PERIODONTAL CONSIDERATIONS FOR FIXED PROSTHODONTICS(1)

1. PERIODONTAL CONSIDERATIONS FOR FIXED PROSTHODONTICS(1) 가천의대길병원 보철과 박진영

2. PERIODONTAL DISEASE • PERIODONTAL POCKET • EXAMINATION • TREATMENT PLANNING • PERIODONTAL ASPECT OF FIXED OCCLUSION • SPLINTING

3. PERIODONTAL DISEASE

4. Attachment unit • Clinical gingival sulcus depth • 1~2mm • Epithelial attachment • 1mm • Connective tissue attachment • 1mm • Alveolar crest • 2mm apical to the base of the sulcus • periodontal disease patient • crevicular fluid flow increase A-B:gingival crevice B-C:junctional epithelium C-D:connective tissue attachment B-D:biologic width

6. Periodontal ligament • 건강한 치주인대의 너비 • 0.25±0.1mm • Margin과 apex 에서 가장 넓고 middle 1/3 에서 가장 좁다. • Probing 을 통해 병적 소견 검사

7. Periodontal disease 의 two basic form • Gingivitis • periodontitis

8. Gingivitis • 정의 • Inflammation of gingiva • 현미경적 소견 • Inflammatory cellular exudate • Edema in the gingival lamina propria • Gingival fiber 의 파괴 • Sulcular epithelium 의 ulceration과 proliferation

9. Periodontitis • Pocket formation과 bone destruction 으로 특징지워지는 염증성 질환 • Extrinsic irritating factor 에 의해 야기되고 intrinsic disease(내분비 질환, 영양 결핍,periodontal traumatism 등) 에 의해 악화된다.

10. 치주질환의 조기 진단이 중요. Interdental papilla의 임상적 변화 Redness Swelling Tenderness Bleeding 질환의 진행 과정 Marginal lesion Plaque formation calculus Bacteria attach And gingiva irritate Clinical sign 염증이 connective tissue의 lamina propria에서 치조골로 퍼짐

11. Plaque maturation의 three phase(Löe) • First phase • 2 일 이내에 일어남 • G(+) cocci 와 rod 가 증식<G(-) cocci,rod 가 30%로 균형을 맞춤> • Second phase • 1-4 일 사이에 일어남 • Fusobacterium, filamentous organism 이 나타남 • Third phase • 9일 이내 • Spirilla,spirochetes 나타남 • Sulcular epithelium으로 PMNL infiltration • 치태침착이 계속되면 급성에서 만성염증으로 전환 • Mast cell, plasma cell, lymphocyte,mononuclear cell 등장

12. Gingivitis in the beginning stage • Transeptal fiber are still intact and there is no apparent resorption of alveolar crest

13. Advanced lesion • Marginal lesion 이 발전하여 만성 염증이 되면 더 깊은 결체조직까지 염증세포가 침습하고 이는 치조골을 파괴하기 시작한다. 이 때 치아에 occlusal trauma 가 있다면 골 파괴가 더 심해져 동요도가 생길 것이다.

14. Periodontitis • 염증세포들이 transeptal fiber 까지 침습. Alveolar bone 이 흡수되기 시작.

15. Occlusal traumatism • Primary occlusal trauma • 정상의 건강한 치주조직을 파괴할 만큼 충분히 강한 힘에 의해 생성된 pathologic lesion • Clenching, grinding(bruxism), tongue thrusting, nail biting. • Bruxism 의 원인설 • Premature-교합조정을 해주면 이갈이를 멈출 것이다. • Emotional distress • Secondary occlusal trauma • 치주질환으로 인해 약해진 치주조직에 가해진 정상 기능력에 의해 생성된 lesion

16. PERIODONTAL POCKET

17. Periodontal attachment unit 의 병적 상태 암시. • 3-4 mm가 넘어가면 정상적인 brushing 과 flossing 으로는 치태 제거가 어렵다. • 치주낭 제거를 위한 치주치료가 필요

18. EXAMINATION

19. Visual examination • Color, consistency, texture, shape of gingiva unit. • 적절한 조명 아래서 검사 하는 것이 중요.

20. Attached gingiva • 치은건강을 유지하는 데 필요한 부착치은의 너비에 대해서는 아직 논란이 많다. • 사람을 대상으로 한 6년간의 report • 치태 관리가 잘 되는 환자의 경우-추가의 퇴축이 없었다. • 관리가 잘 안되는 환자-반대쪽의 tissue graft 를 한 쪽에 비해 안 한 쪽은 퇴축이 계속 진행되었다. • 1mm는 sulcus, 1mm는 epithelial attachment 이므로 순수히 connective tissue 에 의한 각화된 부착치은은 2mm를 제외한 너비이다.

