1 / 50

非酒精性脂肪性肝病 和酒精性肝病诊疗指南

非酒精性脂肪性肝病 和酒精性肝病诊疗指南. 上海交通大学医学院附属仁济医院 上海市消化疾病研究所 曾　民　德. 背 景. 2001 年 8 月中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组成立 2001 年制定 《 非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病诊断标准 》 （草案）－中华肝脏病杂志 2001;9(6):325 2003 年制定 《 非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病诊断标准 》 －中华肝脏病杂志 2003;11(2):71 2002 年 5 月和 2005 年 6 月分别召开了 2 次 《 全国脂肪肝和酒精性肝病学术研讨会 》

selena
Download Presentation

非酒精性脂肪性肝病 和酒精性肝病诊疗指南

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病诊疗指南 上海交通大学医学院附属仁济医院 上海市消化疾病研究所 曾　民　德

  2. 背 景 • 2001年8月中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组成立 • 2001年制定《非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病诊断标准》（草案）－中华肝脏病杂志 2001;9(6):325 • 2003年制定《非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病诊断标准》－中华肝脏病杂志 2003;11(2):71 • 2002年5月和2005年6月分别召开了2次《全国脂肪肝和酒精性肝病学术研讨会》 • 2006年制定《非酒精性脂肪性肝病和酒精性肝病诊疗指南》－中华肝脏病杂志 2006;14(3):161

  3. 诊疗指南 • 本《指南》旨在帮助医师对NAFLD和ALD诊治作出正确决策，并非强制性标准 • 也不可能包括或解决该病诊治中的所有问题 • 临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案 • 由于NAFLD和ALD研究进展迅速，本《指南》仍将根据需要不断更新和完善

  4. 推荐意见的证据分级

  5. FLD统一发病机制学说－－“二次打击”理论 • 两次打击的组成 • 初次打击：胰岛素抵抗（IR）/线粒体功能不全引起脂肪肝 • 二次打击：氧应激/脂质过氧化引起坏死、炎症、纤维化 • “两次或多次打击”的潜在意义 • 不同病因可产生类似的组织学改变 • 部分FLD患者，不论其何病因从不进展为脂肪性肝炎 • 不同病因脂肪性肝炎、纤维化的发生率及严重度有差异

  6. FLD命名系统AGA,2002 组织学命名 1、脂肪肝（程度） 2、脂肪性肝炎 （1）分级：坏死炎症活动度 （2）分期：纤维化程度 临床病因命名 酒精 胰岛素抵抗(insulin resistance.IR) 药物 脂质紊乱 毒物中毒 减重 （快速减重/消瘦） 特发性

  7. ALD和NAFLD病变的特点 ALD （％） NAFLD （％） 病变肝细胞 15 65 肝小叶炎症 85 54 门脉周围纤维化　　　　330 重度Mallory小体 16 3 糖原核　　　　 7 76 胆小管增生 96 53 纤维化/肝硬化 63 38 纤维化类型 星形纤维化 细胞周围/静脉周围纤维化 Fong 等 2000; Sugimotom等 2003

  8. ASH和NASH的临床特点 ASH NASH 年龄 不定 较高 肥胖 较少（29%）多见（71%） 糖尿病 较少（23%）多见（78%） 临床症状 多见（88%） 较少（23%） ALT/AST>1 不定 常见 Falck-yeter等 2001，Sugimotom等 2003

  9. FLD的肝脏病变:AASLD专题研讨会总结(2003) 肥胖/糖尿病 正常肝 ↓↑ 50-70% 脂肪变 ↓┆ 20-30% NASH/纤维化 ↓┆ 2-5% 肝硬化 ↓ ？ 　 肝细胞癌

  10. NAFLD临床诊断标准 凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者 • 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140g，女性每周<70g • 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病 • 除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征 • 可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分 • 血清转氨酶和GGT水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高为主 • 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准 • 肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准

  11. 临床及病理诊断分型 • 非酒精性单纯性脂肪肝 • 非酒精性脂肪性肝炎(NASH) • NASH相关肝硬化

  12. 非酒精性单纯性脂肪肝 凡具备下列第1、2项和第3项或第4项中任何一项者即可诊断 • 具备临床诊断标准1～3项 • 肝生物化学检查基本正常 • 影像学表现符合脂肪肝诊断标准 • 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准

  13. 非酒精性脂肪性肝炎 凡具备下列第1～3项或第1项和第4项者即可诊断 • 具备临床诊断标准1～3项 • 存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上 • 影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准 • 肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准

