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影片教學（一）. 陽明大學醫學院 台北榮民總醫院 陳祖裕 95 年 10 月 4 日. 授課進度表. 週次 授課內容 授課地點 一 課程介紹及溝通之基本技巧 綜一教室 二 影片教學（一） 綜一教室 三 影片教學（二） 綜一教室 四 角色扮演說明及回饋方法 綜一教室 五 角色扮演（一）* 臨床中心 六 角色扮演（一）之分析與檢討 綜一教室 七 角色扮演（二） * 臨床中心 八 期末複習及檢討 綜一教室 九 期末考試 綜一教室. * 分 12 組進行. 為甚麽要修這門課？.
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影片教學（一） 陽明大學醫學院 台北榮民總醫院 陳祖裕 95年10月4日
授課進度表 週次 授課內容 授課地點 一 課程介紹及溝通之基本技巧 綜一教室 二 影片教學（一） 綜一教室 三 影片教學（二） 綜一教室 四 角色扮演說明及回饋方法 綜一教室 五 角色扮演（一）* 臨床中心 六 角色扮演（一）之分析與檢討 綜一教室 七 角色扮演（二） * 臨床中心 八 期末複習及檢討 綜一教室 九 期末考試 綜一教室 *分12組進行
為甚麽要修這門課？ • 本學期開始學習臨床技巧 (clinical skills) • 溝通技巧是一種臨床技巧 • 臨床診斷的第一步—病史詢問需要用這種技巧
缺乏同理心和了解 • 若沒有給予特別的教育訓練，以「同理心來溝通的能力」是不會在醫師養成的過程中自然養成(Sanson-Fisher and Pook, 1978)
應用於溝通技巧教學的方法 Handouts Lectures Training Video/ Real Simulated Role Feedback workshop audio pts pts play Rutter (1976) Inwin (1984) Evans (1989, 1991) Stillman (1976, 1977) Sanson-Fisher (1978) Putnam (1988) Joos (1996) Goldberg (1980) Gask (1987, 1988) Levinson (1993) Inui (1976) Roter (1995)
醫病溝通技巧的課程大綱 ： the Calgary-Cambridge observation guide to the consultation • Kurtz & Silverman, 1996 • 是一項具有下列四項特色的課程： • 有完整架構 • 涉及技巧層面 • 有效 • 廣泛 • 兩個目標 • 幫助師生對教和學具有概念和架構 • 幫助 program director 建立教學計畫
The Calgary-Cambridge observation guide to the consultation • 開始進行面談 • 收集資料 • 建立關係 • 解釋和計劃 • 結束面談
臨床溝通技巧 開始進行面談 跟病人打招呼及確認對方名字 自我介紹（包括在醫療團隊的角色） 呈現出關心、尊重及注意病人是否有不舒服 用opening questions 專注聆聽，沒有打斷病人的話 核對及確認病人的問題 擬訂晤談內容：對病人和醫師的需求均有考量
臨床溝通技巧 收集資料（1） 鼓勵病人述說他的故事 問問題的方式由 open-ended questions適切地轉為 closed questions 專注聆聽，不打斷病人的話，容許病人講完，並有暫停的時間思考問題及繼續下去 以鼓勵、沉默、複述、演譯或解讀等方式幫助病人回應 對描述不清的敘述加以釐清 每隔一段時間就對病人的敘述加以摘要，並請病人修正解讀上的錯誤 使用簡明的言詞，避用專業述語
臨床溝通技巧 收集資料（2） 判定病人的意見及其關切的事，並告知你已知悉 判定每一個問題對病人的生命有何影響 判定病人的期望（對每一個問題期待獲得的幫助） 鼓勵病人表達他的感覺和想法 抓住任何線索，並適切地核對和告知你已知悉 每結束一段特別的詢問，在進入另一議題前向病人確認他確已明白 在轉入另一話題時明述要轉換話題，並解釋理由 是結構式晤談，有邏輯性的順序 注意時機的掌握
Empathic Listener • 醫生具備同理心，可以： • 減少病人的焦慮 • 增加病人的信任 • 願意提供更完整的病史 • 醫生可以利用下列方式表達明白病人的處境： • 面部表情 • 姿勢、手勢、點頭 • 問題的內容 • 直接述說 • 但若表錯情可能會更糟
日常生活的例子 • 家人/朋友/同事/師生/夫妻 • 悲痛的時候 • 憤努的時候 • 慌張的時候 • 憂慮的時候
Empathy的例子 甲：我老婆竟敢偷人！ 乙：你對她那麽好，她真對不起你。 甲：我準備帶著孩子到國外去，一毛錢也不給她！ 乙：這樣已經對她很客氣了，如果是我，一定先把她揍扁。 甲：唉，就是因為揍了她，被她反咬一口，告我虐待，法官判准離婚，連小孩也判給她撫養。 乙：天下間那有這款不公平的事，真替你不值，難怪你那麽煩亂。 甲：煩死了啦，來，咱們繼續喝酒，不醉不歸 ……
另一個例子 病 (擔憂) ： 醫生，為甚麽我站不起來？ 醫：不是跟你講過了嗎？是癌細胞侵犯到脊髓…… 病 (著急) ：醫生，我的腿為甚麽不能動？ 醫：就是因為神經受到壓迫…… 病 (流淚) ：醫生，為甚麽我沒有辦法小便？ 醫：神經受到壓迫，連膀胱也失去功能 …… 病 (失去理性)：天呀！……讓我死了算啦！
Empathy 神入、感情移入 • Theodore Lipps (德國心理學家，1880s)： einfuhlung [in-feeling] = 體認他人的感受 • 設身處地去了解別人的主觀經驗，但維持著敏銳觀察的立場 • 可從某人的立場去了解其經驗的能力 • 考量別人的感受並準備對他們的需求作出反應 • 是由兩種能力構成： • 分析：收集事實及觀察情況 • 同情：感覺他人的感受 • 注意聆聽是「入口」
Empathy可以教嗎？ • 是一種溝通工具 • 可教、可學
Practical Empathic Communication Platt FW. Ann Intern Med 1992;15:700. 認知有強烈感受（驚恐、憤怒、悲傷、挫折）的存在 想像病人會有怎樣的感受 述說自己對於此感受的感覺 認同此感受 尊重病人對困境處理的努力 給予陪伴和支持
發揮同理心的要件 Ciaramicoli AP & Ketcham K. The Power of Empathy 誠實 謙遜 接納 包容 感恩 信心 希望 寬恕
Practical Empathic Communication Hypothesis-Test-Feedback Loop • Patient: I am sick and tired of living with these headaches. No one has been able to help me, and none of the medications are working. • Doctor (stating the hypothesis): I can see that you are frustrated by the lack of improvement in your symptoms. • Patient (giving feedback) : yeah, but I’m really more worried that we’re missing something serious. I’ve got a wife and kids who are depending on me. • Doctor (correcting the hypothesis): So, it sounds like you’re more concerned that something serious could be going on that is causing these headaches. • Patient (closing the empathy loop) : yes, exactly.
