TIềN SảN GIậT VÀ SảN GIậT

1. Chămsócbệnhnhântiềnsảngiậtvàsảngiật TIềNSảNGIậT VÀ SảNGIậT Jenny Leigh Midwifery Educator Birralee Maternity Services, Box Hill Hospital. Melbourne, Australia. Tu Du & Hung Vuong Hospital In-services. Vietnam Jan – Feb 2010

2. Tổngquan • Cao huyết áp trong thai kỳ bao gồm một số bệnh lý và chiếm 6-8% tổng số các thai kỳ. • Các bệnh lý này bao gồm: • Cao huyết áp mạn tính • Cao huyết áp do thai kỳ • Tiền sản giật • Sản giật • Những bệnh lý này gây bệnh suất và tử suất mẹ và chu sinh cao đáng kể.

3. Cácđịnhnghĩa • Cao huyết áp: • Đo huyết áp ở tư thế ngồi (cánh tay phải để nằm ngang) luôn luôn đo được: • Huyết áp tâm thu > 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 90 mmHg • Ghi nhận trị số huyết áp tâm trương bằng sự biến mất của tiếng Korotkoff thứ V

4. Cácđịnhnghĩa • Tiểu đạm • Protein trong nước tiểu 24h > 30 mg/mmol • Protein nước tiểu +3 hoặc +4 trong mẫu nước tiểu bất kỳ hay bằng que thử nước tiểu • Phù • Không còn được tính vào định nghĩa TSG vì phù có thể xảy ra ở sản phụ có hoặc không có TSG (KEMH, 2008)

5. Phânloại – caohuyếtápmạn • Cao huyếtápmạntính • Chẩnđoán HA tâmthu > 140 mmHg và/hoặc HA tâmtrương > 90 mmHg vàothờiđiểm: • trướckhicóthai; • vào 20 tuầnđầucủathaikỳ, hoặc • tồntạisau 6 tuầnhậusản • Khuyếncáotheodõicao HA sausanhchotấtcảcácsảnphụcómộtbiếnchứngcaohuyếtápthaikỳ.

6. Phânloại – caohuyếtápmạn • Cao huyết áp thai kỳ • Xuất hiện HA cao sau tuần thứ 20 của thai kỳ hoặc trong 24 giờ đầu sau sanh • Không có triệu chứng lâm sàng hay triệu chứng cơ năng khác của TSG hoặc bằng chứng của bệnh lý mạch máu gây tăng huyết áp • Phải điều trị tăng huyết áp cho đến 12 tuần sau sanh

7. Phânloại – caohuyếtápthaikỳ • Xử trí • Dùng một thuốc hạ áp (Methyldopa, Labetalol) để duy trì huyết áp tâm thu 110-140, tâm trương 80-90 • Theo dõi thai và xét nghiệm để loại trừ TSG • Chờ chuyển dạ tự nhiên hoặc gây chuyển dạ nếu có chỉ định lâm sàng • Một số sản phụ sẽ tiến triển đến hội chứng lâm sàng của TSG, tốc độ tiến triển được xác định bằng tuổi thai tại thời điểm chẩn đoán. Tuổi thai càng nhỏ thì nguy cơ của tiến triển càng lớn.

8. Tiền sản giật • Mộtrốiloạnđacơquanđặcbiệtcủathaikỳ,khôngtiênlượngđượcvàtiếntriểntăngdầnvớicáchđiềutrịduynhấtlàchấmdứtthaikỳ. • Cókhuynhhướnggâyrốiloạnchứcnăngvàsuyđacơquandẫnđếnnhữngbiếnđổitrênnão, gan, timvàthậncủamẹtươngtựnhưmộttìnhtrạnggiảmthểtích • Lànguyênnhânchínhcủabệnhsuấtvàtửsuấtmẹ

9. Đặctínhcủatiềnsảngiật

10. Tiềnsảngiật Sự co thắt các động mạch xoắn của bánh nhau xảy ra, dẫn đến sự tăng huyết áp khi máu phải đi qua các mạch máu. Điều này gây tổn thương mạch máu, làm cho thành mạch trở thành bán thấm, gây phù và tiểu đạm.

