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老年心房颤动患者抗栓治疗

老年心房颤动患者抗栓治疗. 解放军总医院 李小鹰. 心房纤颤是心源性卒中的最常见原因. 卒中是由于脑缺血导致的神经功能障碍. 1. The stroke Association (UK, 2008), available at: http://www. stroke .org.uk/information/what_is_a_ stroke /index.html; 2. Foulkes et al. stroke 1988. 房颤 是一种高发疾病 1 – 6 抗凝剂与房颤风险因素 (ATRIA) 研究 – 美国的患病率估计在 1 ％左右 1

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老年心房颤动患者抗栓治疗

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Presentation Transcript

  1. 老年心房颤动患者抗栓治疗 解放军总医院 李小鹰

  2. 心房纤颤是心源性卒中的最常见原因

  3. 卒中是由于脑缺血导致的神经功能障碍 1. The strokeAssociation (UK, 2008), available at: http://www.stroke.org.uk/information/what_is_a_stroke/index.html; 2. Foulkes et al. stroke 1988

  4. 房颤是一种高发疾病1–6 抗凝剂与房颤风险因素 (ATRIA) 研究 –美国的患病率估计在1％左右1 在美国，大约有230万房颤患者，在欧洲为450万1,7 在中国， 房颤患病率男 1.4% ，女 0.7 % 8，总共约800万人 房颤的患病率 房颤患病率（%） 岁 1. Go et al. JAMA 2001; 2. Heeringa et al. Eur Heart J 2006; 3. Frost et al. Int J Cardiol 2005; 4. DeWilde et al. Heart 2006; 5. Miyasaka et al. Circulation 2006; 6. Zhou & Hou. J Epidemiol 2008; 7. Fuster et al. Circulation 2006, 8: Chien et al Int J Cardiol 2008

  5. 卒中的分类及病因 缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%-80％

  6. 房颤是卒中强烈的独立危险因素 卒中发生率（‰） P＜0.001 AF：房颤；CHD：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血压 Wolf et al. 1991

  7. 抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略 基础疾病的治疗——“上游治疗” 抗凝治疗 抗凝治疗 室率控制 抗心律失常药 消融 转复 AF 无症状 阵发 持续 长期持续 永久 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

  8. 中国的临床现状不容乐观 ≥ (在全国14个自然群体、29079人中进行的房颤现状的流行病学调查）

  9. 我院高龄AF患者华法林应用仅5.7% GuoYT et al Clinical Interventions in Aging 2010:5 157–162

  10. 老年AF患者应用华法林出血风险 时 间 研 究 严重出血率/年 1994年 5项临床随机研究 1.3% 2005年 JAMA、Stroke杂志两项研究 0.1～0.6% 2007年 Hylek研究 7.2% 2009年 Poli研究 2.5% *严重出血：致命性需住院输血2袋以上及致命部位（颅内、腹膜后、脊髓腔内等）的出血.

  11. 《老年人心房颤动诊治 中国专家建议》 中华医学会老年医学专业委员 中华老年医学杂志 2011；11：894-908

  12. 老年房颤患者抗栓治疗十个怎么办？ 一、怎样评估老年房颤患者继发脑卒中风险？ 二、怎样评估老年房颤患者抗栓治疗出血风险？ 三、怎样选择房颤患者抗栓治疗原则与方法？ 四、怎样开始规范应用华法林？ 五、怎样进行房颤转复律前后的抗凝治疗？ 六、怎样选择房颤合并冠心病患者的长期抗栓治疗？ 七、怎样选择房颤接受PCI患者的抗栓治疗？ 八、怎样选择房颤合并急性缺血性脑血管病的抗栓治疗？ 九、怎样规范老年房颤患者围术期抗栓治疗？ 十、怎样应对与预防老年房颤抗栓治疗严重出血？

  13. 一、怎样评估老年房颤继发脑卒中风险？ • CHADS2评分 • 充血心衰 1 • 高血压 1 • 75岁以上 1 • 糖尿病 1 • 卒中症状或TIA 2

  14. ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险 卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

  15. CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性 Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124.

  16. CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层 在CHADS2=0的患者中，c统计量为0.537(0.539－0.608)；当包含 CHA2DS2-VASc时，该统计量增加至 0.641(0.610－0.671)。 无卒中/血栓栓塞的患者比例 自出院起的天数 Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9

  17. 美国ACCP 9、加拿大2012房颤指南以及2012房颤抗凝治疗中国专家共识仍然继续推荐CHADS2评分 CHADS2评分的优点 • 简单实用 • 适合发现真正的高危患者 CHADS2评分适合发现真正的高危患者 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.