21. Probing • 치면을 6 군데로 나누어 치근의 외형을 상상하면서 측정 • Probing 하는 동시에 bleeding,exudate(치주질환의 증상) 를 관찰해야 한다.

22. Mobility • Loss of tooth attachment 의 indication • 1도(동요의 early stage)에서 3도(모든 방향, 특히 수직적인 동요)까지. • ‘치아에 동요도가 있다는 것이 곧 치아가 발거될 것이라는 것을 의미하지는 않는다.’ • Secondary occlusal trauma 가 있을 시 다수 치아의 splinting 이 필요할 수 있다.

23. Radiograph • 진단,치료,유지에 필수적 • 치아와 골간의 관계를 평가하는데 가장 유용한 방법-long cone tech. • XCP 사용. • 관찰할 것들 • Alveolar crest resoption • Lamina dura 의 연속성과 두께 • 수평적 골 흡수의 존재 • 수직적 골 흡수의 존재 • PDL의 확장 • 골 밀도 • Crown-to-root ratio

24. Habits • Bruxism • Visual: wear facet pattern • X-ray: 비후된 lamina dura,PDL확장. • 이갈이를 증명해 주는 한가지 상태는 전악에 걸쳐 동요도가 있으나 골 지지는 양호한 경우이다. 치아가 이갈이에 대해 닳아지지 않은 대신 힘을 피하기 위해 동요도가 생긴 경우이다. • Wear facet 은 비정상적 저작 습관을 지닌 사람에게도 나타나므로 이갈이라고 진단을 내리기는 어렵다.

26. Preparation of tissue • 환자에게 상황의 심각성가 문제점을 지적하고 관리 방법을 교육시키는 것은 매우 중요. • 시청각 자료등을 활용하는 것이 좋다. • 환자 검사 후 진단과 예후를 결정하고 환자에게 치료의 과정을 설명한다.

27. Goldman 과 Cohen 에 의해 outline 된 치료 목표 • 치주낭과 염증성 병소 제거. • Self-cleansing 이 잘 되도록 tissue contour 형성 • 얇고, 포물선의 만곡된 gingiva margin • Pyramidal interdental papilla(치주질환으로 인해 수술을 받아야 한다면 ‘col’형태는 없애고 교합면쪽으로 convex 한 조직 형태를 갖도록 한다) • 충분한 각화치은 • 적절한 깊이의 vestibular fornix 를 갖는다.-전정부에의 음식물 저류 막음 • 치주에 해로운 영향을 피하기 위해 치아 형태의 변경이나 placement • 유해한 교합습관의 교정 • 부착조직의 보호와 치유촉진을 위한 치아 고정 • 환자의 협조도

28. TREATMENT PLANNING

29. Initial preparation • Oral physiotherapy • 맨 처음으로 해야 할 일은 환자에게 구강 청결의 중요성을 알리고 동기유발 시키며 방법을 습득시키는 것.

30. Preparation of oral tissue • 첫번째로는 아래의 지시들과 함께 scaling 과 curettage 를 행한다. • Attachment 주위의 irritant 를 제거 • 적절한 brushing과 flossing • 부종을 가라앉혀 수술이 용이하게 한다.

31. Scaling 과 curettage 후 • 가망없는 치아 발거 • 우식 치료 • 필요하다면 신경치료 시행(괴사된 치수가 치주 치유를 방해할 수 있음) • 필요하면 교정치료 우선 • 교합조정 • 이갈이 환자의 경우 splint 제작 • 재평가 후 수술 결정.

