Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences

1. Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences Dr Jean-Michel Thurin Psychiatre-psychanalyste Ecole de psychosomatique Rédacteur en chef de Pour la Recherche Co-coordonnateur D.U. stress, traumatisme et pathologies (Paris 6, Pitié-Salpêtrière) www.ecole-psychosomatique.org- www.techniques-psychotherapiques.org

2. Qu’allons-nous aborder ? • La question des relations entre psychanalyse, psychosomatique et neurosciences est d’actualité. D’un côté, elle s’exprime dans de multiples articles et ouvrages. De l’autre, elle est l’objet d’un refus catégorique. Le propos de cette présentation est de montrer comment le dialogue a été rompu et comment il est devenu aujourd’hui possible et sans doute indispensable. Ce nouveau dialogue, qui démontre la proximité et la complémentarité des modèles du psychisme de la psychanalyse et des neurosciences contemporaines s’avère utile non seulement dans la perspective du développement des connaissances, mais également – et peut-être surtout - d’un éclaircissement de nombreux aspects des pratiques psychothérapiques restés jusqu’à présent du domaine de l’expérience empirique. • Cette présentation comprend 5 parties : 1. les conditions historiques de la séparation de la psychanalyse de la neurologie ; 2. le modèle freudien du psychisme ; 3. Le moment d’un dialogue : convergence et articulations du modèle des neurosciences et de la psychanalyse ; 4. La psychosomatique, à la lumière du stress et de la neuro-psycho-endocrino. Immunologie : un nouveau modèle d’intégration ? ; 5. Conséquences pour la pratique et conclusions. Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

3. Histoire d’une divergence • La formation initiale de Freud • 1880. Freud suit l’enseignement de Meynert (clinique psychiatrique) neuro-anatomiste, auteur d’un ouvrage de psychiatrie basant la classification des troubles sur une base purement anatomique et de von Brücke (physiologie) qui introduit à l’école de Vienne la médecine moderne de laboratoire. • VonBrücke est lui-même l’élève de Helmholtz pour lequel « seules des forces physico-chimiques sont à l’œuvre dans l’organisme » • La neurologie clinique repose sur la méthode anatomo-clinique : reconstituer l’origine physique d’un trouble, à laquelle on n’a pas accès directement, à partir de l’investigation clinique et de sa description et la référer aux lésions anatomiques constatées dans des cas similaires. • Un certain nombre d’aires localisées sont ainsi décrites comme le support de fonctions (expression et compréhension verbale, mouvement, reconnaissance d’objets, etc.) Meynert Helmholtz Solms M. Preliminaries for an integration of psychoanalysis and neuroscience. http://www.psychomedia.it/pm/science/psybyo/solms.htm Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

4. La double formation de Freud • 1885 - 1886. Séjour de Freud à Paris • L’école française (Charcot) met l’accent sur le côté clinique : « même si cela va à l’encontre de la théorie (neurologique) les faits cliniques passent d’abord » (Freud : « Charcot » 1893) • Des troubles comme les névroses - hystérie et neurasthénie en particulier n’ont pas montré à l’autopsie de lésions comme cela avait été trouvé avec d’autres troubles « nerveux » • Différence avec l’école austro-allemande qui portait davantage son attention sur le côté anatomique. • Retour à Vienne et accueil glacial. Mise en œuvre de travaux « neuro-psychologiques » (aphasies, paralysies,… ) Charcot Freud S.Charcot (1893). In Résultats, idées, problèmes. Paris PUF, 1984, pp 61-73 Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

5. Contribution à l’étude des aphasies(1891) Émergence d’une nouvelle approche psychophysiologique des facultés mentales • L’analyse fonctionnelle, par Freud, des aphasies le conduit à la conclusion que ces facultés • ont leur propre organisation interne ; • se décomposent suivant la logique fonctionnelle de leur propre construction interne, et non selon lois structurales et disposition de l'anatomie cérébrale ; • sont, dans leur essence, des processus dynamiques ; • proviennent d'un jeu complexe de forces entre des fonctions composantes plus élémentaires, qui sont constamment restructurantes et re-adaptantes aux changements de circonstances ; • doivent être considérées comme des processus -- les résultantes dynamiques d'interactions entre les éléments statiques du système nerveux ; • leurs corrélations physiologiques ne peuvent donc jamais être localisées dans des centres anatomiques discrets. Freud S. Contribution à la conception des aphasies (1891). Paris PUF, 1983, 155 p Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

