Zuby ve vzduchu

1. Zuby ve vzduchu Pplk. MUDr. Václav Schlehofer Zubní oddělení ÚLZ Praha

2. Nejčastějším onemocněním tvrdých zubních tkání je zubní kaz. Jde o lokalizované onemocnění, které vzniká spolupůsobením potenciálně patogenních mikroorganismů a potenciálně patogenních ekologických faktorů.

3. Existuje mnoho teorií vysvětlujících vznik zubního kazu. Chemoparazitární teorie, představená nejdříve Millerem (1898) a později potvrzená a rozšířená dalšími vědci, je dnes obecně akceptovanou teorií vzniku kazu. Vychází z představy, že kariogenní organismy (plak) v dutině ústní při přebytku kariogenního substrátu (zejména nízkomolekulárních sacharidů) produkují organické kyseliny. Působí-li dostatečně dlouho na tvrdé zubní tkáně (hostitele), dochází k jejich demineralizaci. • Vedle těchto tří hlavních faktorů při vzniku kazu existuje ještě velké množství sekundárních faktorů, které mohou ovlivnit vznik a progresi kariézní leze (množství a složení sliny, hodnota pH a pufrační kapacita sliny, četnost a trvání přísunu potravy, imunitní obrana, dosud neznámé genetické faktory, socioekonomické faktory a faktory spojené s chováním, chybné postavení zubů. dysplazie zubů, přístup ošetřujícího stomatologa).

4. Zubní plak • Plak je strukturovaný, tuhý, plstnatý zubní povlak (biofilm). který se skládá ze součástí sliny, bakteriálních metabolických produktů, zbytků potravy a bakterií. • Supragingivální plak je primárně lokalizován na habituálně nečistých místech zubu (predilekční místa kazu). Těmito ke kazu predisponovanými místy jsou fisury, jamky, aproximální plošky zubů, cervikální třetina viditelných částí korunek zubů a obnažené plochy kořenů. • Vývoj zubního plaku probíhá v několika krocích: • Na důkladně očištěných plochách zubu se usazuje nestrukturovaný acelulární film (acquiredpellicle - získaná pelikula). Tato pelikula (0,1-1 UUUUm) vzniká především z proteinů sliny (kyselé proteiny s vysokým obsahem prolinu, sérové proteiny, enzymy, imunoglobuliny), které se díky svému náboji elektrostaticky vážou na vápenaté a fosfátové ionty apatitu, obsaženého ve tvrdých zubních tkáních. Pelikula je semipermeabilní, což znamená, že v určité míře řídí výměnu mezi prostředím dutiny ústní, plakem a zubem. Zub navíc zvlhčuje a chrání ho tak při jídle před abrazí. • Na tuto membránu se v průběhu několika hodin selektivně vážou nejprve gram pozitivní koky (Streptococcus sanguis) a aktinomycety. Později následují další streptokoky, aktinomycety a veillonelly. Tyčky a filamenta převažují v plaku. který je 7-14 dní starý. • Plak poté roste dělením stávajících nebo akumulací dalších bakterií pomocí specifické adheze a koheze. Na adhezi a kohezi se podílejí přímě buněčné kontakty a také komponenty matrix plaku. • Čím je plak starší, tím více nabývá anaerobního charakteru. Bakteriální adhezi a tvorbu plaku mohou brzdit nebo podporovat různé faktory endo nebo exogenního původu.

5. Vyzrálý plak • Vyzrálý plak se skládá z hustě k sobě naskládaných bakterií (60-70 % objemu), které jsou umístěny v amorfním materiálu - matrix plaku. V tomto stavu již samočisticí schopnosti dutiny ústní nejsou schopny plak odstranit. Složení plaku je přitom rozdílné na různých místech dutiny ústní, liší se dokonce i složení plaku na různých ploškách téhož zubu. Procentuální zastoupení různých bakterií v plaku se signifikantně liší od jejich zastoupení ve slině. • I složení matrix plaku je variabilní. Závisí na složení sliny, výživě a syntetických schopnostech rozličných bakterií • „Plak je nezbytným faktorem při vzniku zubního kazu. Metabolické produkty bakterií, které jsou obsaženy v plaku, jsou odpovědné za demineralizaci tvrdých zubních tkání.“

