功能失调性子宫出血

1. 功能失调性子宫出血 胡双九

2. 功能失调性子宫出血 • 功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding,DUB）简称功血，是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。

3. 功能失调性子宫出血 • 无排卵性功能失调性子宫出血 • 排卵性功能失调性子宫出血

4. 无排卵性功血 • 病因 • 病理生理 • 子宫内膜的病理改变 • 临床表现 • 诊断 • 鉴别诊断 • 治疗

5. 一、病因 • 调节异常：下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常。 机体内部和 精神过度紧张、恐惧、忧伤、环境和气候骤变、 外界因素 营养不良、贫血、代谢紊乱等全身性疾病 青春期 下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 生育期 应激等因素干扰 绝经过渡期 卵巢功能衰退 （影响激素的合成、转运和对靶器官的效应）

6. 2.子宫内膜出血自限机制缺陷 组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常

7. 青春期 • 下丘脑和垂体的调节功能未臻成熟，与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节和正负反馈作用 • 垂体分泌FSH呈持续低水平，LH无高峰形成 • 虽有成批的卵泡生长，却无排卵，到达一定程度即发生退行性变，形成卵泡闭锁

8. 更年期 • 卵巢功能衰退，卵泡几乎耗竭，剩余卵泡对垂体促性腺激素的感应性低下 ---雌激素分泌量锐减 • 对垂体的负反馈变弱---促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰

9. 二.病理生理 • 雌激素撤退性出血 子宫内膜在单一雌激素刺激下持续增生，此时可因一批卵泡闭锁导致雌激素水平下降，内膜失去激素支持而剥脱出血。 2. 雌激素突破出血 低水平雌激素---间断少量出血，出血时间延长 高水平雌激素---长时间闭经、急性突破出血，血量汹涌

10. 三.子宫内膜的病理改变 子宫内膜增生症 增生期子宫内膜 萎缩型子宫内膜

11. 子宫内膜增生症 单纯型增生 • 外观如瑞士干酪，又称瑞士干酪样增生。 镜下特点： • 腺体数目增多 • 腺腔囊性扩大，大小不一 • 腺上皮细胞：高柱状，可增生形成复层或假复层，无分泌表现

12. 子宫内膜增生症 复杂型增生 • 子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长 • 腺体数目明显增多，形成背靠背现象，使间质明显减少 • 腺上皮细胞呈柱状，可见复层排列，但无细胞异型性

13. 子宫内膜增生症 不典型增生 • 腺上皮细胞增生，层次增多，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加，核深染，可见核分裂相 • 1/3可转化为子宫内膜腺癌 • 不属于功血范畴

14. 增生期子宫内膜 • 子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别 • 在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态

15. 萎缩性子宫内膜 • 子宫内膜萎缩菲薄 • 腺体少而小 • 腺管狭而直

16. 四.临床表现 子宫不规则出血 • 月经周期紊乱 • 经期长短不一 • 出血时多时少，甚至大量出血

17. 不规则出血的表现 • 先有数周或数月停经，然后发生阴道不规则流血，血量较多，持续2～3周或更长时间，不易自止； • 一开始即为阴道不规则流血； • 类似正常月经的周期性出血。 不规则出血的类型 1.月经过多—周期规则，但经量过多或经期延长。 2.经量过多—周期规则，经期正常，但经量过多。 3.子宫不规则过多出血—周期不规则，经期延长，经量过多。 4.子宫不规则出血—周期不规则，经期可延长而经量不太多。

18. 五.诊断 详细询问病史 体格检查 辅助检查方法

19. 年龄、月经史、婚育史及避孕措施 • 慢性病史：肝病、血液病、高血压、代谢性疾病 • 精神紧张、情绪打击等影响月经的因素 • 发病经过：发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史、以往治疗经过

20. 全身检查：除外全身性疾病 • 妇科检查：除外生殖道器质性病变

21. 辅助检查 • 诊断性刮宫： 子宫内膜增生期变化或增生过长、无分泌期改变 • 超声检查 • 宫腔镜检查 • 基础体温测定：单相型 • 激素测定：血清孕酮或尿孕二醇