6. Freud précise sa position relativement aux neurosciences • « C’est un résultat inébranlable de la recherche, que l’activité animique est liée à la fonction du cerveau comme nul organe. • On est mené un peu plus loin - on ne sait jusqu’où - par la découverte de l’inégalité de valeur des parties du cerveau et de leur relation spécifique à des parties du corps déterminées et à des activités déterminées de l’esprit. • Mais tous les essais pour deviner, à partir de là, une localisation des processus animiques, toutes les tentatives pour penser les représentations comme emmagasinées dans les cellules nerveuses, et pour faire voyager les excitations sur des fibres nerveuses, ont radicalement échoué. • Le même destin attendrait une doctrine qui prétendrait , par exemple, reconnaître le lieu anatomique du système Cs, de l’activité de l’âme consciente, dans l’écorce cérébrale, et placer les processus inconscients dans les parties sub-corticales du cerveau. • Il y a là un vide béant dont le comblement n’est actuellement pas possible et ne relève d’ailleurs pas des tâches de la psychologie • Notre topique psychique n’a, provisoirement, rien à voir avec l’anatomie, elle est ne relation avec des régions de l’appareil animique, où qu’elles puissent être situées dans le corps et non avec des localités anatomiques » Freud S. L’inconscient, 1915, In Œuvres complètes, Vol 13, pp 213-14 Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

7. En résumé • Dans ses rapports aux neurosciences • Freud se sent moins lié par le versant anatomique de la neurologie après son passage à la Salpetrière et sa découverte d’une méthode « clinico-descriptive » qui a sa propre cohérence. • Ses travaux « neurologiques » intègrent le conflit et ouvrent à la dynamique fonctionnelle sans renoncer au parallélisme psychophysiologique. • Maintenant le principe de ce parallélisme, il élabore, à partir de sa formation initiale et de la clinique un système virtuel qui trouvera éventuellement ultérieurement sa validation. • Les maître mots de ce modèle sont : processus dynamique mémorisé, restructurations permanentes, non localisation. Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

8. Modèle freudien du psychisme • Contribution à la conception des aphasies (1891) • Projet pour une psychologie scientifique (1895) • L’interprétation des rêves (1900) • L’inconscient (1915) • Quatre aspects centraux de ce modèle seront présentés • Réseaux neuronaux et mémoire • Traces mnésiques et représentations • Conscience • Inconscient(s) Freud S. Contribution à la conception des aphasies (1891). Paris PUF, 1983, 155 p Freud S. Esquisse d’une psychologie scientifique. In La naissance de la psychanalyse. Paris PUF 1973, pp 313-396. Freud S. L’interprétation des rêves, chap. 7 (1900). Paris PUF, 1976, 573 p Freud S. L’inconscient, 1915, In Œuvres complètes, Vol 13, pp 213-14 Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

9. Réseaux neuronaux et mémoire • La mémoire est distribuée dans des complexes neuronaux qui se constituent en fonction de l’intensité des stimuli, de leur répétition et de leur simultanéité [1]. • Le corrélat physiologique de la représentation n’est pas quelque chose qui est au repos, mais plutôt quelque chose de la nature d’un processus. Lorsqu’il s’est déroulé, il laisse une modification des connexions neuronales (les frayages) auxquels correspond la possibilité d’un souvenir [2]. • Ce processus est dirigé en fonction des connexions établies, mais également de mécanismes d’attraction par des neurones déjà investis (en particulier du fait de l’attention et du principe de plaisir) : régulation par le moi [3] A. Maruani et JM Thurin, Psychiatries, 1989 Freud S.1 et 2. Contribution à la conception des aphasies. (1. p 153 ; 2, p 106) ; 3. Esquisse d’une psychologie scientifique, p 342 Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

10. Activation du réseau • L’activation du système de mémoire provient de deux sources, externe et interne • Source externe : stimulations sensorielles • Sources internes • Pulsion (source continue) • Se manifeste à partir d’un effet de seuil et devient continue dans certaines conditions d’excès • Nécessite une action spécifique pour cesser • Ne peut trouver de résolution chez le nourrisson et nécessite une aide extérieure, c-a-d également l’attention de l’autre. Elle acquiert une fonction secondaire : celle de la compréhension mutuelle. « L’impuissance originelle de l’être humain devient ainsi la source première de tous les motifs moraux »*. • Régulations élémentaires, expériences biologiques fondamentales, expériences vécues : sentiments et affects *Freud S. Esquisse d’une psychologie scientifique Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

11. Traces mnésiques et représentations Troisième niveau : à cette représentation d’objet (de chose) s’associe une représentation de mot. 2. Deuxième niveau : ces traces élémentaires sont organisées par des représentations d’objet (ou de chose). Plusieurs afférences (visuelles, kinesthésiques, …) s’intègrent avant d’aboutir à la création d’une représentation simple (généralement visuelle) 1. Premier niveau : traces brutes et élémentaires du sensible, auxquelles s’associent rapidement celles constituées par l’expérience de la satisfaction et de la douleur, les sentiments primaires, sensations corporelles et expériences biologiques. Thurin JM. Niveaux dans le modèle freudien du psychisme. In Modèles pour le psychisme (sous dir. Barthelemy, Grumbach, Maruani, Thurin et Thurin, Eshel, 1992, 169-200 Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