11. Cácyếutốnguycơthườnggặp • Thai kỳ đầu tiên • Đa thai với người chồng mới • Tiền căn gia đình ví dụ chị/mẹ • CHA tồn tại trước • TSG trong thai kỳ trước • Chồng có con riêng cũng có tai biến TSG • Vịthànhniên / trên 35 tuổi • Mẹbéophì • Bệnhlýnềnvềnộikhoa • Tiềuđườngtrướcđóhoặctrongthaikỳ • Thai trứng • Dịtậtthai • Đathai

12. Cáctriệuchứngthườnggặp • Đauđầukéodài • Nhìnmờ/hoamắt/chóamắt • Đauhạsườn • Nôn • Phùđộtngột ở mặt/tay/chân • Thởdốc • Đauvai • Cảmthấykhôngkhỏenóichung • Giảmcửđộngthai

13. Tiềnsảngiật • TSG nhẹ – xuất hiện cao huyết áp nhẹ (140/90) sau tuần thứ 20 của thai kỳ cùng với tiểu đạm không có biến chứng thần kinh hoặc các tiêu chuẩn chẩn đoán của TSG nặng

14. Chỉđịnhchấmdứtthaikỳ • TSG xảy ra khi thai đã đủ tháng (>37 tuần) • Không thể kiểm soát huyết áp • Tổn thương chức năng gan hoặc thận • Tiểu cầu giảm dần • Biến chứng thần kinh hoặc sản giật có thể xảy ra • Nhau bong non • Suy thai

15. Tiềnsảngiậtnhẹ • Cao huyếtáptrongthaikỳsau 20 tuần, cùngvớiítnhấtmộtdấuhiệusau: • Thận • Tiểuđạm > 0.3g trongnướctiểu 24 giờ • Thiểuniệu < 500 ml trong 24 giờhoặc < 30 ml mỗigiờ • Acid uric máutăng > 0.4 mmol/L • Creatininemáutăng > 0.09 mmol/L • Tỷlệcreatinine/protein nướctiểutăng > 0.27

16. Tiềnsảngiậtnhẹ • Gan • Men ganbấtthường: ALT & AST tăngtrên 70iu/L • Giảmtiểucầu: Tiểucầu <100 • Ganđaukhiấn • Đauthượngvị/ nôn

17. Tiềnsảngiậtnặng • Hệ thần kinh: • Rối loạn thị giác • Đau đầu vùng trán • Tăng phản xạ đến giật rung • Co giật • Thai: • Chậm tăng trưởng trong tử cung

18. Cácbiếnchứngcóthểcó • Phùthủng • Suythận • Hộichứng HELLP • Nhau bong non • Sanh non • Thai lưu • Rốiloạnđôngmáu • Độtquỵ • Hộichứngsuyhôhấp

19. Xửtrítiềnsảngiậtnặng Theo dõisát • Nhịpthở, mạchvàhuyếtáp • mỗi 15 phútchođếnkhiổnđịnh • saukhiđãổnđịnh: mỗi 30 phút • Cânbằngdịchmỗigiờ: nướctiểu, lượngdịchtruyền • Đođộbãohòa Oxygen mỗigiờ • Xétnghiệmmáumỗi 12-24 giờ (Urea vàđiệngiải, đôngmáutoànbộ, sànglọcđôngmáu, xétnghiệmchứcnănggan)‏ • Theo dõichảymáubấtthường/vếtbầm

20. Xửtrítiềnsảngiật • Cânbằngdịchnghiêmngặt • Bùdịchphốihợpđườnguốngvàđườngtĩnhmạchkhôngnênvượtquá 1ml/kg/giờđểgiảmnguycơquátảituầnhoàngâyphùphổi ở thaiphụ TSG nặng (CEMACH 2007)‏ • Mụctiêunênlà 'đểkhô' vìthaiphụthườngtửvong do quátảituầnhoàn, hiếmkhi do suythận (PROMPT, 2008)‏ • Thiểuniệukéodài (íthơn 100mls trongvòng 4 giờ) cóthểdùngmộtđườngtruyềntrungtâmđểtheodõi CVP, giữ CVP ở mức 0-5mmHg

21. Xửtrítiềnsảngiậtnặng Chấmdứtthaikỳ • Chọnmổlấythai hay gâychuyểndạtựnhiêntùyvàotìnhtrạngcánhân • Cầncó 1 NHS kinhnghiệmtheodõisátvàthămkhámliêntục • CTG theodõikhicónguycơcaonhau bong non vàsuythai • Chỉtêngoàimàngcứngnếukếtquảđôngmáubìnhthường • Sanhgiúpnếu • Mẹ than phiềncórốiloạnthịgiác • Khôngkiểmsoátđượchuyếtáp