32. Surgery • General principle • 1차적 목표 • Pocket 제거 • Physiologic tissue contour 형성 • 여러가지 수술들 • Gingivectomy • Mucogingival procedure • 골 성형을 동반한 mucoperiosteal flap entry

33. 수복을 위한 Advanced surgical techniques • 하악 대구치-hemisection • 상악 대구치-mesiobuccal or ditobuccal root remove 하고 인접치와 splint • 골이식 • Swage procedure • Osseous coagulum procedure • 인접한 발치와나 trephine을 이용한 자가골 채취 • 정형외과의에 의해 채취된 posterior iliac crest 의 골

34. Final preparation of tissue • 치주 치료가 끝난 후에는 치태 침착을 막기 위해 치아를 polishing 해주어야 한다. • 수술 후 interference 제거를 위해 교합조정 필요 • 치아 과민증을 해소. 우식증, 외상성 교합, 이갈이, 치태침착, 치수손상등이 있는지 확인. 치근에 calcium phosphate 와 함께 8% 불소용액을 사용해 보고 소용이 없으면 신경치료 고려.

35. PERIODONTAL ASPECT OF FIXED OCCLUSION

36. Occlusion and its effect on periodontium • Periodontal fiber 는 치아 장축 방향의 힘에는 잘 견디나 balancing side interferance 에서는 측방력이 가해지고 이는 치주에 유해하다. • 측방력 • Pressure area-bone resortion • Tension area-bone formation(생리적 범위 내)

37. Rotational force(torque) • Tension 과 pressure 를 야기시키며 가장 해로운 힘. • 힘의 duration과 frequency 가 교합력에 대한 치조골의 반응에 영향을 미침 • 계속적인 힘은 골 흡수를 야기시키나 간헐적인 힘은 골 생성을 촉진시키기 때문. • 잦은 간격의 간헐적인 힘은 계속적인 힘과 같은 효과 • 교합력이 치주의 adaptative capacity 를 넘어서면 조직파괴가 일어나기 시작.

38. 교합력에 의한 치주손상-TFO(trauma from occlusion)라 한다. • Occlusal traumatism 자체가 치은이나 골형성에 영향을 미치지는 않는다. 수평적 골 흡수를 야기시키는 것은 ‘inflammation’이다. 그러나 TFO 가 존재하는 상황에서의 inflammation 은 전달 경로가 변경되어 치주인대강으로 직접 확산되어 골내낭을 유발한다. • 즉, TFO는 marginal gingiva 에 영향을 미치지는 않지만 염증이 있는 상황에서는 골에 영향을 미친다. 이를 zone of codestruction 이라 부른다. • 대표적인 예: 부적절한 RPD 의 지대치 A:1-골을 통과하는 염증 2-치주인대로의 확산 3-TFO 하에서의 염증 B: buccal view

39. TFO 의 세가지 단계 • Injury • 생리적 범위를 넘어선 힘에 의해 발생 • Repair • 힘이 사라지거나 치아가 힘으로부터 drift 될 때 자연치유됨 • 유해한 힘으로부터 멀어지는 것은 치아 동요를 초래 • Periodontium 의 형태적 변화 • 힘이 만성적으로 가해지면 치주조직은 힘을 완충하게끔 remodeling 됨: 치주인대가 넓어지고 pocket 은 형성되지 않으면서 수직적 골 흡수가 일어나며 치아 동요도 형성.

40. 교합은 치주질환과 밀접한 연관이 있다. Periodontium 의 two zone Zone of irritation Marginal gingiva Interdental gingiva 대부분의 경우 TFO (높은 교합의 보철물,교정력에 의한 치아 이동, 잘못된 설계의 RPD rest 등)는 직접적으로 치은염이나 치주낭을 유발하지 않는다. TFO 는 marginal gingiva 가 아니라 supporting tissue 에만 영향을 준다. Marginal gingiva 는 혈관이 풍부해서 교합력에 의해 일부 눌리더라도 큰 영향을 받지 않기 때문. 염증이 치은을 벗어나지 않는한 교합력의 영향을 받지 않지만, 염증이 치은에서 supporting periodontal tissue 로 확장되면 염증은 zone of codestruction으로 들어가게 된다. Occlusal trauma in gingivitis and periodontal disease Gingivitis 와 periodontal pocket 이 시작되는 곳. 치태침착,세균,치석 식편압입등의 국소적 원인에서 발생