12. Représentations de mot et de chose • La représentation de mot apparaît comme un complexe représentatif clos, la représentation d’objet par contre comme un complexe ouvert. • La représentation de mot n’est pas reliée à la représentation d’objet par toutes ses parties constituantes, mais seulement par l’image sonore. • Parmi les associations d’objet, ce sont les visuelles qui représentent l’objet de la même façon que l’image sonore verbale avec les autres associations d’objet ne sont pas indiquées Freud S. Contribution à la conception des aphasies (1891). Paris PUF, 1983, p 127 Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

13. Conscience • Une partie du système préconscient (Pc-Cs) • « le conscient (qualité sensorielles + plaisir-déplaisir) représente la face subjective d’une partie des processus physiques se produisant dans le système neuronal, nommément les processus perceptifs » [1] • La prise de conscience des processus de pensée dépend de leur association avec des « restes verbaux » (réactivés et re-prononcés à l’état d’ébauche au cours de la pensée) Naissance de la psychanalyse [2] • Pour que soit conférée une qualité aux processus de pensée, ceux-ci sont associés, chez l’homme aux souvenirs verbaux, dont les restes qualitatifs sont suffisants pour attirer sur eux l’attention de la conscience, à partir de quoi un nouvel investissement mobile se dirige sur la pensée [3] Freud S. Esquisse d’une psychologie scientifique. (1, p 331 ; 2, p 307-96) . 3. Freud S. Interprétation des rêves, p 502 Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

14. L’inconscient psychanalytique • Trois perspectives différentes • Inconscient réprimé ou dynamique : « l’Inconscient » : pulsions inconscientes, défenses, conflits -> refoulement de la représentation de mot • Inconscient préconscient : la plus grande partie de la vie mentale est inconsciente, mais une partie d’elle peut devenir consciente par le mécanisme de l’attention -> associe représentations de mot et de chose • Inconscient des traces, des habitudes, … (mémoire procédurale) -> ne sera jamais conscient Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

15. Vers une convergence ? • Les neurosciences aujourd’hui • Dans les paradigmes actuels, le cerveau a une activité intrinsèque, est hautement intégré, interactif avec l’environnement, et orienté vers un but, avec des prédictions opérant à chaque niveau, des systèmes les plus bas jusqu’aux fonctions les plus élevées de la pensée abstraite (Pally, 2004, cité par Grobstein 2004). Son extrême complexité et sa richesse constituent l’enjeu du 21ème siècle*. * Le cerveau comprend au moins 30 milliards (1012 neurones) et un million de milliards de synapses Grobstein P. Making the Unconscious Conscious, and Vice Versa: A Bi-directional Bridge Between Neuroscience/Cognitive Science and Psychotherapy? http://serendip.brynmawr.edu/sci_cult/mentalhealth/unconcon.html Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

16. Vers une convergence • Une ouverture méthodologique • approche par niveaux • Différentes disciplines peuvent aborder un objet commun à différents niveaux d’approche, moléculaire, cellulaire, physiologique, clinique, social • Les questions qui se posent sont celles des articulations et des rapports entre un niveau et un autre • approche fonctionnelle des processus : Luria*, Kandel • identifier les différents composants qui contribuent, par interaction dynamique, à la faculté psychologique • déceler comment un élément particulier (par exemple, l’hyperémotivité) peut, sans être la cause initiale, être la source d’un dysfonctionnement plus général. • Pour accéder à des niveaux plus profonds, il est nécessaire de constituer une relation analytique dans une configuration professionnelle fiable, dans laquelle il est possible de travailler • possibilités d’objectivation : • imagerie médicale ; sophistication des méthodes de recueil et d’analyse des données cliniques * Solms, Op. cité1999 Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

17. Un appel au dialogue (1) • E Kandel est un témoin et un acteur actuel de cette problématique.Il en pose le diagnostic : • la psychanalyse • représente encore la vision de l’esprit la plus cohérente et la plus satisfaisante intellectuellement • a aidé à développer chez les médecins des voies directes et respectueuses d’interaction avec les patients malades mentaux, et a conduit à une perspective sur la maladie mentale moins stigmatisée socialement • est actuellement en déclin du fait de sa fermeture vis à vis de la biologie, des neurosciences et de la méthode scientifique E KandelPrix Nobel de médecine Kandel E. La biologie et le futur de la psychanalyse : un nouveau cadre conceptuel de travail pour une psychiatrie revisitée. Evol Psychiatr 2002 ; 67 : 40-82. Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

18. Un appel au dialogue (1) • Et la thérapeutique • Inscrire la psychanalyse comme une discipline pilote des relations entre clinique et neurosciences. • Jeter un pont entre les « hypothèses » de la psychanalyse et les connaissances actuelles en neurobiologie • « réécrire la métapsychologie sur un fondement scientifique » dans une coopération psychanalyse-neurosciences à partir de thèmes spécifiques • Il y apporte sa contribution en apportant l’éclairage des neurosciences sur 8 points clés E KandelPrix Nobel de médecine Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

