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How to Perform Cataract Surgery

How to Perform Cataract Surgery. Peng ZHOU, M.D. 2013. 白内障手术要点及 IOL 选择. 周 鹏. 2013 年. 一、白内障手术要点 二、人工晶状体选择. 一、白内障手术要点 二、人工晶状体选择. 1. 卢奕教授手术：直接劈核. 麻醉. 切口. 撕囊. 水分. 碎核. 皮质. IOL. 并发症. 2. 老外手术： Stop and Chop. 麻醉. 切口. 撕囊. 水分. 碎核. 皮质. IOL. 并发症. 手术原则. 原则 1 ：减少并发症 后囊破裂 眼内炎

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Presentation Transcript

  1. How to Perform Cataract Surgery Peng ZHOU, M.D. 2013

  2. 白内障手术要点及IOL选择 周鹏 2013年

  3. 一、白内障手术要点二、人工晶状体选择

  4. 一、白内障手术要点二、人工晶状体选择

  5. 1. 卢奕教授手术：直接劈核 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  6. 2. 老外手术：Stop and Chop 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  7. 手术原则 • 原则1：减少并发症 • 后囊破裂 • 眼内炎 • 原则2：舒适原则 • 保证术中操作舒适（高度，头位，眼位） • 每步不要凑合（瞳孔，撕囊etc.）

  8. 麻醉 • 球后麻醉：制动止痛效果好 费时，一过性黑矇，穿通等 复杂白内障，配合不佳者 • 表面麻醉：方便，并发症少 不制动，需患者配合 一般难度白内障，配合较好者 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  9. 切口方位 • 固定位置：上方，颞侧 优点：方便，易于标准化 颞侧：矫正老年人逆规散光 • 矫正散光：透明角膜切口3-3.5mm0.5D 优点：可适当降低散光 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  10. 巩膜、角膜缘隧道切口 • 优点： • 自闭性最好 • 感染风险最低 • 缺点： • 耗时较长 • 术中操作受限 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  11. 隧道切口要点 • 1.以上穹隆为基底的结膜瓣 角膜缘后1/2厚度垂直切口 • 2.制作巩膜隧道，1mm便可 至角巩缘时微抬刀头 以避免过早进入前房 • 3.穿刺入前房 穿刺刀肩部完全通过内切口 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  12. 透明角膜切口 • 优点： • 速度快 • 出血少 • 不累及巩膜 • 缺点： • 自闭性差 • 眼内炎风险高 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  13. 操作要点 • 1.穿刺刀刺入周边角膜 • 2.沿角膜板层前进 隧道长度2毫米 深度为角膜厚度1/2 • 3.与虹膜平行刺入前房 尽量使切口呈正方形 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  14. 并发症 • 切口过深 • 巩膜瓣过薄 • 巩膜瓣过厚 • 隧道过长 • 后弹力层脱离 • 处理：再做一个 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  15. 并发症 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  16. 粘弹剂：用途 • 在撕囊时维持前房 • 手术全程保护角膜内皮 • 植入晶体时撑开囊袋 • 协助处理并发症 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  17. 粘弹剂：类型 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  18. 连续环形撕囊术 • 超乳手术重中之重 • 1981年 Calvin Fercho发明 • 中央连续环形撕囊（CCCC）： • 有效减少术中术后并发症 • 将IOL限制在囊袋中 • 保证IOL长期居中 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  19. CCCC要点 • 粘弹剂压平晶状体前表面 • 适当增加显微镜的放大倍率 • 用截囊针或撕囊镊刺破中央前囊 • 达到合适的直径（5-5.5mm） • 始终沿切线方向撕囊 • 倒手前往里兜一下 • 撕囊边缘与瞳孔边缘保持平行 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  20. 水分离与水分层 水分离(吸皮质) 麻醉 水分层(超乳) 切口 撕囊 水分 内核层 碎核 皮质 外核层 IOL 皮质 并发症

  21. 水分离 • 目的：分离囊与皮质 • 针头轻伸至囊膜下（与皮质之间） • 缓慢注入盐水 • 可看到水纹逐步扩大 • 适当轻压核块促进水分全面 • 切勿用力注水 破后囊 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  22. 水分层 • 目的：分离核与软核壳 • 方法： • 将针头平行插入核平面 • 慢慢注水 • 出现金色环 • 轻轻活动核块 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  23. 不宜做水分离（只分层） • 皮质较少的硬核 劈核时保护囊膜与悬韧带 • 后囊下白内障 保护可能变性破裂的后囊 • 后囊性白内障 • CCCC撕裂 水分离可能导致后囊破裂 保留皮质保护后囊 麻醉 水分离 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 水分层 IOL 并发症

