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首都医科大学附属北京安贞医院 马长生

首都医科大学附属北京安贞医院 马长生. 房颤导管消融质量控制 -- 从病例选择到术后管理. 器质性心脏病合并房颤导管消融 心衰 - 荟萃分析. RR. P=0.55. P<0.001. P=0.2. 8 项研究， 1851 例 AF ， 483 例伴心衰，随访 6 ～ 27 月 多次消融后成功率接近心功能正常者. AJC 2010;106:1284. 器质性心脏病合并房颤导管消融 瓣膜置换术后. P=0.9. P=0.1. 瓣膜置换组 50 例（ 1:1 匹配），随访 12 月. Heart Rhythm 2011;8:975. 瓣膜性心脏病房颤消融难度大.

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首都医科大学附属北京安贞医院 马长生

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Presentation Transcript

  1. 首都医科大学附属北京安贞医院 马长生 房颤导管消融质量控制 --从病例选择到术后管理

  2. 器质性心脏病合并房颤导管消融心衰-荟萃分析器质性心脏病合并房颤导管消融心衰-荟萃分析 RR P=0.55 P<0.001 P=0.2 • 8项研究，1851例AF，483例伴心衰，随访6～27月 • 多次消融后成功率接近心功能正常者 AJC2010;106:1284

  3. 器质性心脏病合并房颤导管消融 瓣膜置换术后 P=0.9 P=0.1 瓣膜置换组50例（1:1匹配），随访12月 Heart Rhythm 2011;8:975

  4. 瓣膜性心脏病房颤消融难度大 P<0.01 P<0.01 P<0.01 Heart Rhythm 2011;8:975

  5. 特殊人群房颤导管消融：高龄 • ≥80岁，103例 • ＜80岁，2651例 • 两组手术时间、透视时间、并发症无差异 • 随访18±6月 P=0.65 P=0.4 JCE 2012;Epub

  6. 年轻房颤消融成功率高、并发症低倾向于一线治疗？年轻房颤消融成功率高、并发症低倾向于一线治疗？ P<0.001 P=0.01 Circ AE 2010;3;452

  7. 房颤导管消融术前抗栓策略 • 《共识》专家中50%术前常规TEE • 20%AF持续时间≥48h或不详时TEE • 30%结合AF类型、LA大小、卒中危险分层、既往抗凝决定是否TEE 2012 HRS/EHRA/ECAS 房颤导管消融专家共识

  8. 围术期应用华法林降低栓塞风险荟萃分析 • 9项研究 • 27402例AF • 6400例未停华法林 • 华法林（+）/华法林（-） • 卒中风险：0.22 • TIA风险：0.04 P=0.002 P=0.3 P<0.001 《共识》指出：术前不需停用OAC Circ AE 2012;5:302

  9. CT筛检左房内血栓 • 左心耳/升主动脉CT值>0.75，阴性预测值100% • 特异性72.2% • 《共识》不推荐卒中高危患者CT替代TEE 疑似血栓，TEE阴性 Heart Rhythm 2008;5:253 JCE 2008;19:247

  10. 导管消融术中抗凝与鞘/导管血栓 P<0.0001 P<0.05 《共识》建议：术中ACT维持在300～400s JCE 2005;16:474

  11. 房颤导管消融术后抗凝

  12. 围术期新型抗凝药应用资料有限 达比加群 VS. 华法林 P=0.019 P=0.35 P=0.25 ※ 心包填塞 ※ 2012年HRS会议上多项类似研究不支持该研究结果 JACC 2012;59:1168

  13. 食管温度实时监测预防食管损伤 • 7F消融导管（头端温度敏感器）至食管 • 三维标测结合ICE • 定位导管 • 局部温度实时监测 Circ AE 2011;4:149 • 《共识》专家中75%LA后壁消融时降低功率 • 2/3实时监测食管温度 • 1/4用ICE、10%钡餐、10%三维标测定位食管

  14. 关于房颤消融策略和技术的建议 2012 HRS/EHRA/ECAS 房颤导管消融专家共识

  15. 阵发性房颤CPVA/PVI消融策略已为各中心所接受

  16. 持续性房颤导管消融策略还存在较大争议 成功率（%） Heart Rhythm 2010;7:835

  17. CFAE消融尚存争议2012 HRS/EHRA/ECAS专家共识 CFAE的机制尚未完全阐明 CFAE为消融目标的策略心房消融面积大 参与2012专家共识编写的专家 50%把CFAE作为持续AF首次消融的一部分 其中一半以AF终止为终点 Heart Rhythm 2012, 9:632

  18. 警惕激进消融的危害 In the editorial， Dr. Chugh and Oral says: …………stepwise ablation represents a major advance in the treatment of patients with persistent AF, the timely contribution by Jiang et al. reminds us that there may be unintended consequences of extensive ablation………… PACE 2010; 33:652