  18. 二、怎样评估老年房颤抗栓出血风险？HAS-BLED出血风险积分二、怎样评估老年房颤抗栓出血风险？HAS-BLED出血风险积分 ESC guideline 2010

  19. ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

  20. 三、怎样选择房颤抗栓治疗原则与方法？

  21. ACCP 2012房颤指南：抗凝药物的选择 华法林INR目标值 2.5(范围2-3) 阿司匹林: 75-325mg/日 You JJ et al. Chest 2012;141（2 suppl）：e531S-75S.

  22. 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经 经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷

  23. 四、怎样开始规范应用华法林？ • 华法林 2.5或3.0mg/d，起效2-4天，5-7天血浓度达峰。 • 用药前测定基础INR值, 用药后第3、6、9天复查，根据INR调整剂量，若连续2次INR达2.0-3.0（≥75岁，1.6-2.5），可每周测定2次，稳定1-2周后可每月测一次。 • 华法林疗效受到多种药物、食物、酒精等影响，必须坚持长期随访用药患者，密切观察出血副作用，定期监测INR并调整用药剂量。 • 有条件者，≥75岁房颤患者首次服用最好住院观察。

  24. 华法林抗凝疗效肯定

  25. 华法林优于双重抗血小板治疗ACTIVE-W试验 2009, ACC

  26. 五、怎样进行房颤转复律前后的抗凝治疗？ 复律前准备 （1）房颤持续<48h，可普通肝素负荷量80u/kg后以18u/kg静脉维持（或低分子肝素按体重静脉或皮下给药），同时行复律治疗 。 （2）房颤持续≥48h或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，复律前应常规口服抗凝药物3周，然后行复律治疗。 （3）房颤持续≥48h，需紧急复律（血流动力学不稳定如心绞痛/心肌梗死/休克/肺水肿，或因患者要求）者，按（1）准备。

  27. (4) 房颤持续≥48h或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，有条件时也可先行食管超声检查，若未发现心房血栓，抗凝治疗可用肝素类药后转复。超声提示心房或心耳有血栓者，抗凝治疗可用3周华法林。 注：华发林用法及目标INR同上。

  28. 复律后处理 • 复律后开始口服华法林4周，复律前应用肝素类药物者在INR达2.0时停用肝素类药物。 • 以下患者应长期口服抗凝药物： 脑卒中高危（CHADS2评分≥2分）； 复律前抗凝治疗3周后经食管超声复查血栓仍未消失。

  29. 单用华法林 单用阿司匹林 阿司匹林+华法林 六、怎样选择房颤并冠心病长期抗栓治疗？ 老年AF合并冠心病患者的抗血栓治疗有三种方案:

  30. （1）单用阿司匹林： • 脑卒中低中危风险（CHADS2评分<2分）者； • 不宜用华法林治疗患者，可单用阿司匹林100mg/d； • 出血高危者（HAD-BLED评分≥3分）推荐剂量75mg/d。 （2）单用华法林： 老年稳定性冠心病伴房颤患者，单用华法林应能提供满意的抗血栓治疗。

  31. （3）联合用药： 急性冠脉综合症（ACS）患者（非PCI）： • 应用二联（华法林+阿司匹林/氯吡格雷）或三联（华法林+双联）12个月； • 须密切观察出血情况； • 病情稳定后可恢复单用华法林。 应用三联药物期间预防出血： • 目标INR75岁以上1.6-2.5； • 阿司匹林需并用胃粘膜保护剂（PPI、H2R或其他抗酸药）； • 出血高危者（HAD-BLED评分≥3分）阿司匹林可用75mg/d； • 若INR>2.0尽量不加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

  32. 七、怎样选择房颤接受PCI者的抗栓治疗？ 术前措施 • 术前应停用华法林，改用肝素或低分子肝素； • 用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（INR达标）； • 加用阿司匹林和氯吡格雷； • 首选挠动脉径路行PCI。

  33. 支架选择 • 金属裸支架用于： 稳定冠心病房颤择期 PCI者； 高危出血者。 • 药物洗脱支架 用于： 低-中危出血； 临床可能获益的情况（长病变、小血管、糖尿病等）。

  34. 冠心病房颤PCI术后抗栓治疗原则 短期三联（华法林+双联抗血小板药 1月） 中期二联 （华法林+氯吡格雷 9-12月） 长期单用 （华法林 )

  35. 新型P2Y12受体拮抗剂尚缺乏中国的证据。 普拉格雷更适宜用于立即行PCI且出血风险较低患者。 替格瑞洛可用于接受血运重建和仅接受药物治疗的患者。 ——2013 中国CVD抗血小板药物共识

  36. 冠心病房颤PCI后抗栓用药 • 裸支架、择期PCI患者：三联治疗 1月，后改华法 林长期； • 高危出血、裸支架、急诊PCI患者：三联 1月，二 联至12月，后改华法林长期； • 低-中危出血、药物洗脱支架、急诊或择期：三联 3-6月，二联至12月，后改华法林长期。 —— ESC 2010 房颤诊治指南