6. Bakterie a zubní kaz • Při pokusech na zvířatech bylo prokázáno, že Streptococcus mutans hraje díky své syntetické výkonnosti velmi podstatnou roli při vzniku zubního kazu. Ve skupině S. mutans rozlišujeme různé druhy. U lidí jsou při vzniku zubního kazu důležité druhy Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus, Streptococcus cricetus a Streptococcus rattus. V kariogenním plaku nacházíme nejčastěji Streptococcus mutans a Streptococcus sobrinus. Schopnost syntetizovat extracelulární polysacharidy (glukany) za přítomnosti cukrů (sacharózy) pomocí glukosyltransteráz, umožňuje pevnou adhezi těchto mikroorganismů na povrch zubu a tvorbu adhezivního a vysoce kariogenního plaku. Anaerobní glykolýzou dokáže Streptococcus mutans vytvářet organické kyseliny (např. laktát a pyruvát), které při delším působení demineralizují sklovinu. Tvorba intracelulárních polysacharidových zásob umožňuje těmto mikroorganismům udržovat metabolické procesy i v době, kdy nemají přísun živin. Schopnost syntetizovat intracelulární polysacharidy má i mnoho jiných mikroorganismů. • Streptococcus mutans ale není pouze acidogenní, je také acidotolerantní. Je schopen v plaku přežít i v kyselých mikroekologických podmínkách (pH < 5,5) při kterých ostatní orální mikroorganismy hynou. Streptococcus mutans je schopen udržet si stabilní intracelulární prostředí tak, že aktivně transportuje kyseliny ze svého vnitřního prostředí proti koncentračnímu gradientu.

7. Podle současného stavu znalostí nepatří Streptococcus mutans k normální bakteriální flóře dutiny ústní. Tak jako jiné infekční organismy je Streptococcus mutans přenášen z člověka na člověka, a to prostřednictvím slin. Nejčastějším zdrojem infekce je matka nebo jiná blízká osoba. Z těchto poznatků lze odvodit opatření, která dnes popisujeme jako preprimární prevenci. Při tvorbě zubního kazu je z ostatních mikroorganismů, které jsou přítomny v ústní dutině - připisována důležitá role zejména laktobacilům a aktinomycetám. Laktobacily se sice množí relativně pomalu, ale právě v kyselém prostředí zvyšují svoji metabolickou aktivitu. Počet laktobacilů v dutině ústní koreluje do jisté míry s příjmem sacharidů. Vysoký počet laktobacilů může být rovněž vnímán jako indikátor pro otevřenou kazivou lézi.

8. Rozhodující faktor při vzniku zubního kazu • Rozhodujícím faktorem při vzniku kazu je častý přísun fermentovatelných sacharidů(sacharózy, dalších oligosacharidů, glukózy, fruktózy, laktózy a škrobů), které mohou být metabolizovány mikroorganismy plaku. Většina mikroorganismů supragingiválního plaku získává energii štěpením nízkomolekulárních sacharidů. Přitom vznikají organické kyseliny (např. laktát, propionát, butyrát a valerát), které mohou tak výrazně snížit hodnotu pH v plaku, že dochází ke ztrátě minerálů na povrchu zubu. Kritická hodnota pH je pro sklovinu 5,2 až 5,7. Pro dentin a cement se toto rozmezí pohybuje mezi 6,2-6,7. • Zvlášť důležitou roli zde z různých důvodů hraje sacharóza. Snadno difunduje do plaku a velmi dobře se rozpouští. Při štěpení sacharózy vznikají dva monosacharidy (fruktóza a glukóza), které jsou snadno metabolizovány v baketriálních buňkách. Navíc se při štěpení α-glykosidické vazby uvolňuje energie, která může být opět využita k tvorbě polysacharidů. Vznikají extracelulární, ve vodě nerozpustné polysacharidy glukanového typu nebo ve vodě nerozpustné zásobní polysacharidy (Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Lactobacilluscasei).