19. Une démarche non isolée … • On pourrait lui associer celles* de • Luria • Edelman, Damasio • Green, Widlöcher … • Solms et le courant de neuro-psychanalyse • Et d’un ensemble de psychanalystes et de chercheurs (Stern, Westen, Shevrin, Grobstein …) qui ont recherché plutôt des solutions dans le dialogue et l’articulation que le clivage • Deux ordres de questions se posent • La comparaison et la compatibilité des modèles • Celle d’apports réciproques et de travaux communs entre psychanalyse et neurosciences * Bibliographie à la fin de la présentation Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

20. Des points d’articulation (1) • Le point le plus important est peut-être celui de la démonstration de relations constantes et permanentes entre génétique et environnement.La plasticité neuronale en est une application à un niveau, les mémoires, les circuits du stress et les interactions précoces à un autre niveau • L’existence des processus inconscients n’est plus discutée. La différenciation des mémoires explicite et implicite ouvre à la distinction des processus conscients et inconscients. Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

21. Des points d’articulation (2) • D’ores et déjà, différents travaux (plasticité cérébrale, mémoires procédurale et déclarative, priming, interactions précoces et ultérieures, conscience, mécanismes de défense*,…) montrent que les connaissances des neurosciences ne s’opposent pas et même convergent avec le modèle freudien du psychisme et celui de ses successeurs. • Un nouvel espace se situe dans le développement de la branche psycho-neuro-endocrinologique-immunologique des neurosciences concernant les travaux sur le stress et le traumatisme et leurs relations aux pathologies mentales et autres**. Plasticité neuronale et mémoire, comportement et interaction, mémoires, conditions et fonctions, conscience * Westen D. The scientific status of unconscious processes (1999). http://www.psychomedia.it/rapaport-klein/westen99.htm ** Thurin JM, Bauman N. Stress, traumatisme et pathologies. Médecine-Sciences Flammarion, 2003, 285 p Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

22. Plasticité neuronale et mémoire • L’environnement s’exprime sur un mode génétique • En particulier, l'efficacité des synapses peut se modifier • les modulations du fonctionnement des synapses sont essentielles pour l'apprentissage et la mémoire • La phosphorylation des protéines dans la synapse joue un rôle important pour l'apparition d'une forme de mémoire immédiate • La constitution d'une mémoire à long terme demande en plus une synthèse de protéines qui induisent, entre autres, des modifications dans la forme et le fonctionnement de la synapse. • Les changements anatomiques dans le cerveau se produisent tout au long de la vie ; ils modèlent les capacités pratiques et le caractère d’un individu. Thurin JM, In Modèles pour le psychisme, 1992 Kandel, 1999 (2002) Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

23. Environnement Expression génétique neuronale Comportements Relations environnement social Plasticité neuronale et interactions : le modèle de Kandel Ce modèle permet d’envisager une série de boucles qui vont vers l’aggravation … ou vers l’amélioration Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

24. Différenciation des mémoires • explicite (consciente) • implicites (inconscientes) • Mémoire procédurale : procédures et manières de faire (jouer du piano, apprécier les règles implicites d’une conversation, savoir faire fonctionner une grue au cm près sans pouvoir le décrire, avoir la bonne intervention sans pouvoir l’expliciter) • Mémoire associative : le priming. Intervention de marquages inconscients sur les réponses ultérieures orientant les associations • En dehors de la conscience, capacité de construction de relations entre affects et représentations Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

25. Mémoire consciente personnes, objets, lieux Mémoire inconsciente éléments perceptifs et moteurs Sens Mémoires Procédures … Réactions … Procédurale (implicite) Déclarative (explicite) Apprentissage Associatif basique Outils et habitudes Apprentissage Non associatif Faits Événements Amorçage Interactionsrelationnelles Réponses émotionnelles Squelette musculature Néo cortex Striatum Cortex moteur Cervelet Amygdale Hippocampe Lobe médiotemporal Diencéphale Voies réflexes Cervelet Activation NA 6 Modulation corticale Jusqu’à 2-3 ans(moment de l’interaction) L’enfant s’appuie sur mémoire procédurale En fonctionaprès l’âge de 2-3 ans Influence âge et contexte émotionnel sur mémorisation. Conséquences sur l’expression actualisée. Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

26. Réseaux neuronaux et conscience • Le départ : • Diversité des systèmes nerveux individuels • Diversité des mondes vécus • La sélection neuronale • Construction : les neurones les mieux adaptés sont sélectionnés dans la diversité de départ • Développement : renforcement ou affaiblissement de certains réseaux de synapses : cartes cérébrales • Connexion intercartes par réentrée des signaux. Différents niveaux d’inscription conscience primaire (apprentissage et abstraction) à conscience supérieure (symbolisation, mémoire explicite) Edelman G. Plus vaste que le ciel, une nouvelle théorie générale du cerveau. O. Jacob 2004, 216p Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