  37. 八、怎样选择房颤合并急性缺血性脑血管病的抗栓治疗？八、怎样选择房颤合并急性缺血性脑血管病的抗栓治疗？ 抗血小板治疗 • 对于非溶栓的急性缺血性卒中患者，应尽早使用阿司匹林； • 接受溶栓的病人，为避免严重出血风险，应该在溶栓后24h开始使用阿司匹林； • 对不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷； • 对近期缺血性脑卒中不推荐阿司匹林和氯吡格雷联用，除非是合并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期支架治疗的患者。

  38. 抗凝治疗 • 对于房颤导致的急性缺血性卒中早期不推荐任何形式的抗凝； • 从早期使用阿司匹林转为口服抗凝药原则是安全、尽早； • 严重神经功能缺损或出血风险较高者一般应在卒中后2周左右； • 小卒中则可提前，甚至发病后2-3天病情稳定后即可开始抗凝； • 抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检查除外颅内出血； • 房颤合并TIA患者在除外出血的情况下应尽早或立即开始抗凝治疗。

  39. 九、怎样规范老年房颤患者围术期抗栓治疗？ 口服华法林治疗的患者围术期处理： • 非心脏外科术前华法林停药5 d， • 术前应使INR<1.3， • 术前紧急情况下如INR>1.5可考虑小量应用维生素K11～2 mg，使INR正常。 • 低血栓栓塞风险者，术前可不用肝素桥接，充分止血后当晚或次晨恢复常规剂 量华法林。 • 中高危血栓风险者，需肝素桥接治疗，低分子肝素术前24 h停用，静脉普通肝 素术前4 h停用。 • 需要紧急手术和介入治疗时，静脉或口服低剂量维生素K1 (2.5～5 mg)，输注 冰冻血浆或凝血酶原浓缩物能加速逆转华法林的抗凝疗效。

  40. 口服抗血小板药物患者的围术期处理 • 发生心脏事件低危的患者，术前7 d停用阿司匹林和氯吡格雷，术后24 h充分止血后重新用药； • 心脏事件高危的患者，建议不停用阿司匹林，而氯吡格雷停用5～10 d； • CABG手术患者术前可以不停阿司匹林，但需停用氯吡格雷5～10 d； • CABG若术前停用阿司匹林，术后6～48 h需重新开始用药。

  41. 十、怎样应对与预防老年房颤抗栓治疗严重出血？十、怎样应对与预防老年房颤抗栓治疗严重出血？ 严重出血： • 颅内、脊髓或腹膜后出血； • 或可直接导致死亡或需手术治疗； • 或需要输注浓缩红细胞≥2个单位； • 或血红蛋白浓度下降≥50 g/L。

  42. 严重出血的处理： • 停服华法林； • 立即给予VitK1 2.5～5.0 mg口服或缓慢静脉注射, 6h左右可终止抗凝作用； • 补充新鲜冰冻血浆和/或凝血酶原浓缩物； • 必要时根据INR值重复使用，每12 h给1次VitK1。 • 应用大剂量VitK1后如需重新应用华法林，应给予 低分子肝素或普通肝素桥接，直到INR达标。

  43. 理想新型口服抗凝药物 新的抗凝药应该具有以下特点: 抗凝治疗效果应不劣于华法林 出血并发症不多于或少于华法林 具有良好的安全性 服用方法简单 较少的药物与药物、药物与食物之间的相互作用 不需频繁监测

  44. 新型口服抗凝药物药理学性质比较 P-gp=P-糖蛋白

  45. 新型口服抗凝药物 VS. 华法林 （房颤卒中预防领域） RELY、ROCKET AF 和ARISTOTLE研究均已完成 1. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010; 5. Lopez et al, 2010 6. NCT00781391

  46. ESC 2012 房颤指南对新型抗凝药的推荐： 所有新型抗凝药均被推荐用于卒中风险评分CHA2DS2-VASc≥2的非瓣膜性房颤患者，且优先于华法林 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

  47. ESC 2012房颤指南：NOAC得到了优于华法林的推荐 非瓣膜性房颤 瓣膜性房颤 是 < 65岁和孤立性房颤患者，包括女性 卒中风险评估(CHA2DS2-VASc 评分) 0 1 ≥2 口服抗凝药 评估出血风险(HAS-BLED评分); 考虑患者评价/偏好 维生素K 拮抗剂 不进行抗栓治疗 新型抗凝药; 利伐沙班, 达比加群 阿哌沙班 Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

  48. 华法林与新型抗凝药的各自优势 • VKA的优势：不经过肾脏清除，因而能够用于肾功不全的患者；其过度抗凝作用很容易被逆转 。相对丰富的临床应用经验。 • 新型抗凝药的潜在优势：起效迅速；与食物和药物相互作用的风险低；剂量反应性可预测且无需常规监测凝血。

  49. Thank you！

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