Empathy的例子 甲：我老婆竟敢偷人！ 乙：你對她那麽好，她真對不起你。 甲：我準備帶著孩子到國外去，一毛錢也不給她！ 乙：這樣已經對她很客氣了，如果是我，一定先把她揍扁。 甲：唉，就是因為揍了她，被她反咬一口，告我虐待，法官判准離婚，連小孩也判給她撫養。 乙：天下間那有這款不公平的事，真替你不值，難怪你那麽煩亂。 甲：煩死了啦，來，咱們繼續喝酒，不醉不歸 ……
Empathy的例子 甲：我老婆竟敢偷人！ 乙：你對她那麽好，我想你的心裡一定很難過。 甲：我準備帶著孩子到國外去，一毛錢也不給她！ 乙：也難怪你有這樣的想法，這可能是多個選擇之一。在目前心情煩亂的時候可不必太快做決定，也許我可以跟你一起想想該怎麽辦。 甲：唉，就是我一時衝動揍了她一頓，她到法院告我虐待，法官判准離婚，連小孩也判給她撫養。我該怎麽辦？ 乙：這可是一個難題，我有個好朋友是婚姻諮商專家，不妨去請教他一下 ……
另一個例子 病 (擔憂) ： 醫生，為甚麽我站不起來？ 醫：不是跟你講過了嗎？是癌細胞侵犯到脊髓…… 病 (著急) ：醫生，我的腿為甚麽不能動？ 醫：就是因為神經受到壓迫…… 病 (流淚) ：醫生，為甚麽我沒有辦法小便？ 醫：神經受到壓迫，連膀胱也失去功能 …… 病 (失去理性)：天呀！…… 讓我死了算啦！
另一個例子 病：醫生，為甚麽我站不起來？ 醫：是因為神經受到腫瘤壓迫引起，這正是我們要討論和處理的問題 病：醫生，我的腿以後可能再動得起來嗎？ 醫：您的情況是這樣 …… 目前我們安排 …… 在有進一步的了解之後 …… 總而言之，情況是有些複雜，我們會竭盡所能 …… 不會放棄任何希望 病：醫生，謝謝您 ……
成大醫六OSCE考題該怎麽回答？ • 王先生今年69歲，是一名退休教師，患有糖尿病、高血壓和心臟病30年，因右下肢動脈阻塞造成壞疽及腎衰竭住到外科病房 • 治療計畫：BK amputation 及長期血液透析 • 醫師已向王先生和家人告知及解釋了三次，但王先生仍拒絕接受這些治療，但希望若病況危急時醫師仍給予救治及住到ICU • 王先生有太太和三個兒子，現在其中一個兒子正陪伴著他 • 請再試一次，以具同理心的溝通技巧勸服王先生接受治療
影帶來源 Division of Continuing Education Medical School University of South Carolina 1981
影帶內容 • 正確問診 • 特殊狀況 • 錯誤問診
正確問診 • 病人不說話該怎麼辦？ • 病人不想跟你說該怎麼辦？ • 病人要哭了該怎麼辦？ • 病人誤以為你保證沒有嚴重問題怎麼辦？
特殊狀況 • 遠離主題 • 抱怨連連 • 拒絕服務 • 喧賓奪主 • 勾三搭四
錯誤問診 • 進退應對 • 愛心耐心 • 診斷資訊
正確問診 • 自我介紹、有禮貌 • Silence - silence • Facilitation • Confrontation • Develop trust • Question (open-ended, question-facilitation) • Reflecting • Crying – silence • Open-ended questions direct questions • Keep the patient’s expectation reasonable
正確問診 • 至少有三次明顯地運用同理心 請找出來！
特殊狀況 • 遠離主題：用 “I statements” 引回主題 • 抱怨連連：同理心，勿過度承諾 • 拒絕服務：同理心，尊重 • 喧賓奪主：同理心，直接說出來 • 勾三搭四：說出你的感受，對事不對人，注意是否有secondary goals
錯誤問診 • 沒禮貌：不敲門、自行坐下、叫錯名字沒改正也不道歉、沒說再見 • 態度：高高在上、肢體語言顯得冷幕、對病人之情緒表達毫不在意 • 問診技巧：用太多closed questions；取得第二、三手資料（pseudo-history）即自滿
