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Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber

DIABETES MELLITUS TIPO 2 COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y MACROVASCULARES . Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Presenta : Dra. Mónica Vargas Salinas RMI. DIABETES. PATOGENIA. NEFROPATIA DIABÉTICA.

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  1. DIABETES MELLITUS TIPO 2COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y MACROVASCULARES Profesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Presenta: Dra. Mónica Vargas Salinas RMI

  2. DIABETES

  3. PATOGENIA

  4. NEFROPATIA DIABÉTICA • La velocidad normal de excreción de albúmina es menor de 30 mg/día • Presencia de proteinuria > 0.5 g en 24 hrs • Aumento en la excreción urinaria de albúmina • Signo clínico más temprano de Nefropatía diabética Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  5. NEFROPATIA DIABÉTICA EPIDEMIOLOGIA • 1980’s pequeñas cantidades de albúmina no era detectadas en orina por métodos convencionales • Predictor de proteinuria posterior en DM 1 y 2 • Denominado microalbuminuria o nefropatia incipiente • Incidencia de microalbuminuria • DM 1: 12,6% más de 7,3 años (EURODIAB) • DM 2: 2.0% por año • Prevalencia de 10 años después del diagnóstico 25% (UKPDS) Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  6. NEFROPATIA DIABÉTICA • Proteinuria • DM tipo 1: 15-40% con pico de incidencia entre los 15 a 20 años de diabetes • DM tipo 2: de 5 a 20% • Mayor prevalencia en afroaméricanos, asiaticos y nativos americanos • Entre pacientes con Enfermedad renal con inicio de terapia de reemplazo renal, la incidencia la incidencia se duplico de 1991-2001 Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  7. NEFROPATIA DIABÉTICA • Causa más frecuente de enfermedad renal terminal • Afecta a 40% de pacientes con DM tipo 1 y tipo 2 • Aumenta el riesgo de muerte principalmente por causas cardiovasculares Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  8. NEFROPATIA DIABÉTICA FISIOPATOLOGÍA • Glomeruloesclerosis clásico • aumento de la membrana basal glomerular • Expansión mesangial en 40-50% de pacientes con proteinuria • La gravedad de las lesiones glomerulares se relaciona con el FG, AUE, duración de la diabetes, el grado de control glucémico y los factores genéticos Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  9. NEFROPATIA DIABÉTICA Microalbuminuria UAE > 20 mcg/min y < 199 mcg/min (300mg/día) • Macroalbuminuria • UAE > 200 mcg/min Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  10. NEFROPATIA DIABÉTICA Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  11. NEFROPATIA DIABÉTICA MUESTRA • Primera orina de la mañana o al azar (ADA) • Orina de 24 horas • NO REALIZARSE EN SITUACIONES QUE AUMENTAN AEU: • IVU, hematuria, fiebre, ejercicio vigoroso, hiperglucemia pronunciada a corto plazo, hipertensión no controalada e ICC. • Refrigeración • LA CROMATOGRAFIA: liquida total de albumina, puede permitir la detección precoz de nefropatia • Todos los diagnósticos positivos deben ser confirmados por dos de cada tres muestras recogidas a lo largo de 3 – a 6 meses Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  12. NEFROPATIA DIABÉTICA • Sensibilidad 98 a 100% • Especificidad 96 – 98% • Sensibilidad 88 a 95% • Especificidad 92 – 95% Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  13. NEFROPATIA DIABÉTICA Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  14. NEFROPATIA DIABÉTICA Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  15. NEFROPATIA DIABÉTICAFACTORES DE RIESGO Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  16. NEFROPATIA DIABÉTICA DIAGNÓSTICO DETECCIÓN: • DM2: al momento del diagnóstico • DM1: 1era detección 5 años después del diagnóstico • La prevalencia puede llegar al 18% (en pacientes con descontrol metabólico) • Después de 1 año del diagnóstico** • Posteriormente cada año Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  17. NEFROPATIA DIABÉTICA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Historia clínica, examen físico, laboratorio y estudios de imagen • Ecografía renal en pacientes con síntomas de obstrucción del tracto urinario, infección o cálculos renales o con antecedentes familiares de enfermedad renal poliquística • Los criterios para la biopsia renal no están bien establecidos • En DM tipo 1 la presencia de proteinuria en asociación con la duración de la diabetes a corto y / o disminución acelerada de la función renal, especialmente en ausencia de retinopatía diabética, se han utilizado • En DM tipo 2 los criterios son menos claros Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  18. NEFROPATIA DIABÉTICA MONITORIZACIÓN • La TFG es el mejor parámetro de la función renal global y deben ser medidos o estimados en las micro y macroalbuminuria