10. Slina • Slina představuje důležitý přirozený ochranný systém a vykonává četné funkce. Podílející se složky sliny: • omývání - celková tekutina • pufrování kyselin - bikarbonát, fosfát, protein • (re-)mineralizace - fluoridy, fosfát, vápník, statherin • tvorba ochranné vrstvy - glykoproteiny, mucin • antibakteriální aktivita - protilátky, lysozym, laktoferin, laktoperoxidáza • natrávení potravy - amyláza, proteázy • Funkce sliny a jejich jednotlivých složek • Tři velké párové slinné žlázy secemují společně s malými slinnými žlázami denně cca 0,7 I (0,5-1,0 L) celkového množství sliny. Slina pokrývá dutinu ústní tenkým filmem (0,1 pm). Produkce slin podléhá v průběhu dne cirkadiánnímu rytmu a je ovlivňována emocionálními a psychickými faktory a zevním prostředím. Tvorba slin je vyvolávána žvýkáním nebo drážděním chuťových receptorů nebo smyslových nervů. Ke snížení produkce slin (oligosialie, xerostomie) může dojít v důsledku užívání různých léků (např. psychofarmak, léků snižujících chuť k jídlu, antihypertenziv, antihistaminik, diuretik, cytostatik), v důsledku ozařování u tumoru v oblasti hlavy a krku. psychogenních poruch nebo snížené žvýkací schopnosti.

11. Složenísliny • Slina sestává z vody (99 %) a z anorganických i organických látek, jejichž koncentrace je velmi proměnlivá. Nejdůležitějšími anorganickými složkami sliny jsou sodík, draslík, vápník, fosforečnany, chloridy, hořčík, hydrogenkarbonát a fluoridy. Velké žlázy secernují slinu s rozdílnou koncentrací elektrolytu. Její složení závisí na sekreci, stupni stimulace, druhu a trvání stimulace, na převládající slinné žláze a na dietetických vlivech. Dva důležité systémy sliny • Slina má dva důležité pufrační systémy - bikarbonátový a fosfátový pufr. Fosfátový pufr je ve fázi tvorby kyselin v plaku méně důležitý. Bikarbonátový pufr hraje důležitou roli během kariogenní ataky. Bikarbonát pochází hlavně z glandulaparotis a z glandulasubmandibularis. Při zvýšené sekreci slin je obsah bikarbonátu zvýšen a hodnota pH stoupá. To má za následek účinek na hodnotu pH plaku, pokud stimulující podnět (např. strava) zároveň neobsahuje zvýšené množství cukru. Bikarbonát totiž difunduje plakem a neutralizuje tak organické kyseliny. Tím se prodlužuje doba, po kterou může díky slině probíhat remineralizace již demineralizovaných oblastí na povrchu zubu.

12. Slina je přesycený roztok vápníku a fosfátů, které se ve fázi demineralizace uvolňují z povrchu zubu a ve fázi remineralizace (mezi jídly) se tam opět usazují. • Slinné žlázy mohou být vylučovacím orgánem těžkých kovů, dostanou-li se tyto kovy do organismu ve velkém množství. Enzymy • Nejdůležitějšími organickými složkami sliny jsou enzymy, proteiny a glykoproteiny (muciny). jejichž přesná struktura a funkce nejsou dosud do detailu objasněny. Enzymy, jako například a-amyláza, zahajují v ústní dutině štěpení škrobu a glykogenu. Lysozym může rozrušovat bakteriální stěnu a ničit tak bakterie. Laktoferin je enzym, který váže železo. Má brzdící účinek na růst mikroorganismů, které železo k růstu potřebují (např. Candidaalbicans). Proteiny • Proteiny slin jsou makromolekulamí, kationické a anionické glykoproteiny. glykoproteiny s obsahem fosforu, imunoglobulin A astatherin. Makromolekulami glykoproteiny mají hlavní zodpovědnost za viskozitu sliny. Obsahují antigeny krevních skupin. Kationické proteiny a proteiny s vysokým obsahem fosforu se podílejí na tvorbě získané pelikuly sklovi-ny. Anionický glykoprotein má ochranný protivirový účinek. Statherin působí proti vypadávání kalcium-fosfátu ze sliny.

13. JAR-FCL 3.825 Trávicí soustava-všeobecně. Žadatel nebo držitel lékař. posudku a zdravotní způsobilosti 2.třídy nesmí trpět žádnou funkční nebo organickou nemocí gastrointestinálního traktu nebo jeho připojených orgánů, která by mohla ohrozit bezpečný výkon práv z příslušného průkazu způsobilosti . / FCL 3 II.třída kluzáky ,volné balony a vzducholodě, sport pilot-ultra a parašutisté/.