22. Xửtrítiềnsảngiậtnặng • Chuyển ICU nếu • Suythậnkhôngđápứngvớihướngdẫnđiềutrị, saukhiđãhộichẩnvớibácsĩchuyênkhoathận • Cầnthôngkhíkhi: • Co giậtkhôngkiểmsoátđượcsausanh • Mẹmất tri giác • Phùphổikhôngđápứngvớicácphươngphápdựphòng

23. Sản Giật ‘Ítnhất 1 cơn co giật kếthợpvớiTiềnSảnGiật’ (PROMPT, 2008)‏

24. Sảngiật • 44% xảyrasausanh • 38% xảyratrướcsanh • 18% xảyratronglúcchuyểndạ • 5-20% táiphátdùđãđiềutrị • 35% cáctrườnghợp TSG tốithiểulàmộtbệnhlýchính • Biếnchứngthầnkinhbaogồmhônmê, thiếuvậnđộngkhutrúvàmùgaithị • Xuấthuyếtmạchmáunãolàmộtyếutốbiếnchứngchiếm 1.2% cáctrườnghợp

25. Sảngiật • Cáccơngiậttăngtrươnglựcđađộng, đầuvà chi giậttheonhịp • Tímtáingoại vi do ngưngthởtrongmộtvàitrườnghợp • Cóthểxảyracắnlưỡihoặctiểukhôngtựchủ • Đasốcáccơn co giấttựgiốihạnvàthườnghếttrongvòng 90 giây • Cóthểkèmtheonhịptimthaicựcchậmnếuxảyratrướchoặctrongkhisanh. • Làấntượngrấtkinhhãichocảngườinhàthaiphụvà nhânviên y tế.

26. Tình trạng của mẹ luôn luôn đặt lên trên tình trạng của thai Luôn luôn phải ổn định người mẹ trước khi chấm dứt thai kỳ

27. Xửtrísảngiật • Giảipháphỗtrợsinhtồncơbản • Xửtrícáccơngiật • Xửtrítiếptheodựatrênhướngdẫnxửtrí TSG nặng

28. GỌI TRỢ GIÚP NHS cấp trên, BS Sản,BS GMHS HỖ TRỢ KIỂM SOÁT CƠN GIẬT Thông khí Nằm nghiêng trái Magnesium Sulphate Liều tấn công 4 g tiêm mạch trong 15 phút Hô hấp Cung cấp oxygen lưu lượng cao Magnesium Sulphate Liều duy trì 1g/giờ trong tối thiểu 24 giờ sau cơn giật cuối Tuần hoàn Giữ đường truyền TM và truyền máu Giật tái phát Magnesium Sulphate 2g bolus trong 5 phút

29. Gọitrợgiúp • Điệnthoạicấpcứu • Gọihầuhết NHS cấptrên/ BS Sản/ BS GMHS cómặt • Liênhệ BS Sảnvà BS GMHS trựcthườngtrú • Ghinhậnthờiđiểmcơngiậtbắtđầuvàthờigiangiật • Ghinhậnthờiđiểmgọicấpcứuvàthờiđiểmđộicấpcứuđến

30. Hỗtrợthôngkhí, hôhấp, tuầnhoàn • Nhớrằng - hầuhếtcơngiậttựgiớihạn • Ưutiênhàngđầutheodõihôhấpvà tuầnhoàn • Cungcấpmặtnạ oxygen lưulượngcaocótúidựtrữ • Đểthaiphụ ở tưthếnghiêngtráivàngừachấnthương

31. Hỗtrợthôngkhí, hôhấp, tuầnhoàn • Khôngcốgắngkềmgiữsảnphụđanglêncơngiật • Ngaysaucơngiật, bảođảmsảnphụvẫnnằmnghiêngtráivàđườngthởthôngthoáng

32. Kiểmsoátcơngiật Lấymáu qua kimluồntĩnhmạchđườngkínhlớnđểxétnghiệm: • Côngthứcmáutoànbộ • Urea vàđiệngiải • Chứcnănggan • Đôngmáu • Nhómmáu

33. Kiểmsoátcơngiật • Bắtđầuđiềutrịbằng magnesium sulphate(MAGPIE Trial Collaborative Group, 2002)‏ • Thai phụđượcđiềutrịbằng magnesium sulphateítbị co giậttáipháthơn so vớithaiphụđượcdùng diazepam hay phenytoin(Eclampsia Trial Collaborative Group 1995)‏

34. Kiểmsoátcơngiật • Magnesium sulphatecólẽloạibỏđược co mạchmáunão • Đườngtruyềntĩnhmạchđượcưathíchhơnvìtiêmbắpgâyđauvàcóthểgâyraáp-xetạichỗ.

