Olga Norková Workshop medicínského práva a bioetiky 22. května 2012, Praha

1. Očekávání osobního přínosu pacienta z účasti v klinickém hodnocení v kontextu zapojení pacienta s onkologickým onemocněním Olga Norková Workshop medicínského práva a bioetiky 22. května 2012, Praha

2. Etické otázky zapojení onkologického pacienta • Základní etické otázky v lékařském výzkumu – zachování lidské důstojnosti a nedotknutelnosti lidského života • Pacient s onkologickým onemocněním • Seznámen se stavem svého pokročilého onemocnění • Krátká předpokládaná délka života • Nedostatek léčebných příležitostí • Zapojení nevyléčitelně nemocného pacienta do rané fáze KH je rozporuplné • „nevhodné využití pacientovy zranitelnosti v lékařském výzkumu ve prospěch ostatních“. (Wendler, D. et all.,2008)

3. Fáze klinických hodnocení • Studie fáze I. • Cílem je stanovení základních humánních farmakokinetických parametrů nových léčivých přípravků a stanovení maximální tolerovatelné dávky, malý počet subjektů (12 - 20), většinou se jedná o zdravé dobrovolníky (probandy). • Studie fáze II. • Cílem je zjištění skutečné účinnosti hodnoceného přípravku za účelem opodstatnění jeho dalšího testování v experimentech pokročilejší fáze, rozšířené hodnocení tolerance a bezpečnosti sledované léčby, 20 - 200 subjektů. • Studie fáze III. • Srovnání účinnosti a bezpečnosti dvou a více léčebných postupů v rámci jednoho randomizovaného experimentu (nového léčivého přípravku s kontrolou, kterou může představovat placebo nebo aktivní kontrola), 100 - 1000 subjektů. • Studie fáze IV. • Jsou prováděny v období po úspěšné registraci nových léčivých přípravků, cílem je potvrzení vlastností hodnocených přípravků známých z předchozích fází na širších populacích pacientů, za reálných podmínek klinické praxe. (Svobodník, A., Coufal, O., Dušek, L.,2005)

4. Získání informací k účasti v KH • Oslovení pacienta ošetřujícím lékařem/specialistou • Aktivity farmaceutických společností či samotných lékařských pracovníků zapojených do KH • Vlastní aktivity pacienta Internet – databáze KH • Databáze klinických studií povolených v ČR http://www.leky.sukl.cz/modules/evaluation/ • Databáze zahraničních klinických studií • http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/cancerdatabase - pro pacienty • http://www.clinicaltrials.gov/ - pro odborníky • http://www.eortc.be/protoc/default.htm - pro odborníky Stránky České onkologické společnosti ČLS JEP http://www.linkos.cz/pro-pacienty/

5. Informace pro pacienta a formulář informovaného souhlasu v kh • Základní údaje v poučení subjektu hodnocení a písemném informovaném souhlasu • Upozornění, že KH je výzkumnou činností • Cíle KH • Zdůraznění těch prvků KH, které mají povahu výzkumu • Předvídatelná rizika či nepříjemnosti pro subjekt hodnocení • Očekávané přínosy, subjekt hodnocení se uvědomí i v případech, že žádný klinický přínos pro něho není očekáván • Informaci o tom, že účast subjektu v KH je dobrovolná a že subjekt může odmítnout účast nebo může odstoupit od účasti v KH kdykoliv, bez postihu či ztráty výhod, na něž má jinak nárok (příloha č.2 k vyhlášce 226/2008 Sb. o správné klinické praxi a bližších podmínkách klinického hodnocení léčivých přípravků) • Doporučení informací v IS pro onkologického pacienta • jasný popis a vysvětlení cíle studie včetně hledání optimální dávky, nízkou pravděpodobností přímého léčebného prospěchu pro pacienty, zdůraznění primárně altruistického prospěchu pacienta, popis doposud známých a neznámých rizik (Grundler, H., 2007)