14. Aerodontalgie • Právě tak jako ostatní lékař .obory, starající se o zdraví výkonných letců, máistomatologickéošetřovánísvézvláštnosti, které vyplývajízpracovníhozařazenía zatížení letců. Typickým jevem vlastním jenomleteckéslužbě jsou aerodontalgie,které provázejí změnybarometrickéhotlaku. Tímto termínem neoznačujeme jenomurčitéonemocnění ,ale všechny bolestivé projevy ,které se zaletuvyskytují v dutině ústní u létajícího personálu.

15. Tyto bolesti mohou mít různý podklad, mohou vycházet ze zubní dřeně ,periodoncia, gingivy i zánětlivých ložisek v čelistech a čelistních dutinách. Nejčastěji jsou však aerodontalgie zubního původu. Největší úlohu v patogenezi aerodontalgie dnes přikládáme porušené cirkulaci u zubní dřeně provokované snížením barometrického tlaku. Nesmíme opominout ani možnost vzniku bolestí způsobených expandujícími plyny při gangrenózním zánětu v kořenových kanálcích, což souvisí s výškou, ve které se pilot nachází.

16. Výška při níž bolest vzniká je až překvapivě stabilní. Bolesti se dostavují obyčejně až při výškách přes 3000m.n.m.Toto rozpínání plynu je možno uvést v příčinou souvislost s výškou ,ve které se pilot nachází a to podle Boyle-Mariotova zákona :“Objemplynu je nepřímo úměrný tlaku.“ Tato změna tlaku je u moderních letounů velmi rychlá. Mohou dosáhnout výšky 10.000 m. za několik minut a barometrický tlak přitom poklesne z 760 na 198 mm Hg.

17. Stoupavost Mig-29 Fulcrum činí 330m/s

18. F-16 Fighting Falcon stoupavost 255 m/s

19. Aerodontalgie se může dostavit jak při stoupání tak i při sestupu. Častěji jsou potíže hlášeny při stoupání. Bolesti nastupují většinou pozvolně. Anamnéza je u postiženého pilota dost často těžká, protože nám nedovede přesně určit zub a ani charakter bolesti, protože většinou obtíže ustanou při klesnutí do nižší polohy nebo při přistání.

20. Na dutinu ústní působí ,tak jako na jiné orgány ,odstředivá síla. Nastává přechodná deformace svalstva tváří, obnažení zubů a dásní. Tím je umožněn přístup tepelným změnám, které jsou další příčinou aerodontalgie. Při normální poloze čelistí a rtů je málo pravděpodobné, že by mohly tepelné změny tak intenzivně působit. Při teplotě minus 40 stupňů neklesá teplota v dutině ústní pod 21 stupňů. • Kromě toho pozitivní G působí vytlačování gangrenózního obsahu zubních kanálků u dolních zubů a negativní G u horních ,což následně může být zdrojem fokální infekce.

21. Dýchání kyslíku je dalším faktorem. Vysušuje a mění teplotu dásní. Masivní přívod kyslíku má nepříznivý vliv na parodont, který bývá někdy citlivý, jako při některých formách gingivitid. • Poškození parodontu vede k obnažování krčků ,které mohou reagovat na tepelné podráždění jako subakutní pulpitis.

22. Nemalý význam na vznik bolestí vyplývajících z přetížení závěsného aparátu má bruxismus. Jde o přetěžování žvýkacího aparátu mimo jeho fyziologickou funkci. Zatínání a skřípání zubů klasifikujeme jako parafunkce,které mají destruující vliv na parodont. Bruxismus

24. Síly zatěžující parodont jsou příliš veliké i pro zdravý parodont. K parafunkcím je nutno řadit i zatínání zubů při emocích, které někdy vznikají za letu. Přetížené zuby mívají příznaky hyperémie dřeně, které se změnou barometrického tlaku mohou vyústit v bolest.