  19. 多次消融术后“ III AVB ” CMJ 2011;124:1586

  20. 多次消融术后“ III AVB ” RA-AVN block CMJ 2011;124:1586

  21. 安贞慢性房颤消融策略2C3L Ablations: PVIs 、 Roof、MI、CTI 随访12月，单次消融成功率66% Heart rhythm 2010; 7(5): S332

  22. AF导管消融全球调查 成功率逐年提高，并发症逐年下降 • 2009年全球调查 • 24个国家，521个中心 • 16309例房颤患者 • 平均消融1.3次 • 平均随访18月 Circulation 2005;111:1100 Circ AE 2010;3:32

  23. 房颤导管消融并发症 《共识》定义严重并发症：永久性损伤、危及生命、需要手术/介入处理或明显延长住院时间超过48小时 Circulation2005:1100 Circ AE 2010:32

  24. 肺静脉狭窄 • PV直径减小（CT或MRI） • 轻度狭窄：＜50% • 中度狭窄：50～70% • 重度狭窄：≥70%

  25. 严重并发症：心脏压塞

  26. 严重并发症：心脏压塞 猪尾无法引流出心包积血，外科？

  27. 心房食道瘘--后壁消融宜谨慎 Circulation 2012;125:966

  28. SVC隔离：前侧游离壁消融宜谨慎 • 窦房结损伤发生率：4.5% • 与前侧游离壁消融位置偏低有关 Chen G/Ma CS, PACE 2011; 34:163

  29. 房颤复发后早期复律减少远期复发 • 384例AF • 93例复发 • 74例持续AF • 19例持续AFL • 复律后随访15月 • ＜31d 46例，23例复发 • ≥31d 47例，45例复发 《共识》指出：复发1月内复律可减少远期复发 JCE 2009;20:1321

  30. 术后AAD不能预防PAF复发 • 110例PAF，年龄55岁 • 随机分组 • 53例术后AAD • 57例术后无AAD • 终点：6月复发 P=0.84 《共识》指出：术后短期服用AAD不能减少远期复发 Circ AE 2011;4:11

  31. 根据症状判断术后房颤复发不可靠 窦缓 4% 窦速 4% 早搏 19% 窦律 39% 症状发生时记录到的ECG 129例AF，术后植入持续心电记录仪，随访12月 JCE 2011;22:369

  32. 房颤负荷与卒中风险 • 房颤负荷：AF时间占记录整体时间的百分数 • 《共识》定义部分成功：术后房颤负荷减少75%以上 AJC 2012;Epub

  33. 术后房颤负荷预测远期复发 Heart Rhythm 2012;Epub

  34. 不同监测手段的敏感性 568例因慢快综合征置入起搏器后随访1年 JCE 2009;20:241

  35. 导管消融术后随访最低要求 2012 HRS/EHRA/ECAS 房颤导管消融专家共识

  36. 房颤导管消融术者的培训 Heart Rhythm 2012;9:632 JACC 2008;51:374

  37. 穿间隔模拟器 JACC2011;58:359

  38. 房颤导管消融模拟器 国际首创

  39. 房颤消融成功率显著提高 马长生《心房颤动导管消融》教学光盘，人民军医出版社，2011 39

  40. 房颤导管消融：由亟待推广普及至进展顺利 目前关于房颤消融的研究无一例外的出自经验丰富的术者和领先的电生理中心 预计2020我国能完成例数=100,000/yr AF 消融术者 50 in 2010 1,500 in 2020 房颤导管消融即将进入室上速时代！

  41. 3,355 pts Off-OAT 组: 2,692 (60% CHADS>2) On-OAT 组: 663 (24% CHADS>2) F-U 28 ± 16月 缺血性卒中 Off-OAT : 2 (0.07%) On-OAT : 3 (0.45%) 大出血 Off-OAT: 1 (0.04%) On-OAT : 13 (2%) 缺血 缺血 出血 导管消融成功后是否继续长期抗凝治疗？ p ＜0.0001 P=0.06 缺血 出血 ESC房颤治疗指南: 术后不停用华法林（IIa） JACC 2010; 55:735

  42. 导管消融改善心房颤动预后? AF 消融 无脑血管事件生存率（%） 无AF 生存率（%) 无AF AF 消融 AF 未消融 AF 未消融 AF消融4212例；AF未消融16848例；无AF16848例 JCE 2011; 22: 839

  43. 律率之争，波澜再起？ • 26130例房颤住院患者 • 随访3.1年两组死亡率 • 节律（6402例）48.3% • 室率（19728例）50.1% • 前4死亡率相仿 • 第5年和8年时，节律控制略优于室率控制 Arch Intern Med, online June 4, 2012

  44. CABANA • 预计3000例，随访3.5-6年，主要终点：全因死亡 • 截止2012-6-11，全球131个中心，共入选741例 http:// clinicaltrials.gov/ct2/show/related/NCT00578617

  45. NOAC还是导管消融？

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