胸 痹

1. 胸 痹

2. 概述 一、概述 定义：“痹”即闭阻不通之义。胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。是由胸中气血闭塞阻滞而导致心脏机能失调的病证。 病名：胸痹病名始见于《金匮要略》。按其症候特点也有以心痛名者。 历史沿革：

3. 概述* 《内经》： ☻最早记载。《灵枢·五邪》：“邪在心，则病心痛”。 ☻详细阐发了本证的临床特点，指出病位在心，同时又与肺脾肝肾有着密切关系，而真心痛是危及生命的重症。 ☻病机是经脉闭阻，血行不畅，病因主要为寒邪客于经脉。《素问·举痛论》：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。” ☻治疗着重提出针刺，未列方药。但《灵枢·五味》“心病宜食薤”为后世创立方药奠定了基础。

4. 汉代张仲景：较为详细分析病因病机，同时拟定了辨证论治的具体方药。汉代张仲景：较为详细分析病因病机，同时拟定了辨证论治的具体方药。 ☻明确提出“胸痹”病名。设“胸痹心痛短气病脉并证治”专篇。 ☻病机认为阴乘阳位，痰浊内阻胸膺以致胸阳不通或胸阳不振。 ☻辛温通阳或温补阳气为其治疗大法。根据病情轻重创制了不同方剂。基本方用栝蒌薤白白酒汤；轻症则予清轻宣气之法，如茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤等；重症则与温补胸阳，峻逐阴寒之剂，如乌头赤石脂丸、薏苡附子散等。 概述

5. 金元时期： 危亦林《世医得效方•心痛》提出苏合香丸“治卒暴心痛”，丰富了胸痹的治法。 明清时期： ☻对心痛与胃痛作了明确的区别。 ☻总结前人经验，提出以活血化瘀法治疗本病，颇具疗效。如《证治准绳》用大剂红花、桃仁、降香、失笑散等治疗死血心痛；《时方歌括》用丹参饮治疗心腹诸痛；《医林改错》用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等。 范围：冠心心绞痛、心梗、高心、心肌病等心脏疾病，部分呼吸、消化系统疾病出现胸部闷痛时可参考本节辨证论治。 概述*

6. 病因病机 二、病因病机 • 寒邪内侵，痹阻胸阳 阴寒之邪乘虚 素体阳衰，胸阳不振 寒凝气滞 血行不畅 心脉痹阻 • 情志失调，损伤肝脾 •忧思伤脾 运化失司 津液不得输布 聚而成痰 •郁怒伤肝 肝失疏泄 肝郁气滞 （气郁化火灼津） 气滞血瘀 血行不畅 心脉痹阻 痰瘀交阻

7. 病因病机 • 饮食不当，脾胃受损 饮食不节 脾胃受损 运化失健 聚湿成痰 痰阻脉络 心脉痹阻 • 年迈体虚，心肾亏虚 年过半百 肾阳虚 不能鼓动五脏之阳 心阳不振 肾气渐衰 肾阴虚 不能鼓动五脏之阴 心阴亏虚 气血运行不畅 心脉痹阻

8. 病因病机 小结： ☻共同病机：心脉痹阻。主要病理基础为胸阳不振。 ☻病理因素：寒、痰、气、瘀。 ☻病理性质：本虚标实。虚为心脾肝肾及气血阴阳亏虚，实为寒凝、气滞、痰阻、血瘀。（由于本病多见于中老年，机体日渐衰退之时，故一般认为本虚标实是其主要病机。） ☻病变脏腑：心（病位）、肝、脾、肾。

9. 类证鉴别 三、类证鉴别 1、胸痹与胃痛 2、胸痹与悬饮 疼痛部位 疼痛性质 持续时间 诱发因素 伴随症状

10. 辨证论治 四、辨证论治 1、辨证思路 ☻分清标本虚实。 标实：阴寒、痰浊、血瘀、气滞。 本虚：气血阴阳。 ☻脏腑定位：心、肝、脾、肾。 心：血脉、神志，在液为汗。 肝：疏泄（气机、情志）。 脾：运化（水湿），合肌肉主四肢。 肾：水、纳气 。 注意：胸痹之不典型者。

11. 辨证论治 2、辅助检查 心电图、心超、冠状动脉造影、胸片、心肌酶谱等。 3、治疗原则 ☻权衡标本缓急 ☻常宜活血通络 ☻需防辛香伤正

12. 辨证论治 4、分型论治 阴寒凝滞 主症：突发，痛剧，感寒而作+寒象。 治法：辛温通阳，开痹散寒。 方药：栝蒌薤白白酒汤。 痰浊闭阻 主症：闷痛+痰湿证。 治法：通阳泄浊，豁痰开结。 方药：栝蒌薤白半夏汤。

13. 辨证论治 血瘀气滞 主症：痛剧，或刺痛，或胀痛+血瘀 （气滞）证。 治法：活血化瘀，行气通络。 方药：血府逐瘀汤。 心肾阴虚 主症：隐痛+心、肾阴虚证。 治法：滋阴益肾，养心活血。 方药：左归丸。

14. 辨证论治 气阴两虚 主症：隐痛+气虚、阴虚证 治法：益气养阴，活血通络。 方药：生脉散合人参养营汤。 阳气虚衰 主症：胸痛或轻或重+心、肾阳虚证。 治法：益气温阳，活血通络。 方药：参附汤合右归丸。

15. 五、演变预后 心肾阳衰欲脱或心脉全痹 真心痛 心阳阻遏，心气不足，鼓动无力 心动悸 脉结代 心肾阳衰，水邪泛滥，凌心射肺 喘证 水肿