27. En résumé • Évidemment, il n’est pas possible d’identifier point à point le modèle freudien du psychisme à celui actuel des neurosciences. • En revanche on peut dire qu’il lui est structurellement compatible dans quatre registres au moins • mémoire connexionniste, • distribution fonctionnelle des facultés mentales, • niveaux d’inconscient (l’inconscient dynamique n’étant actuellement prouvé expérimentalement), • distinction de la mémoire narrative (représentations de mot et d’objet) de celle constituée des différents éléments, enchaînements et logique des interactions, participant à la constitution des représentations de chose. Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

28. Psychosomatique • Le champ de la psychosomatique est organisé actuellement par le concept de stress • Ce concept, initialement identifié au syndrome d’adaptation, s’est progressivement complexifié et prend en compte les dimensions qualitatives, d’histoire et de spécificité individuelle et inter-individuelle • Le stress est un processus dont un des aspects étonnants est son implication d’un « module commun psychosomatique » intégrant la réponse à des événements aussi bien somatiques que psychologiques • Il se prête à une analyse par niveaux et par pôles fonctionnels. • Le cerveau tient une double place : organe intégrateur et support des fonctions mentales. Cette double fonction se retrouve dans d’autres organes comme la peau, l’intestin, le cœur, • Seuls seront abordés ici • stress périnatal et développement • conséquences secondaires (dépression, anxiété, troubles somatiques périph.) Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

29. Stress : définition • Le stress est un processus biologique • Il est engagé par tout ce qui anime un être vivant ou le conduit à se défendre • Événements/situations « psychiques » • Événements/situations « somatiques périphériques » • Sa réponse utilise quatre grands systèmes • 1) nerveux central; 2) nerveux autonome; • 3) neuroendocrinien; 4) immunitaire • Son objectif premier est l’adaptation (« au service de l’instinct de vie » Freud) • « réponse non spécifique que donne le corps à toute demande qui lui est faite » « délimitée en 3 temps » Selye Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

30. Récepteurs aux corticoïdes Neuromédiateurs(NA, 5HT,glut,…) HIPPOCAMPE INF, INF, IL1, IL6, TGF Récepteurs aux cytokines HYPOTHALAMUS AMYGDALE Vasopressine CRF CRF SNA NEOCORTEX Locus Coeruleus Raphé nucleo Réactions comportementales HYPOPHYSE POMC ACTH B-endorph INF, INF, IL1, IL6, TGF Endoxines CORTICOSURRÉNALES Neuromédiateurs Cortisol Hormones Actions métaboliques Systèmes, médiateurs, régulations Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma D’après Jacque et Thurin, 2002

31. Phases précoces Interactions précocesCarences et abus précocesTrauma(s) • L’attachement sécurisant de la mère et de l’enfant nourrit le confort de l’enfant avec lui même et sa confiance de base dans les autres, alors que l’attachement non sûr nourrira l’anxiété • Le développement des représentations internes du rapport au monde se produit à certaines périodes précoces et critiques de la vie de l’enfant. • A cette période, l’environnement doit être « en moyenne prévisible » Bowlby J..Attachment and loss, Tavistock Institute of Human Relations, 1969. L'attachement, PUF, Paris, 1978 Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

32. Phases précoces • L’appel et les réponses qui lui sont données constituent un premier prototype de de la réaction de stress et de la réaction interpersonnelle qui l’accompagne* • La séparation en est un second prototype * Freud S. Esquisse d’une psychologie scientifique. In La naissance de la psychanalyse. Paris PUF 1973, pp 313-396. Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

33. Stress précoce de l’enfant : conséquences • Le stress précoce par négligence ou par abus accroît le risque d’état de stress post traumatique tout au long de la vie et dans des circonstances actualisées (chez 1/3 des personnes concernées / 10%) • Les victimes d’abus physique ou sexuel durant l’enfance, sont à l’âge adulte à risque considérablement plus important, qu’il s’agisse des maladies mentales (dépression, anxiété, …) ou de troubles tels que les maladies cardiaques et le diabète • Dans certaines études, les conséquences d’une négligence durable sont plus importantes que celles de l’abus. Heim C, Nemeroff C B. The role of chilhood trauma in the neurobiology of mood and anxiety disorders : preclinical and clinical studies. Biol Psychiatry 2001 ; 49:1023-1039. Spitz R. The first year of life, NY IUP, 1965, De la naissance à la parole, PUF, Paris, 1973 Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

34. Stress précoce : modèles animaux • Séparation de petits singes de leur mère : • - agitation • - troubles du sommeil • hurlements • - puis au bout de 1 ou 2 jours, "désespoir" : réduction de l'activité, de l'appétit et du poids, du jeu et de l'interaction sociale, posture voûtée et expression triste du visage. (Hinde et al. 1978, in Holsboer 1999) • Isolement précoce durable (6 mois) • - Physiquement bien portants, mais dévastés au niveau du comportement (tapis dans un coin ou se déplaçant) ; absence d’interaction • - Syndrome partiellement réversible avec mère de substitution • - Comportement peut être sauvé avec présence d’un enfant singe normal quelques heures /jour Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