25. Je nasnadě , že u zdravého intaktního chrupu anebo u chrupu udržovaného, sanovaného správně, pečlivě a podle všech pravidel konzervačního zubního lékařství, je malá pravděpodobnost vzniku aerodontalgie. Kromě zvláštností leteckého prostředí a vlivu létání musí být pro vznik aerodontalgií „příznivé „ podmínky v patologických změnách a pochodech v dutině ústní.

26. Bez těchto změn není pravděpodobné ,že by mohlo dojít k projevům bolesti. Podklad jejich vzniku je dlužno hledat v hyperémiích a ve všech formách pulpitid, tak jako v ostatních chorobných změnách. Je pravděpodobné ,že bolesti, které vzniknou již na zemi, přivedou pacienta k zubnímu lékaři již před startem.

27. K aerodontalgiím mohou vest také vadné výplně ,ať se již jedná o výplně ,které jsou špatně vyartikulovány nebo o výplně v příliš hluboké kavitě bez podložky. Vadná výplň dává vzniknout sekundárnímu kazu, který může způsobit potíže. Špatná technika práce konzervační anebo protetické poškozuje zub přehřátím a tím může být dán popud k podráždění za letu. Gangrenaa periapikální procesy, jak jsem se již zmínil, také vyvolávají aerodontalgii. Parodontopatiea impaktované dolní zuby moudrosti se rovněž dají označit za původce aerodontalgií a leteckých těžkostí zubního původu .Při vyšetřování nesmíme zapomenout anamnesticky se dotázat, zda byl pacient v ošetřování, zda mu byly zhotoveny v nedávné době nové výplně, protože i to bývá příčinou těžkostí.

28. V úvodu tohoto sdělení bych chtěl popřít mýty o tom, že s výplněmi či mezerami po extrahovaných zubech nelze přijmout žadatele na studium pilotního směru. • Rovněž tak bych chtěl říci, že neexistují žádné tzv. letecké výplně, kterých se spousty pacientů dožadují. Mýty o výplních

30. Retinované 38 a 48 s cystou periapikální nález 14

31. Ponechané kořeny 36,37,14,16

32. Semiretinovaná 48

33. Toto krátké sdělení bych chtěl podpořit dvěma kauzami z praxe. • V prvním případě se dovídáme od pilota létajícího před rokem 1989, že byly prováděny lety ve výškách 16000m.n.m. Pilot byl zařazen do skupiny pacientů, kterým se dostávalo té nejlepší péče. Přesto došlo doslova k vystřelení zlaté inlaye do dutiny ústní. Příčinou byl kaz pod výplní. Let ve výšce 16000 m.n.m.

34. Komerční lety • Ve druhém případě se setkáváme s bolestmi za letu u palubní průvodčí. • Jedná se o běžné komerční lety, které se zdají být bez problémů.V dopravních letadlech jsou přetlakové kabiny, tlak by se měl pohybovat nahodnotách, které odpovídají výšce 1600 m.n.m., tedy asi jako na Sněžce. Běžně je tlak držen na hodnotách cca 2500m.n.m, to znamená, že se blíží hranici 3000 m.n.m.. • Důvody jsou jednoznačně ekonomické.

35. Letová hladina 330 odpovídá výšce 11 km tlak v kabině je nařízen na hladinu 2600 m.n.m

36. Myslím si , že stav chrupu pilotů AČR je uspokojivý asi tak na 90%, což je dobré číslo. Je to dáno systémem zubních ošetřoven na útvarech(letištích) a následnou kontrolou v ÚLZ. Daleko horší situaci spatřuji u civilních pilotů, kde neexistuje systém pravidelných kontrol. Pilota potkáváme pouze při vstupní prohlídce.

37. Z uvedeného nám plyne nutnost prevence . Když vidíme ,že u zdravého anebo u sanovaného chrupu k příhodám nedochází ,vede nás to nutně k tomu ,že má být prováděna aktivní prevence u výkonných letců, že mají být přesvědčováni a poučováni o nutnosti zdravého chrupu.

38. Mají být naznačeny možnosti a nebezpečí earodontalgií. Letec chodí na pravidelné prohlídky ,přitom nemá být opomenuto zubní vyšetření a při zjištěných kazech má být provedena sanace podle nejpřísnějších pravidel zubního lékařství. Pečlivě a šetrně, bez zbytečných komplikací.