  14. NASH组织病理学诊断报告 • NASH-F（0～4）G（0～3）S（0～4） • F：脂肪肝分度 • G：炎症分级 • S：纤维化分期

  15. NASH相关肝硬化 凡具备下列第1、2项和第3项或第4项中任何一项者即可诊断 • 具备临床诊断标准1～3项 • 有多元代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史 • 影像学表现符合肝硬化诊断标准 • 肝组织学表现符合肝硬化诊断标准，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化

  16. NASH相关性肝硬化 • NASH是隐原性肝硬化（CC）的主要成因 • 可能不再保留肝细胞脂变和脂肪性肝炎的组织学特点 • 有称为非活动性非脂肪性肝硬化。“燃尽的NASH”，”后期NASH” • 组织学可保留基础病因引起的改变，再生结节可存在大泡型肝脂变 • CC平均年龄较NASH大10 岁 • 脂肪肝动物模型可在无肝硬化时发生HCC，但人体多发生在CC基础上。肥胖和糖尿病可能是HCC的独立危险因素。

  17. 肝活检的指征 • 无症状性可疑NASH，尤为年龄>45岁，合并内脏型肥胖、II型糖尿病、血清TG和ALT长期反复增高，AST >ALT>1者 • 戒酒后不能解释的临床或生化异常表现者 • 肥胖减少原有体重10%后肝酶学异常仍持续存在者 • 经相关治疗半年以上，生化/影像学检查初期反应甚至恶化者 • 灶性脂肪肝 • 探明某些少见疾病，如血色病、wilson疾病 • 伴同相关肝脏疾病（如慢性丙型肝炎、药物性肝病、自身免疫性肝病等）或疑多病因引起者 • 肝活检的费用与风险的评估

  18. 亚洲成人BMI标准及相关疾病危险性 分类 BMI(Kg/m2) 相关疾病危险性  体重过低 <18.5 低，但其他疾病危险 性增加 正常范围 18.5-22.9 平均水平 超重 ≥23 增加 轻度肥胖 25-29.9 中度增加 重度肥胖 ≥30 严重增加

  19. 代谢及肝生化功能监测指标 • 代谢监测指标 • 血糖（空腹，餐后2h),HbA1C，胰岛素，血压，BMI，腰围，腰/臀 • 血脂谱（FFA，TC，HDL-C,LDL-C,TG），微量白蛋白尿，血肌酐，CRP • 氧应激标志物的检测 • GSH,GSH/GSSH,GST,SOD,亚硝基琉醇（S-NO），MDA,LPO • AGA建议的血清肝功能生化试验 • ALT,AST,GGT,胆红素，ALP,PT,白蛋白，胆汁酸，5-核苷酶，LDH

  20. NAFLD的治疗对策 • 基本治疗 • 防治原发疾病/相关危险因素 • 基础治疗：行为治疗、饮食调整及运动 • 药物辅助治疗 • 防治肝内炎症、坏死、纤维化 • 终末期肝病治疗 • 肝移植

  21. 行为治疗 • 纠正心理和生活方式的偏差 • 纠正不良行为的基本要求：戒酒、戒烟、避免滥用药物、纠正不良饮食行为、生活行为和调整心态 • 简要心理治疗6项要素（FRAMES） 　　反馈信息、责任心、劝告、选择矫正方法（menu）、同情、自我验效 • 生活方式特点（包括日常生活方式、饮食、运动、体重日记/自答问卷分析评估

  22. 饮食调整 • 调整方案 • 能量摄入要求、饮食模式、膳食结构及食物选择的建议 • 能量摄入过剩或维持标准体重 • 一般维持在２５Ｋｃａｌ/kg/d • 成人肥胖者每日热量摄入减少500-1000Ｋｃａｌ(1Ｋｃａｌ=418KJ)或每日耗能基础上减去400Ｋｃａｌ，减少7700Ｋｃａｌ摄入，可减少１Ｋg脂肪 • 膳食结构 • 蛋白质占15%-20%，碳水化合物５０－６０％，脂肪<30 % • 单双糖摄入<10克/天 • 饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸均<10% • 胆固醇量低于300毫克 • 提高膳食中可溶性纤维及天然抗氧化剂食物 • 晚餐摄入降为20－30％，有利防止内脏脂肪储积

  23. 合理的运动疗法 • 中等强度有氧运动：氧供满足运动消耗所需 • 有氧运动代谢产物为H2O+CO2，无氧运动则为乳酸↑ • 运动强度相当于最大吸氧量50-70%，或最大心率的70-80% • 20分钟前能源利用来自糖，其后则为脂肪 • 简便3、5、7方案：3000米/30分钟、5d/w、HR为170-年龄 • 每天锻炼热量消耗300千卡，4个月可减重4.5公斤