35. Changements comportementaux chez le singe, ressemblant à une réaction désespoir à la rupture du lien d ’attachement Changements comportementaux chez le rat - renforcement de la phobie - réduction de la réponse aux tests de conflit - réduction de l ’interaction sociale - réduction de l ’appétit - réduction de la réceptivité sexuelle - réduction du déplacement - augmentation des comportements de toilettage Réduction des ondes lentes du sommeil et de l ’hormone de croissance chez l ’humain - CRH Hypothalamus Hypophyse Cytokines ACTH Cortisol Suppression de l ’activité splénique des cellules NK chez le rat - Augmentation de la pression sanguine et tachycardie - Réduction de l ’activité gastro-intestinale Corticosurrénale Niveau physiologique : 1.la double implication du CRF Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

36. - CRH Hypothalamus Hypophyse Cytokines ACTH Cortisol Corticosurrénale Niveau physiologique : 2. cortisol et récepteurs 1. Si la balance entre une production exagérée de CRH et que la suppression induite de corticostéroïdes est sévèrement perturbée, une dépression se développe. Des stress précoces tels que la négligence ou l’abus peuvent conduire à des élévations persistantes de CRH rendant l’individu vulnérable à la dépression, à l’anxiété ou aux deux 2. Des chocs répétés (chez l’animal) produisent un syndrome ressemblant à la dépression. Les troubles de réduction des capacités d’apprentissage sont consécutifs à une émotionnalité accrue ou une terreur (ou les deux). Un tableau semblable se retrouve chez l’humain soumis à stress incontrôlables Un sentiment de vulnérabilité extrême accompagne cette dépression. Seule un partie de la population réagit de cette façon et une susceptibilité génétique est envisagée. Différents troubles sont associés (réduction du sommeil profond, de l’appétit et de la pulsion sexuelle, anxiété accrue. (Holsboer, 1999) Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

37. Niveau génétique et environnement : Modèles animaux Vocalisation à la séparation -> comportements désespoirmanque de chaleur, de nourriture, de stimulation tactile de la mère = facteur de risque Handling : brève période de séparation quotidienne (3-15 mn) -> réduit réponse comportementale et endocrinienne au stress toute la vieUne séparation plus longue (3-6 heures) accroît la réponse de stress -> augmentation de la sécrétion de CRF -> adrénaline et sérotonine -> augmentation corticoïdes à l’âge adulte Les séparations brèves entraînent renforcement des soins (léchage/caresses) de la mère Différences suivant génétiqueTransmission des effets du comportement maternel sur générations suivantes Implication de la préparation de la mère à l’angoisse /souriceaux : plus les mères sont anxieuses, moins elles sont positives envers leurs bébés Génétique Environnement précoce S A Développement de la Réactivité au stress Modification des interactions Réactivité au stress modeste Risque réduit de trouble Réactivité au stress accrue Risque augmenté de troubles mentaux et somatiques liés au stress L'exposition au stress durant la phase précoce de la vie peut produire des changements dans l'axe HHS (et de ses régulations) qui vont persister chez l'adulte, et constituer un facteur de risque de développement de troubles. L'importance de ces effets dépend à la fois de la vulnérabilité génétique et des réponses de l'environnement anxieux (A) ou sécurisant (S) Francis D, Champagne F, Liu D, Meaney M. Maternal care, gene expression and the development of individuel différences in stress reactivity. Annuals N Y Acad. Sciences, 1999 ; 896 : 66-84. Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

38. Trauma, maltraitances précoces 2 Différences individuelles (gènes, développement, style, expérience) MALADIE Troubles sommeil Cognition SNC Événements de vie majeurs SNA Réponses comportementales Charge allostatique TROUBLES “FONCTIONNELS“ HHS Métabolisme SI 3 Addictions Soutien social SANTÉ SANTÉ Conséquences du stressHistoire d’une maladie A. Réaction de stress aiguë B. Phase “allostatique“ C. Santé/Maladie Stress environnementaux (travail, domicile, voisinage) Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

39. Effets sur l’hippocampe • Action des glucocorticoïdes sur l’hippocampe • Atrophie d’abord réversible • Dommages permanents : troubles de la mémoire Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