22. 辅助检查 • 妊娠试验 • 宫颈细胞学检查 • 宫颈粘液结晶检查：经前出现羊齿状结晶 • 阴道脱落细胞涂片检查：中、高度雌激素影响 • 血红细胞计数及血细胞比容:了解贫血情况 • 血凝功能测定

23. 六.鉴别诊断 • 异常妊娠或妊娠并发症：流产、宫外孕、滋养细胞疾病、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉 • 生殖器官肿瘤：子宫内膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤 • 生殖器官感染：急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎 • 性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物 • 全身性疾病：血液病、肝损害、甲亢或甲低

24. 七、治疗 一般治疗 药物治疗 手术治疗

25. 一般治疗 改善全身情况，贫血重者输血 保证充分休息 流血时间长者：抗生素预防感染 应用一般止血药物

26. 药物治疗 • 功血的一线治疗是药物治疗。 • 青春期: 以止血和调整周期为主，促使卵巢恢复功能和排卵； • 更年期: 止血后以调整周期、减少经量为原则

27. （一）止血：大量出血患者要求在:性激素治疗（一）止血：大量出血患者要求在:性激素治疗 6小时内明显见效，24～48小时内血止； 若96小时以上仍不止血，应考虑有无器 质性病变存在。 1.联合用药 2.雌激素止血 3.孕激素止血 4.雄激素止血 5.其他非甾体类抗炎药物和其他止血药

28. 联合用药 性激素联合用药的止血效果优于单一药物。 1.出血量不太多、仅轻度贫血者：月经第一天即口服复方低剂量避孕药，供21天，停药7天，或后7天服无药物活性药片。28天为一周期。连续3~6个周期。 2.急性大出血者：复方单相口服避孕药物，每6~8小时一片，血止后每3日递减1/3量直至维持量（每日一片），共20日停药。 3.雌孕激素联合的基础上加用雄激素，以加速止血，如三合激素2ml肌注，每8~12小时一次，血止后逐渐递减至维持量（每3日一次），共20日停药。

29. 雌激素治疗 • 大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血 • 适用于：急性大量出血 • 妊马雌酮2.5mg，每6小时一次，血止后每3日递减1/3量直至维持量1.25mg每天，从血止日起第20日停药 • 乙烯雌酚1~2mg，每6~8小时一次，血止后每3日递减1/3量直至维持量1mg每天 • 应用雌激素最后7~10天加用孕激素，可用甲羟孕酮10mg每日一次 • 大剂量雌激素止血对存在血液高凝或有血栓性疾病史者禁用

30. 孕激素治疗 • 补充孕激素使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血，又称“药物性刮宫” • 适用于：体内已有一定雌激素水平的患者 • 炔诺酮：首剂量5mg，每8小时一次，2~3日血止后每3日递减1/3量直至维持量2.5~5.0mg每天，持续用到血止后20日停药。

31. 雄激素 拮抗雌激素、增强子宫平滑肌及子宫血管 张力的作用，减轻盆腔充血而减少出血量。 适用于绝境过渡期。 大出血时单独应用效果不佳。

32. 其他非甾体类抗炎药物和其他止血药 减少出血量 起到辅助作用 不能赖以止血

33. （二）调节月经周期 • 目的： • 暂时抑制患者本身的下丘脑－垂体－卵巢轴，使之能恢复正常月经的内分泌调节 • 直接作用于生殖器官 • 用药三个周期 • 方法：雌、孕激素序贯法 雌、孕激素合并用药 后半周期疗法

34. 雌、孕激素序贯法 • 即“人工周期”： • 从月经期的第五日开始，己烯雌酚1mg qnpo，连服20日 • 至服药第11日后，+安宫黄体酮6～10mg qdpo • 两药同时用完停药后3～7日即出血 • 用三个周期后常能自发排卵