6. Faktory procesu rozhodnutí či zamítnutí účasti v KH • Rozhodovací proces - komplexní a interaktivní • Faktory procesu rozhodnutí • Vnímání lékařova vysvětlení informací o studii fáze I • Vnímání postoje ostatních členů rodiny k účasti v KH • Předchozí zkušenost s onkologickou léčbou • Přístup k životu s onkologickým onemocněním • (Kohara, I., Inoue, T., 2010) • Rozhodovací proces pacienta - 4 fáze • Zjištění o neexistenci standardní onkologické léčby • Zvažování rizik a přínosů z účasti v KH • Naleznutí rozhodujících faktorů k rozhodnutí • Rozhodnutí k souhlasu či odmítnutí účasti v KH • (Kohara, I., Inoue, T., 2010)

7. Nejčastější Motivační faktory • Očekávání léčebného prospěchu z experimentální léčby • Ochota pomoci budoucím pacientům ve vývoji nového léčivého přípravku v léčbě onkologického onemocnění (altruismus) • Nadstandardní lékařská péče • Intenzivní lékařská, ale i vědecká pozornost • Očekávání lepší zdravotní péče – „důvěra, že se jim dostane mimořádné lékařské pozornosti, např.: nejméně od profesora“ (Locock,L., Smith,L., 2011)

8. Očekávání léčebného prospěchu z experimentální léčby • Nepanuje shoda mezi odborníky, zda pacienti vstupují do KH zejména z důvodu očekávání léčebného prospěchu. • Odpůrci tohoto tvrzení • Pacienti jsou často řádně informováni o cíli prováděného KH, přesto se mylně domnívají, že cílem prováděného KH je léčebný přínos pro jednotlivé pacienty • Pacienti vyjadřují vysoké očekávání léčebného prospěchu experimentální léčby(Sulmasy, P. D. et all., 2010)

9. Altruismus versus osobní prospěch • Čistý altruismus v pravém slova smyslu? • Výzkum zaměřený na primární motivaci k účasti v KH • Altruismus versus osobní prospěch • „Přestože pacienti vyjádřili altruistické důvody, vždy byly spojené s osobním prospěchem nebo byly založené na sociální výměně, než čistě nesobecké motivaci.“ (Locock, L., Smith, L., 2011) • Pacientovo vnímání významu „prospěch druhých“ – • „Prospěch ostatních členů rodiny, protože jejich účastí ve studii se zvýší jejich šance na přežití.“ (Locock, L.,Smith, L., 2011) • Zahraniční práce -Sulmasy et all., Weinfurt et all., Wendler et all.

10. Nové etické otázky zapojení onkologického pacienta do klinického hodnocení • Je správné zapojit pacienta s onkologickým onemocněním do studie fáze I.? • Porozuměl pacient správně pravděpodobnosti získání léčebného prospěchu z účasti ve studii fáze I. ?

11. Je správné zapojit pacienta s onkologickým onemocněním do studie fáze I. ? • Etické poblémya řešení • První podání testovaného léčivého přípravku člověku • Řešení - Informace o primárním cíli studie, pravděpodobném léčebném prospěchu pro pacienta • Zjištění maximální tolerovatelné dávky (MTD) • Řešení – malý počet pacientů, kombinace metod způsobu podání dávek pacientům • Výskyt dlouhodobých toxicit • Řešení – modifikace průběžných opětovných zhodnocení podání dávky léku • Způsob náboru • Řešení – získání nových poznatků ve vývoji nového léku