41. Zone of codestruction • Transeptal fiber 와 supporting periodontal tissue (bone, PDL,cementum) 에서 시작. • 염증이 이 부위까지 침범하게 되면 그때부터는 염증 경로와 조직 파괴 양상이 교합력의 영향 하에 들어오게 된다. • TFO가 없는 상황에서의 염증은 저항성이 최소인 경로를 따라 확산되고 이 과정은 transeptal fiber 의 배열에 따라 결정되고 주위 혈관을 따라 bony crest 로 확산된다. 그러나 TFO 는 transeptal 과alveolar crest fiber 의 주행방향을 변경시켜 염증의 경로가 PDL로 직접 진행하게 한다 *염증을 동반한 TFO 는 골내낭,vertical-craterlike osseous defect,치아 동요도 등을 야기한다. *염증이나 국소적 자극 요인이 없는 상태에서의 심한 TFO는 pocket 이 없는 상태의 치아 동요도,PDL확장,치조골의 vertical defect 등을 야기할 수 있다.

42. TFO 의 방사선학적 소견 • Periodontal space 의 widening • Lamina dura 의 비후 • Vertical (angular) bone 의 흡수 • 분지부는 TFO 에 가장 민감한 부위이다.

43. TFO의 원인 • 교합력의 변화, 교합력에 대한 치주조직의 capacity 감소, 두가지 요인 모두.. • 부정교합만이 TFO의 원인은 아니다.(정상으로 보이는 교합에서도 TFO 가 나타날 수 있다.) 역으로, 모든 부정교합이 꼭 TFO 를 나타내는 것은 아니다. • Primary • Clamping ,clenching,grinding habit과 같은 parafuntional movement • Secondary • 저작이나 swallowing 과 같은 정상적인 교합력 • Support tissue 가 약화되어 정상 교합력을 견디지 못함.

44. Place of margins of restoration • 치은연하 우식 우려와 심미적인 고려가 필요치 않다면 치은 연상 변연이 치은에는 최선이다. • 치주 처치 후, 치은이 퇴축되었다면 보철물 변연은 CEJ 에 설정되어야 한다. • 치은 연하에 변연을 위치 시키려 한다면 gingival sulcus 의 base (치주탐침을 압력 없이 sulcus 내에 넣었을 때의 위치)에 위치시켜야 한다. • 수복물 변연은 절대 biologic width 를 침범하지 않는 범위에서 열구내에 위치해야 한다.

45. Biologic width embrasure • Embrasure • Proximal contact 하방의 space • 건강한 치주에서는 이 부위가 조직으로 차 있어야 함 • 역할 • 식편압입을 막고 저작시 음식물의 spill way 를 제공하여 음식물이 비껴나가며 치은을 마사지 하게끔 함. • 치주수술 후 새로운 보철물의 인접면은 매우 중요 • Embrasure 의 형태를 결정짓기 때문 • 새로운 치은 높이에 더 근접하게 설정 • 인접면은 모든 면에 있어 contact 에서부터 taper away되어야 한다.

47. SPLINTING

48. 목적 • 적절한 교합관계로 고정하는 동안 흔들리는 치아를 injury 로부터 보호 • Periodontal support 가 상실되어 약해진 치아에 교합력을 분산시킴 • 자연치의 이동을 막음

49. Splinting 의 결정 요건 • 동요도의 방향과 정도 • 잔존 골량 • 흔들리는 치아의 위치 • 지대치로 쓰일 것인가. • 근원심측 동요도는 협설측에 비해 감소시키기가 더 쉽다 • 인접치의 지지를 받을 수 있으므로 • 협설측 동요도의 감소를 위해서는 • 동요도 없는 치아와 함께 단단하게 고정해야 함.

50. 동요도 있는 치아를 splinting 하기 위해서는 적어도 동요도 없는 치아 2개 이상과 연결해야 한다.(동요도가 심할수록 많은 치아와 연결) • 상실치아를 수복하면서 자연치를 고정하기 위한 FPD사용시 다음의 사항을 주지 • FPD 의 후방치아에 동요도가 있는 경우 다수의 튼튼한 전방부 지대치가 필요. • Splinting 은 기계적 부가장치일 뿐이므로 FPD의 설계는 하악운동에 조화를 이루는 교합으로 형성해 주어야 한다.