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Analgésie et trauma thoracique

Analgésie et trauma thoracique. Cyril Besnard. DESC réanimation médicale. Marseille. Février 2004. Contexte. Un traumatisme thoracique est retrouvé dans 74 % des trauma mortels. Le trauma thoracique est associé à une plus grande morbi mortalité.

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Analgésie et trauma thoracique

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Presentation Transcript

  1. Analgésie et trauma thoracique Cyril Besnard. DESC réanimation médicale. Marseille. Février 2004

  2. Contexte • Un traumatisme thoracique est retrouvé dans 74 % des trauma mortels. • Le trauma thoracique est associé à une plus grande morbi mortalité. • Il ne sera pas abordé le cas des patients sédatés. • Newman. J of trauma.1984 24: 129.

  3. Techniques disponibles • Antalgiques majeurs par voie IV • Eventuellement associés à une anesthésie loco régionale (1970): • Bloc paravertébral • Bloc intercostal • Péridurale thoracique • Analgésie par voie intrapleurale

  4. Le bloc paravertebral

  5. Le bloc paravertebral

  6. Le bloc paravertebral : technique (Eason & Wyatt)

  7. Le bloc paravertebral : technique (Eason & Wyatt) • Position assise ou en décubitus latéral • Ponction perpendiculaire au plan cutané, sur un ligne horizontale passant par le haut de l’apophyse épineuse, à 3 cm de la ligne médiane. • Avancement jusqu’au contact osseux : apophyse transverse. • Aiguille redirigée en direction caudale en « marchant » sur l’apophyse transverse.

  8. Le bloc paravertebral : technique (Eason & Wyatt) • Connexion d’une seringue de Nacl. technique de perte de résistance : entrée dans l’espace paravertébral. • Test d’aspiration puis injection de 5 cc de Mepivacaine

  9. Le bloc paravertebral : précautions • Ne pas enfoncer l’aiguille de plus de 1,5 cm après le contact osseux. • Ne pas s’écarter de plus de 3 cm de la ligne médiane.  Risque de PNO

  10. Le bloc paravertebral : indications et intérêts • Permet le blocage d’un seul métamère. • Blocs étagés possibles. • Injections répétées ou continues par un cathéter laissé en place possibles. • Technique adaptée aux fractures costales

  11. Le bloc paravertebral : complications rares • Hypotension artérielle : • secondaire au blocage sympathique. • Incidence faible (5%). • Pneumothorax : 1 % • Extension de l’anesthésie : • Bloc controlatéral 1%. • Diffusion au métamère sous jacent • Brèche duremèrienne exceptionnelle

  12. Autres techniques • Bloc intercostal • Bloc interpleural • Peridurale thoracique ou lombaire Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003

  13. Le bloc intercostal

  14. Le bloc intercostal • Injections étagées d’un anesthésique local dans un ou plusieurs espaces intercostaux • bupivacaine (2 à 4 cc/étage) • ou 3 ml/h via un catheter laissé en place • Technique réputée simple et efficace Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003

  15. Le bloc intercostal : inconvénients • Incidence élevée de PNO : 5,6 % en cas d’injections multiples. • Toxicité locale plus élevée : • hautes doses nécéssaires en cas de blocs multiples répétées • Difficulté à bien positionner un éventuel cathéter : 50 % sont bien positionnés. Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003 Shanti. Incidence of pneumothorax from intercostal nerve block for analgesia in rib fractures J Trauma 2001.