35. 雌、孕激素合并用药 适用于：育龄期（有避孕要求）和更年期 • 于出血第5日起，己烯雌酚0.5mg + 安宫黄体酮4mg qnpo，连服20日停药，出血 • 口服复方避孕药（含雌、孕激素）：即从出血第5日起1丸 qnpo，共20日为一周期

36. 后半周期疗法 适用于青春期或绝境过渡期功血。 可用于月经后半期（撤药性出血第16~25 日）服用甲羟孕酮10mg/d或肌注黄体酮 20mg/d，连用10天为一周期，共3个周期 为一疗程。

37. （三）宫内孕激素释放系统 宫腔内放置含孕酮或左炔诺酮的宫内节育器 孕激素直接作用于子宫内膜，又减少经量的作用

38. （四）促排卵 青春期功血患者经上述调整周期药物治疗后几个疗 程部分可恢复自发排卵，一般不提倡使用促排卵药 物 有生育要求的不排卵患者，可针对病因采取促排卵 措施

39. 1. 克罗米芬： • 于出血第五日起，每晚50mg，连用5日，不宜长期服用 2. 人绒毛膜促性腺激素(HCG)： • 当监测卵泡发育到接近成熟后，连续3日肌注HCG，1000U、2000U、5000U 3. 人绝经期促性腺激素(HMG)： • 出血干净后，每日肌注HMG1～2支（每支含FSH及LH各75U），直至卵泡发育成熟后停用 4. 促性腺激素释放激素（GnRH）： • 排卵率可达90%

40. 手术治疗 • 刮宫术 更年期出血患者激素治疗前应常规刮宫 • 子宫内膜去除术 仅用于顽固性功血，尤其施行子宫切除术有禁忌证者 • 子宫切除术：很少用以治疗功血 适用于患者年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜腺瘤型增生过长或子宫内膜不典型增生时

41. 排卵性月经失调 • 较无排卵性功血少见 • 多发生于生育年龄妇女 • 患者虽有排卵功能，但黄体功能异常 可分为黄体不足 子宫内膜不规则脱落

42. 黄体功能不足 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，致使子 宫内膜分泌反应不良 发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗

43. 发病机制 • 神经内分泌调节功能紊乱---卵泡期FSH缺乏---卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少 • LH脉冲频率增加，但峰值不高---LH不足---排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少 • 卵巢本身发育不良，卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷--排卵后颗粒细胞黄速化不良，孕激素分泌减少

44. 病理 • 子宫内膜的形态： • 腺体分泌不足，间质水肿不明显 • 腺体与间质的不同步现象 • 内膜活检显示分泌反应落后两日

45. 临床表现 • 月经周期缩短，月经频发 • 月经周期正常，但是卵泡期延长，黄体期缩短，以致患者不易受孕或易于在孕早期流产

46. 诊断 • 病史：月经周期缩短，不孕或早孕时流产 • 妇科检查正常 • 基础体温 • 双相，但高相小于11日。 • 子宫内膜：分泌反应至少落后两日

47. 治疗 • 促进卵泡发育：卵泡期使用低剂量雌激素（月经第五日起每日口服妊马雌酮0.625mg，连续5~7日）或月经第五日是每日口服氯米芬50mg共五日。 • 促进月经中期LH峰形成：卵泡成熟时，绒促性素5000~10000U一次或分两次肌注。 • 黄体功能刺激疗法：于基础体温上升后开始，隔日用HCG1000~2000U，共5次。 • 黄体功能替代疗法：排卵后，黄体酮10mg qdim，共10～14日

48. 子宫内膜不规则脱落 黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫 内膜不规则脱落 发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗

49. 发病机制 • 正常：黄体一般生存14日萎缩，内膜因缺乏膜、孕激素的支持而脱落行经。 • 子宫内膜不规则脱落：由于下丘脑－垂体－卵巢轴调节功能紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。

50. 病理 • 正常月经期第3～4日时，分泌性内膜已全部脱落，代之以再生的增生性内膜。 • 子宫内膜不规则脱落时，于月经期第5～6日仍能见呈分泌反应的内膜。 • 子宫内膜：混合型，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存。