12. Porozuměl pacient správně pravděpodobnosti získání léčebného prospěchu z účasti ve studii fáze I.? • Therapeuticmisconcepton(Daugherty, C.K. et all. 2000) • „3/4 pacientů ohodnotili svoji šanci, že užijí nový léčebný přípravek nejméně jako 50%, což je hodnota 10x větší než odpovídá reálné možnosti přiřazení nového léku v fázi I studie.“ (Weinfurt, K., 2003) • Možné příčiny pacientova neporozumění • Kauzální spojitost mezi experimentální léčbou a dosažitelným výsledkem a vztah mezi náhradními výsledky léčby a kvalitou života pacienta (Miller F.G., Joffe, S.) • Špatná interpretace potenciálních výsledků možností léčby – malý přínos bude k dispozici každému, záměna s lékařovou důvěrou v pacientovu léčbu. (Weinfurt, K. et all. 2005)

13. odůvodnění zapojení onkologického pacienta do studie fáze i. • Z perspektivy odborné veřejnosti • Studie jsou vytvořeny s použitím vědeckých metod ke zhodnocení toxicity a dávkování pro studie fáze II. • Převažují etické a vědecké důvody pro zařazení pacienta • Předpokládaná rizika nepřevýší očekávaný prospěch • Nabízí prospekt léčebného záměru (odpověď tumoru na léčbu a zhodnocení progrese onemocnění) • Z perspektivy pacienta • Léčebný prospěch přímý (zhodnocení odpovědi tumoru na léčbu) či nepřímý (pomoci v boji s rakovinou, prospěch pro budoucí pacienty) • (Miller, F.G., Joffe, S., 2008)

14. Literární zdroje I. • Daugherty CK et all.:Quantitativeanalysisofethicalissues in phase I trials: A survey interview study of 144 advancedcancerpatients. IRB:Ethics& Human Research. 22, 2000, No. 3., pp. 6-14. • Grunwald, H. W. :Ethical and Design IssuesofPhase I ClinicalTrials in CancerPatients. CancerInvestigation, 25, 2007, pp. 124-126. • Kohara, I., Inoue, T.:Searchingfor a Way to Live to theEnd:Decision-MakingProcess in PatientsConsideringParticipation in CancerPhase I ClinicalTrials. OncologyNursingForum, 37, 2010, No. 2, pp. E124-E132. • Locock, L., Smith, L.:Personal Benefit, orbenefitingothers? Decidingwhether to take part in clincialtrials. ClinicalTrials, 2011, No. 8, pp. 85-93. • Sulmasy, P. D. et all: TheCultureofFaith and Hope. Patient’s Justifications fro Their High Estimation of Expected Benefit when Enroling in early phase oncology Trials. Cancer, 2010, pp. 3702-3711. • Svobodník, A.; Coufal, O.; Dušek, L.; Teorie a praxe klinických hodnocení v onkologii, Základní pojmy v desingu, analýze dat a interpretaci výsledků klinických hodnocení léčiv, Klinická onkologie, Suplement, 18, 2005, str. 238-241.

15. Literární zdroje II. • Svobodník, A.; Coufal, O.; Dušek, L.; Teorie a praxe klinických hodnocení v onkologii, Základní pojmy v desingu, analýze dat a interpretaci výsledků klinických hodnocení léčiv, Klinická onkologie, Suplement, 18, 2005, str. 238-241. • Weinfur, K.P. et all: TheCorrelationbetweenPatientCharacteristics and Expectationsof Benefit fromPhase I ClinicalTrials. AmericanCancer Society, 98, 2003, No.1, pp. 166-175. • Weinfur, K.P. et all: UnderstandingofanAggregate Probability Statement by PatientsWhoaAreOfferedParticipation in Phase I ClinicalTrials. AmericanCancer Society, 103, 2005, No. 1, pp.140-147. • Weinfurt, K. P. et all..: Expectationsof Benefit in Early-PhaseClinicalTrials:ImplicationforAssessingtheAdequacyofInformedConsent. Med DecisMaking, 28, 2008, pp. 575-581. • Wendler, D. et all:WhyPatientsContinue to Participate in ClinicalResearch. Arch Intern Med, 168, 2008, No. 12, pp. 1294-1299.

16. Děkuji Vám za pozornost!