  24. 不宜做水分离（后囊型） 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  25. 碎核（Nucleofractis） • 前房超声碎核——Kelman1967年 • 囊袋内碎核： • 分而治之（十字刻槽）——Shepherd改良 • 劈核：——KunihiroNagahara 1993年 • 1.拦截劈核（Stop & Chop）——Paul Koch • 2.直接劈核 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  26. 常用超乳机 Alcon AMO 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  27. 机器概况 麻醉 切口 控制面板 触屏 所有设置 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 脚踏 控制能量、流速 切换 并发症

  28. 方法1：拦截劈核（Stop & Chop） • 刻槽 - 掰核 - 劈核 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  29. 拦截劈核优点 • 刻槽为劈核创造空间 使劈核更为安全有效 • 适用于处理所有硬度核 • 逐步熟练掌握脚踏使用 练习术中手脚配合 • 对于初学者而言最为安全有效 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  30. 刻槽（Sculpt） 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  31. 刻槽 • 长度：撕囊口范围内 • 宽度：容纳针头套管 • 方法： • 自切口至切口对侧 • 针头斜面向上 • 脚踏3档前进，1档后退 • 深度：2/3 晶体厚度 槽底弱红光反射 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  32. 刻槽要点 • 刻槽要深，保证掰核完全 • 适当长度（过长破后囊，过短掰不全） • 使用连续灌注（回退时可不踩脚踏） • 只在向前移动时释放U/S，不要空超 • 不要将针头埋入核块（milk、堵塞整个核移动） • 不要推动晶状体（超破后囊） 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  33. 掰核 • 分核到底 • 掰核不成功  可继续刻槽 • 刻槽不要过宽 • 伸到底易于掰开 • 过浅无法掰开 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  34. 劈核 • 转核到边 • 劈核抓牢 • 吸除核块 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  35. 吸除剩余核块 • 转核 • 劈核 • 吸除 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  36. 方法2：直接劈核Chop 吸住  劈核 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  37. Chop设置 连续灌注，均为线性 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  38. 直接劈核 • 清理中央区皮质 • 抓牢核块 • 劈核 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  39. 直接劈核 • 吸除核块 • 继续劈核 • 完全清除 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  40. 吸除皮质 连续灌注，线性负压与流量 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  41. 吸除皮质 • 分清前囊膜边缘 • 吸引孔朝前 • 低负压吸引并拉至中央 • 加大负压吸除皮质 • 可用辅助器械协助捣碎皮质 • 吸到后囊立即松开脚踏，必要时回吐 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  42. IOL植入 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  43. 吸出剩余粘弹剂 • 充分吸除前房粘弹剂 • 吸除IOL后白内障（囊带阻滞） • 调整IOL位置居中于囊袋内 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  44. 后囊膜破裂 • 原因：任何时候! • 水分离 • 刻槽过深 • 转核 • Phaco超到囊膜 • 核块翻转时划破后囊 • I/A • IOL植入 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  45. 后囊膜破裂 • 关键：及时发现！ • 最早期： • 前房突然加深 • 核后过于清亮，红光反射过强 • 太晚了： • 核块跟随性下降 • 核块倾斜，向后移动、消失 • 瞳孔大小突然改变，瞳孔变形 • 切口无法密闭 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  46. 后囊膜破裂 • 处理措施：保持镇静 • 不要立即撤出超乳或I/A针头（维持前房） • 或：立即拔出超乳头 • 注入粘弹剂，将核块托至前房，ECCE • 严禁直接“捞取”落入玻璃体腔的晶状体 • 非同轴玻切，Cut-I/A • 或双套管吸除残余皮质 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  47. 后囊膜破裂 • 根据残留后囊及撕囊口情况 选择睫状沟植入或二期植入 • 缩瞳，确保前房内无残留玻璃体 • 双套管吸除残余粘弹剂 • 棉签检查切口，确认切口处无残留玻璃体 • 缝合切口 麻醉 切口 撕囊 水分 碎核 皮质 IOL 并发症

  48. 一、白内障手术要点二、人工晶状体选择

  49. 人工晶状体历史 历史 • 医学生问为何不装？ Harold Ridley 首先发明 1949年11月29日 后房型 首次植入-18DS-6DCX120 • 1952年 前房IOL • 1953年 瞳孔固定IOL • 1975年 后房PMMA IOL 材质 非球面 肝素 散光 多焦 可调节 光可调 选择

  50. IOL材质 历史 材质 非球面 肝素 散光 多焦 可调节 光可调 选择

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