  24. NAFLD药物治疗 • 胰岛素增敏剂 • 调血脂药 • 减肥药 • 肝细胞保护剂和抗氧化剂 • 其他药物

  25. 调 脂 药 • 参照国际糖尿病联盟（IDF)2005推荐代谢综合征的治疗目标 • 在治疗原发疾病，控制饮食、增加运动3～6月后 • TC＞6.46mmol/L • LDL-C＞4.16mmol/L • HDL-C＜0.90mmol/L • TG ＞2.26mmol/L • 药物选择 • 他汀类（II-2)：高LDL-C、低HDL-C，如阿托伐他汀 • 贝特类（II-2）：TG增高为主的混合性高脂血症，如吉非罗齐 • 普罗布考（II-1）：降脂兼胰岛素增敏及抗氧化特性

  26. 调 脂 药的不良反应 • 肝脂肪储积及肝毒性 • 肌病 • 停药后高脂血症反跳 • 普罗布考可引起心律不齐

  27. 减 肥 药 • 参照国际糖尿病联盟（IDF)2005代谢综合征的治疗目标 • 基础治疗半年不能减轻5%的体重 • 每月减重＜0.45kg或减重后体重迅速回升 • BMI≥30 • BMI≥27伴≥2个代谢综合征组分 腰围：男性>102cm，女性>85cm TG >1.69mmol/l HDL-C：男性<1.04mmol/l，女性<1.29mmol/l 血压>130/85mmHg 空腹血糖>6.1mmol/l 参照国际糖尿病联盟（IDF)2005推荐代谢综合征的治疗目标 参照国际糖尿病联盟（IDF)2005推荐代谢综合征的治疗目标 参照国际糖尿病联盟（IDF)2005推荐代谢综合征的治疗目标

  28. NAFLD的减肥药临床试验 Sabuncu T,et al. Rom J Gastroenterology 2003;12:189

  29. 奥利司他对NASH的临床试验报道 10例肥胖NASH患者，男4例，女6例，治疗6月 Harrison SA,et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:623

  30. 减肥药应用注意点 • 合理的目标是6个月减重10％ • 合理的减重速率为0.45－0.9kg/周 • 成人＜1.2 kg/周，儿童＜0.5 kg/周 • 成人＜0.45 kg/月为无效 • 过快（＞1.5kg/周或5 kg/月）可加剧肝内炎症和纤维化，恶化肝功能，并增加胆石发生率 • 自我验效及监测措施 • 西布曲明慎用于高血压、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常和有中风史

  31. 多烯磷脂酰胆碱(II-1) 随机对照开放临床研究 185例糖尿病性脂肪肝患者（B超诊断） 对照组（60例）：给予饮食控制、适当锻炼、常规口服降糖药物 易善复组（125例）：上述治疗加易善复口服，每天3次，每次2粒 疗程:84天 Med J Qilu 2000;15(4)

  32. 多烯磷脂酰胆碱(II-1) 人数 结论：易善复治疗组显效、有效率显著高于对照组，统计学有显著差异。

  33. 维生素E （II-3) • 一项NASH儿童患者（11例）非对照试验给予维生素E（400－1200IU/日）4-10月 Lavine JE.J Pediatr 2000；136:734-8

  34. 其 他 药 物 • 已酮可可碱（II-3):TNFα抑制剂，20例NASH治疗6-12月（1,600 mg/d），生化有改善，但未有组织学证据，且胃肠道副作用大而有很大的脱落率 • 氯沙坦（II-3) :AT－II受体抑制剂，7例高血压伴NASH（50mg/d)治疗48周，肝纤维化标志物和转氨酶有改善 • 二氯醋酸二异丙胺（II-2）：可改善血清生化和血脂以及影像学指标 • 非吸收性抗生素/微生态制剂（II-3，III) ：可改善血清生化和血脂以及影像学指标

  35. 酒精性肝病(ALD)

  36. 酒精性肝病临床诊断标准 • 有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量>80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响 • 临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征 • AST、ALT、GGT、总胆红素、PT和MCV等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT>2，有助于诊断 • 肝脏B超或CT检查有典型表现 • 排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等 符合第1、2、3项和5项或第1、2、4项和5项可诊断酒精性肝病；仅符合第1、2项和5项可疑诊酒精性肝病 酒精量换算公式为：g=饮酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8

  37. 符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下 • 轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本 正常或轻微异常 • 酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常 • 酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血，可伴有内毒素血症 • 酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理检查时，应结合饮酒史、血清纤维化标志物（透明质酸、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、层黏连蛋白）、GGT、AST/ALT、胆固醇、载脂蛋白-A1、TBil、α2巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变，这些指标十分敏感，应联合检测 • 酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变