40. Études • Dépression (Harris et al 2000) • Étude chez une population de femmes de l’influence d’une élévation du taux de cortisol matinal sur la survenue d’une dépression majeure. • Des niveaux élevés de cortisol salivaire sont associés avec le déclenchement d’une dépression en relation avec d’autres facteurs de vulnérabilité : faible estime de soi, interactions négatives persistantes avec un proche, dépression ou anxiété sub clinique, intervention d’événements de vie. • Cancer (Maunsell 1995) • 224 femmes avec un diagnostic récent de cancer du sein. interrogées pour savoir si elles avaient eu un confident avec lequel elles avaient parlé de leurs problèmes personnels dans les 3 mois suivant leur opération. • suivies durant 7 ans. Le pourcentage de survie chez les femmes sans confident était 56% et de 72% pour les femmes avec au moins un confident. Les pourcentages de survivantes à 7 ans s’accroissaient suivant que les femmes rapportaient avoir respectivement 0, 1 ou 2 confidents. La variable « confident » était plus importante que celle du choix entre deux procédures de traitement (16% versus 6%) • Sida (Leserman 1999) • Quatre-vingt deux hommes séropositifs ont été suivis pendant 5 ans1/2. progression plus rapide vers le SIDA associée avec davantage d’événements stressants, davantage de symptômes dépressifs et moins de support social. Quand les trois variables sont analysées ensemble, le stress et le soutien social restent significatifs. • A 5ans1/2, la probabilité d’avoir le SIDA est deux à trois fois plus importante parmi ceux qui sont au dessus de la moyenne pour le stress ou au dessous de la moyenne pour le soutien social en comparaison avec ceux qui sont respectivement au dessous de la moyenne pour le stress et au dessus pour le support social. Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

41. Stress Résumons • Le stress que constitue l’absence (durable) de réponse à un appel, une séparation précoce de l’enfant de sa mère, une insécurité de base produit une réaction chez l’enfant qui est emmagasinée de façon primaire dans le système de la mémoire procédurale, le seul système de mémoire bien différencié qu’il possède précocement dans sa vie ; • Cette inscription dans la mémoire procédurale peut conduire à un cycle délétère de changement (renforcement chronique de la réaction de stress) avec renforcement réciproque de vulnérabilité - interactions inadaptées - psychopathologie. Celle-ci va se traduire, après une longue phase de troubles fonctionnels, par différentes pathologies jusqu’à dommages cérébraux (notamment, hippocampe) et extra-cérébraux (notamment, réactions inflammatoires (hyper ou hypo cort) • Ce processus de constitution d’une vulnérabilité consécutive au traumatisme dans le rapport à la réalité (vulnérabilité hors-conscience sensible aux indices associés au traumatisme) s’exprime donc à différents niveaux de l’organisme et est un facteur de risque de pathologies. • Une question majeure qui se pose est l’interruption du cours naturel de ce cercle vicieux et son inversion en un processus de réparation et de développement. Deux facteurs semblent nécessaires pour y contribuer : le rétablissement d’une relation qui va se situer pour partie dans des espaces d’interaction originaires, impliquant la sécurité de base ; la symbolisation de relations primaires participant de la construction de l’identité. Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

42. Conséquences thérapeutiques • Des changements structuraux de la mémoire impliquent insight et perlaboration dans contextes différents. • La mémoire ne se réduit pas à la mémoire déclarative mais implique également la mémoire procédurale. • Certaines situations (prototypes d’interaction, ant. à 2 ans, traumatismes non-pensés, mécanismes de défense,…) en sont captives -> nécessaire processus de symbolisation • Certaines changements portant sur la mémoire déclarative peuvent induire un changement associé de la mémoire procédurale. • L’identification de la mémoire impliquée permet permet de mieux situer si la référence est celle de l’inconscient psychodynamique (refoulement, conflit) ou de l’inconscient pré-objectal et pré-symbolique. Le choix des attitudes thérapeutiques, prenant en compte dans le seconde cas les mécanismes de défense primaires (évitement, test voire rejet du lien) liés à l’insécurité et au traumatisme en découle. Thurin JM. Une vie sans soi. Clinique et interprétation des maladies psychosomatiques. Frison-Roche 1996 Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

43. Conclusions • La psychanalyse peut apporter à la biologie un cadre général d’articulation de différents registres : développement, mémoires, motivation, crises, interactions subjectives = une appréhension de la complexité de la subjectivité humaine dans sa réalité. • La biologie peut aider la psychanalyse au niveau de la connaissance des mécanismes, et des circuits d’interaction ; elle ouvre la possibilité d’un abord expérimental de certains aspects particuliers. • La psychosomatique remet définitivement en question le clivage corps-esprit, démontre l’aspect longitudinal de nombreux troubles, pose la questions de l’articulation des interventions dans un système intégré complexe. • D’ores et déjà, un certain nombre de travaux sont en cours concernant l’insight, la conscience, les mécanismes de défense, le rêve, l’affect, le développement de l’enfant, la motivation, les somatisations. • L’analyse des processus de crise, de leurs répercussions mentales et somatiques peut ouvrir à des attitudes psychothérapiques stratégiques, repérées non pas en fonction de techniques fixes, mais du diagnostic des différents niveaux d’inscriptions psychiques, des interactions, situations prototypes, traumatismes, conflits, etc. Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