  16. Le bloc interpleural

  17. Le bloc interpleural : réalisation • Injection d’un anesthésique local au travers d’un cathéter laissé en place dans l’espace interpleural : • Bupivacaine 10-20 cc en bolus • puis 15 cc/6h ou 5 cc/h • Clampage du DT pdt 20 min + patient à plat voire en DV Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003

  18. Le bloc interpleural : inconvénients • Difficulté de la mise en place initiale. • Problème du clampage du DT. • Anesthésique drainé. Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003 Squier. Interpleural analgesia : caution in trauma patients. Crit Care Med. 1990;18:246 Gomez. Intrapleural Bupivacaine for analgesia : a dangerous technique. Anesth Analg. 1988

  19. Le bloc interpleural : inconvénients • Accumulation déclive, près du diaphragme • forte résorption de l’anesthésique local, du fait de l’importante vascularisation pleurale. • Risque élevé de PNO Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003 Squier. Interpleural analgesia : caution in trauma patients. Crit Care Med. 1990;18:246 Gomez. Intrapleural Bupivacaine for analgesia : a dangerous technique. Anesth Analg. 1988

  20. Anesthésies périmédullaires

  21. Anesthésies périmédullairesWisher. A stepwise logistic regression analysis of factors… effect of epidural analgesia. J trauma 1990 • Compare péridurale vs antalgiques IV • Meilleure efficacité que antalgiques IV • moins de complications pulmonaires • mortalité moindre chez patients > 60 ans Wisher. A stepwise logistic regression analysis of factors… effect of epidural analgesia. J trauma 1990 Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003 Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994

  22. Anesthésies périmédullairesLuchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994 • 19 traumatisés thoraciques (unilatéral) admis dans un “trauma center” • peridurale thoracique (bolus puis continu) • ou KT intrapleural (bolus/8h) Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003 Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994 Wisher. A stepwise logistic regression analysis of factors… effect of epidural analgesia. J trauma 1990

  23. Anesthésies périmédullairesLuchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994 • Très en faveur de l’analgésie péridurale : • meilleure analgésie • meilleurs paramètres ventilatoires (spirométrie) • Mais plus de chute tensionnelle à l’injection Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003 Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994 Wisher. A stepwise logistic regression analysis of factors… effect of epidural analgesia. J trauma 1990

  24. Anesthésies périmédullaires : inconvénients • Nécessité d’un apprentissage plus long et d’une pratique fréquente Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003 Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994 Bolliger. Treatment of multiple rib fractures:randomized controlled trial comparing ventilatory with non ventilatory management. Chest 1990

  25. Anesthésies périmédullaires : : inconvénients • Difficiles à adapter en réanimation médicale • instabilité hémodynamique • milieu à haut risque d’infections nosocomiales • troubles de l’hémostase fréquents • gêne la surveillance intra abdominale et neurologique distale. Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003 Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994 Bolliger. Treatment of multiple rib fractures:randomized controlled trial comparing ventilatory with non ventilatory management. Chest 1990

  26. Conclusions

  27. Conclusions • En cas de trauma thoracique, l’association d’une ALR et d’antalgiques IV est la plus performante. • Le bloc thoracique paravertébral et le bloc intercostal semblent plus adaptés à la réanimation médicale (simplicité, effets secondaires, surveillance).

  28. Conclusions • Les anesthésies périmédullaires nécessitent plus de compétences, sont à plus haut risque mais semblent être les plus efficaces.

  29. Bibliographie • Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. Journal of trauma. 2003 (54) 615-24 • Newman. A prospective study of 413 consecutive car occupants with chest injury. Journal of trauma.1984 24: 129. • Shanti. Incidence of pneumothorax from intercostal nerve block for analgesia in rib fractures J Trauma 2001; 51:536-539 • Squier. Interpleural analgesia : caution in trauma patients. Crit Care Med. 1990;18:246 • Gomez. Intrapleural Bupivacaine for intraoperative analgesia : a dangerous technique. Anesth Analg. 1988 • Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural catheters for analgesia in chest wall trauma. J Trauma. 1994;36 : 865-869 • Bolliger. Treatment of multiple rib fractures:randomized controlled trial comparing ventilatory with non ventilatory management. Chest 1990 • Wisher. A stepwise logistic regression analysis of factors affecting morbidity and mortality after thoracic trauma : effect of epidural analgesia. J trauma 1990.

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