  38. ALD流行病学的主要特点 • 全球酒精中毒70年代最高，80年代↓，90年代再度↑。青年及女性有增高趋势。 • 我国90年代ALD较80年代前增加30倍，作为肝硬化病因约5－11％ • 浙江18237例流调，>40g， >5年，ALD为4.34％ • 轻症1.21％，AF0.94％，ASH1.51％,AC0.68％ • 西安3613例流调AF患病率 • >20g/d为8.2％， 40g/d为13.1％；<5年为2.6％， >5年为6.8％ • 重度饮酒（ >80－160g/d）8天后就可出现AF；5－10年10－35％为ASH，8－20％为AC • 肥胖者饮酒AF风险率增加1.5倍，饮酒后发胖风险率增加3.2倍。

  39. 慢性嗜酒者ALD的演变 0－30％ 正常肝 ↓↑ 60-100% 脂肪肝 ↓↑ 20-30% ASH ↓┆ 10% 肝纤维化/肝硬化 Day,2003

  40. ALD肝纤维化的非创伤性预测评估 • Fibrotest • α2MA、肝珠蛋白、ApoA1、 GGT、胆红素、年龄、性别此7项为FT • FT＋ALT组成FT－AT • Laine指数 • HA<35µg/L＋糖缺失性转铁蛋白（CDT)/转铁蛋白<0.9 • APRI＝AST/Platelet counts×100 • 纤维化可能性指数（FPI) • AST、年龄、HOMA-IR、饮酒史>6月、胆固醇 • 欧洲肝纤维化组（ELFG）模型 • 年龄、HA、PIIINP、TIMP-1 • Fibrometer • 血小板、凝血酶原指数、AST、A2M、透明质酸、尿素氮、年龄

  41. 肝功能储备的评估 • Child-Turcotte-Pugh(CTP)分级: • 腹水、胆红素、凝血酶原时间、白蛋白和肝性脑病 • C级（>10分）３３％在１年内死亡 • 终末期肝病预后模型（MELD） • 肌酐、胆红素和凝血酶原时间国际标准化比值 • 评分在6－40分范围对应于90％－７％的3个月生存率 • Maddrey判别函数（DF) • DF＝ 4.6×PT（s）差值＋TBil（mg/dl） • DF >32者3个月内死亡率高

  42. 酒精性肝病的治疗对策 • 戒酒和营养支持 • 控制高代谢状态、炎症、细胞因子失调、氧应激 • 对症治疗酒精性肝硬化及其并发症 • 肝移植

  43. 戒 酒 • 每周至少应两天以上不能喝酒 • 酒精性脂肪性肝病完全戒酒2-4周后，绝大多数可表现组织学和肝功能明显改善，甚至可恢复正常 • 对慢性酒精性肝炎，戒酒3-6月后，肝功能大多恢复正常。 • 约50%的酒精性肝炎在完全戒酒或饮酒量明显减少1年后，可明显改善病情，如再继续饮酒，则可能在1-13年发展为肝硬化。

  44. 戒酒药 • 阿坎酸 (Acamprosate)(I)：治疗酒精依赖症 • 阿坎酸为牛磺酸的衍生物，其戒酒作用与抑制谷氨酰胺的神经转运有关 • 阿坎酸日剂量为1～2g，其片剂的剂量规格为333mg • 本品无依赖性且耐受性良好。 • 最常见的不良反应是头痛、痢疾、胃气胀和恶心 • 纳曲酮（II-1)：治疗酒精成瘾性和鸦片成瘾性 • 是一种吗啡拮抗剂 • 有一定效果，但尚需进一步研究

  45. 戒酒对肝功能改变的影响 • AST及ALT • 血清总AST半衰期17±5h， ALT47±10h，线粒体AST87h • 禁酒后血清转氨酶先改变，3－6月未复常者多为ASH • GGT • 血清半衰期7－10天，ALD时延长为28天 • 禁酒后4－5周复常 • CDT • 半衰期15天，禁酒后2－3周复常

  46. 美他多辛(I) • 治疗急性酒精中毒和ALD • 双盲随机安慰剂对照，58例分成两组 • 治疗组血清酒精清除半寿期从6.7降至5.4h • 中毒症状恢复时间 治疗组：0.95h • 　　　　　　　　 对照组：2.34h Shpilenya LS, et al.Alcohol Clin Exp Res 2002;26:340

  47. 多烯磷脂酰胆碱（I) 4个研究146例ALD患者的Meta分析显示： • 提高ALD患者的有效率 • 改善患者的症状和体征 • 提高患者的生存质量 • 不能改善患者病理组织学，但有防止组织学恶化的趋势 胡国平，等。肝脏 2005;10:5

  48. 药物治疗酒精性肝炎 Stewart SF,Day CP. J Hepatol 2003;38:S2-13

  49. 药物治疗酒精性肝硬化 Stewart SF,Day CP. J Hepatol 2003;38:S2-13

More Related