Adresses & téléphones Secours N° de secours international : 112

1. Adresses & téléphones Secours N° de secours international : 112 N° du poste de police / gendarmerie local ……………………………………… N° médecin de famille ……………………………………… Alerte 24 / 7 N° blocage cartes bancaires et de crédit ……………………………………… N° blocage téléphone mobile ……………………………………… N° d'assurance « Assistance » ……………………………………… Automobile N° du garagiste : Coordonnées complètes (tél, fax, courriel) des fournisseurs de pièces par correspondance (MOSS, MGOC...) N° de client Coordonnées du club automobile……………………………………… N° de membre Papiers administratifs Certificat de conformité (unique) N° du procès verbal d'agrégation : Date : Certificat d'immatriculation (unique) N° du certificat : Code et n° de référence : Date d'immatriculation : N° de titulaire : Code d'assurances : N° de plaque d'immatriculation : Certificat de contrôle technique (annuel) N° du certificat : Date d'échéance : 4 2

2. Entretien II Liquide de refroidissement Type antigel : Marque & référence : Concentration ( T° ) : Liquide de lave-glaces Type antigel : Marque & référence : Concentration ( T° ) : Ampoules Feux de croisement / route : Feux de position avant : Clignoteurs avant : Feux arrière / Stop : Clignoteurs arrière : Feux de recul : Feu antibrouillard arrière : Éclairage de plaque arrière : Lampe de courtoisie : Éclairage du coffre arrière : Carnetd’entretien (2) 4 2

3. Consommation Consommation Consommation L / 100 km : (Litres x 62,14) / Miles Consommation L / 100 km : (Litres x 62,14) / Miles X X

4. Feuille de route 1 Mile = 1,6093 km Moyenne km / h = (Miles x 1,6093) / (H + 5/3 min) X