35. Kiểmsoátcơngiật • Nếucơngiậtxảyrathêm, nêncânnhắcdùng diazepam hoặcphenytoin, hoặcpropofolhoặcthiopentone (nếucó BS GMHS) • Tìmcácnguyênnhânkhácgây co giật, nhưxuấthuyếtnão, vàcânnhắcviệcchụphìnhsọnãobằng CT hoặc MRI

36. Phácđồ Magnesium sulphatetheo y tếphươngđông • Magnesium sulphate 2.47g/5ml (50%) dùngkhôngphaloãng. • Rút 10 ống 5 ml vàomột syringe 50ml đểtạothành 24.7g (25) trong 50ml. • Tiêm dung dịchbằngmộtbơmtiêm

37. Phácđồ Magnesium sulphatetheo y tếphươngđông • Liềutấncông • 4g (8ml) tiêmtrong 15 phút (32ml/giờ)‏ • LiềunàyPHẢIđượccanhgiờchínhxác • Liềuduytrì • 1-3g mỗigiờ (2-6ml/giờ) điềutrịtùytheomứcđộcủa magnesium huyếtthanh (1.7-3.5mmol/ml)‏

38. Theo dõimẹkhitruyền Magnesium sulphate • Tiếptụctheodõiđộbãohòa oxygen • Theo dõinhịpthởmỗigiờ • Theo dõiphảixạgâncơsâumỗigiờ • Nếumấtphảnxạ, ngưngtruyềnvàkiểmtra magnesium huyếtthanh • Nếu <4mmol/l hoặccóphảnxạtrởlại, bắtđầutruyềnlạitừmức 0.5g/giờ • Nếuthiểuniệu (nướctiểuíthơn 100mls trong 4 giờ) nênkiểmtra magnesium huyếtthanh

39. Ngộđộc Magnesium Sulphate • Magnesium sulphateđượcbàixuấtranướctiểu • Nếuthaiphụthiểuniệuhoặccótổnthươngthận, lượng magnesium huyếtthanhcóthểtăng, gâyngộđộc • Ở mứcđộngộđộc, phảnxạgânsâubiếnmất,sauđóhôhấpbịứcchế/ngưng • Theo dõisátvàcầnthiếtcómột NHS chămsócchomỗimộtthaiphụkhicótruyền Magnesium sulphate

40. Xửtrícấpcứungộđộc Magnesium Sulphate • Ngưngtruyền magnesium sulphate • Bắtđầuhỗtrợsinhtồncơbản • Tiêmmạch 1g calcium gluconate (10ml dung dịch 10%) trong 10 phút • Đặtnộikhíquảnsớmvàthôngkhíchođếnkhihôhấptrởlạibìnhthường

41. Chămsócsausanh • Hầu hết cơn giật xảy ra sau sanh • Cần chăm sóc liên tục trong vài giờ/ngày cho thai phụ trong ít nhất 24 giờ • Duy trì magnesium sulphate trong ít nhất 24 giờ và ngưng theo phác đồ • Tiếp tục theo dõi cân bằng dịch

42. Chămsócsausanh • Ngưngtiêmmạchthuốchạápvàbắtđầudùngthuốcuốngnếucần • Theo dõixétnghiệmmáuvàphântíchnướctiểu • Cânnhắcviệcdựphòngđôngmáu • Mangvớchốngthuyêntắccàngsớmcàngtốt • Bắtđầudùng heparin phântửnhỏnếutiểucầutrên 100 • BảođảmdùngđủthuốcgiảmđaunhưngkhôngdùngKhángviêm Non Steroid (NSAID’s) vìKhángviêm Non Steroid cóthểthúcđẩysuythận

43. Midwifery Care of Severe pre eclampsia • Purpose: • Stabilize the woman’s condition • Prevent Eclampsia • Maintain renal function • Control blood pressure • Ensure safe birth of the baby