44. Complément bibliographique (1) Bowlby J..Attachment and loss, Tavistock Institute of Human Relations, 1969. L'attachement, PUF, Paris, 1978 Damasio A R. Le sentiment même de soi. Corps, émotions, conscience. O. Jacob 2002, 480 p Edelman G. Plus vaste que le ciel, une nouvelle théorie générale du cerveau. O. Jacob 2004, 216p Francis D, Champagne F, Liu D, Meaney M. Maternal care, gene expression and the development of individuel différences in stress reactivity. Annuals N Y Acad. Sciences, 1999 ; 896 : 66-84. Freud S.Charcot (1893). In Résultats, idées, problèmes. Paris PUF, 1984, pp 61-73 Freud S. Contribution à la conception des aphasies (1891). Paris PUF, 1983, 155 p Freud S. L’inconscient, 1915, In Œuvres complètes, Vol 13, pp 213-14 Freud S. Esquisse d’une psychologie scientifique. In La naissance de la psychanalyse. Paris PUF 1973. Freud S. L’interprétation des rêves, chap. 7 (1900). Paris PUF, 1976, 573 p Green A. Un psychanalyste face aux neurosciences. La Recherche 1992; 23(247):1166-1174 Grobstein P. Making the Unconscious Conscious, and Vice Versa: A Bi-directional Bridge Between Neuroscience/Cognitive Science and Psychotherapy? http://serendip.brynmawr.edu/sci_cult/mentalhealth/unconcon.html Harris TO, Borsanyi S, Messari S, Stanford K, Cleary SE, Shiers HM, Brown GW, Herbert J. Morning cortisol as a risk factor for subsequent major depressive disorder in adult women. Br J Psychiatry. 2000 Dec;177:505-10. Heim C, Nemeroff C B. The role of chilhood trauma in the neurobiology of mood and anxiety disorders : preclinical and clinical studies. Biol Psychiatry 2001 ; 49:1023-1039. Holsboer F. Clinical Neuroendocrinology. In: Charney D, Nestler E, Bunney B, eds. Jacque C et Thurin JM, Stress, immunité et physiologie du système nerveux. Médecine/Science, 2002, 18(11) :1160-1166. Kandel E. La biologie et le futur de la psychanalyse : un nouveau cadre conceptuel de travail pour une psychiatrie revisitée. Evol Psychiatr 2002 ; 67 : 40-82. Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma

45. Complément bibliographique (2) Leserman J, Jackson ED, Petitto JM, Golden RN, Silva SG, Perkins DO, Cai J, Folds JD, Evans DL. Progression to AIDS: the effects of stress, depressive symptoms, and social support. Psychosom Med 1999 May-Jun;61(3):397-406 Maruani A et Thurin JM. Psychanalyse, connexionnisme et modèles neuronaux ou : si Freud avait connu la calculette.Psychiatries, 1989. http://www.ecole-psychosomatique.org/Articles/MaruaniThurin1.html Maunsell E, Brisson J, Deschenes L. Social support and survival among women with breast cancer. Cancer 1995 ; 76 : 631-637. Olds D. Introduction. JAPA 45(3) Rosenblatt A. Insight, working through, and practice : the role of procedural knowledge. JAPA 2004; 52(1) Sauvagnat F. Psychanalyse et neurosciences (Paru dans Psychanalyse et Recherches Universitaires, ouvrage collectif, Presses Universitaires de Rennes, 1994) Shevrin H. Psychoanalytic and neuroscience research. Am Psychoanalyst 1998;3. Shevrin H, Bond J, Brakel LAW, Hertel RK, Williams WJ. Conscious and unconscious processes : psychodynamic, cognitive and neurophysiological convergences. New York:Guilford Press, 1996 Solms M. Preliminaries for an integration of psychoanalysis and neuroscience. http://www.psychomedia.it/pm/science/psybyo/solms.htm Solms M. The interpretation of dreams and neurosciences. The British Psychoanalytical Association. http://www.psychoanalysis.org.uk/solms4.htm Spitz R. The first year of life, NY IUP, 1965, De la naissance à la parole, PUF, Paris, 1973 Stern D. The process of therapeutic change involving implicit knowledge : some implications of developmental observations for adult psychotherapy. Infant Mental Health J. 1998; 19:300-8. Thurin JM. Niveaux dans le modèle freudien du psychisme. In Modèles pour le psychisme (sous dir. Barthelemy, Grumbach, Maruani, Thurin et Thurin, Eshel, 1992, 169-200 http://www.ecole-psychosomatique.org/Modelespsychisme/Thurin.html Thurin JM. Une vie sans soi. Clinique et interprétation des maladies psychosomatiques. Frison-Roche 1996 Thurin JM, Bauman N. Stress, traumatisme et pathologies. Médecine-Sciences Flammarion, 2003, 285 p Westen D. The scientific status of unconscious processes (1999). http://www.psychomedia.it/rapaport-klein/westen99.htm Widlöcher D. Les nouvelles cartes de la psychanalyse. O. Jacob 1996, pp 209-226. Psychanalyse, psychosomatique et neurosciences - approches croisées psyche/soma