pacientes diabéticos • En pacientes con microalbuminuria, la TFG puede permanecer estable • Un subconjunto de pacientes ha demostrado una rápida disminución de los niveles de FG • En pacientes con DM tipo 1 y macroalbuminuria la TFG disminuye ~ 1,2 ml min 1 mes sin tratamiento • En pacientes con DM tipo 2, la disminución de la TFG es más variable • Pacientes con una disminución de la TFG más rápida por lo general tienen glomerulopatía diabética más avanzados y un peor control metabólico • Nefrología cuando TFG llega a 30 ml/min Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  19. NEFROPATIA DIABÉTICA COMORBILIDADES ASOCIADAS • Investigar retinopatía por Oftalmologo, ya que es frecuente en la presencia de Nefropatía diabética • Alto riesgo cardiovastular , por tanto debe ser valorado para detectar enfermedad coronaria • Evaluarse otras complicaciones ateroscleróticas (enfermedad carotídea, enfermedad arterial periférica, y la estenosis de la arteria renal ateroesclerótica) Estudios prospectivos en pacientes con DM tipo 2 mostraron que la retinopatía diabética es un predictor del desarrollo posterior de la nefropatía diabética Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  20. NEFROPATIA DIABÉTICA PREVENCIÓN • Tratamiento de factores de riesgo conocidos CONTROL DE GLUCOSA • A1c < 7% se asocian con un riesgo reducido de manifestaciones clínicas y estructurales de la nefropatía diabética en DM 1 y 2 • El tratamiento intensivo disminuye 39% la incidencia de microalbuminuria • En el UKPDS, disminuyo 30% el riesgo de desarrollar microalbuminuria en el grupo de tratamiento intensivo de la hiperglucemia • Tratamiento intensivo de glucosa manteniendo A1c < 7% previene el desarrollo de microalbuminuria Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  21. NEFROPATIA DIABÉTICA CONTROL DE HAS • TA > 140/80 mmHg • DM tipo 1 ~ 40% • DM tipo 2 ~ 70% • En el UKPDS, una reducción de 154 a 144 mmHg en TAs disminuyó el riesgo de microalbuminuria un 29% • Tratamiento intensivo disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares y enfermedad microvascular • En el estudio HOT:una disminución de TA diastólica 85 a 81 mmHg resultó en una reducción del 50% riesgo de eventos cardiovasculares TA < 130/80 mmHg Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  22. NEFROPATIA DIABÉTICA • INHIBIDORES DE LA ECA • En pacientes con diabetes tipo 1 no se ha definido. • El uso de perindopril durante 3 años en DM 1 normotensos retrasa el aumento de la albuminuria • En pacientes con DM 2, los IECAs y ARA II, disminuyen el riesgo de nefropatiadiabetica y la ocurrencia de EVC • MICRO-HOPE(HeartOutcomesPreventionEvaluation) • Ramipril 10 mg /día, disminuyó el riesgo de nefropatía terminal en 24% y el riesgo de muerte cardiovascular en pacientes con DM 2 > 55 años y riesgo cardiovascular un 37% • Ramipril redujo AUE al año y al final del estudio Los inhibidores de la ECA se han mostrado beneficios para renal y cardioprotección en pacientes con diabetes tipo 2 Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  23. NEFROPATIA DIABÉTICA METAS Control intensivo de la glucosa • En el estudio DCCT, el control inensivo de la glucosa no disminuyó la tasa de progresión a macroalbuminuria en pacientes con DM 1 con microalbuminuria • Rosiglitazona, en comparación con gliburida, ha demostrado disminuir la AUE en pacientes con DM 2 • Metformina no debe utilizarse con Cr > 1.5 mg / dl en hombres y >1.4 mg / dl en mujeres por riesgo de acidosis láctica Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  24. NEFROPATIA DIABÉTICA • Sulfonilureas y sus metabolitos, (excepto glimepirida) se eliminan por excreción renal y no debe utilizarse en pacientes con disminución de la función renal • Repaglinida y nateglinida tienen una corta duración de acción, se excretan independientemente de la función renal, y son seguros en pacientes con insuficiencia renal • La mayoría de pacientes diabéticos tipo 2 con nefropatía diabética deben ser tratados con insulina Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  25. NEFROPATIA DIABÉTICA Control de Hipertensión arterial • IECAs y ARAs • Renoprotectorespodria estar relacionado a disminución de la presión intraglomerular y el paso de proteínas en el túbulo proximal • Disminuyen la UAE y la progresión de la microalbuminuria • ARAs reducen el desarrollo de macroalbuminuria en DM 2 • Irbesartan 300 mg /día • Redujo el riesgo de progresión a nefropatía diabética en un 70% en 2 años en un estudio de seguimiento de 590 hipertensos con microalbuminuria y DM2 • Disminuyó 38% UAE • 34% regresaron a normoalbuminuria Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  26. NEFROPATIA DIABÉTICA • IECA y ARA II • Tratamiento de 1ª línea en DM 1 y DM 2 con microalbuminuria, incluso si son normotensos • El tratamiento agresivo de la hipertensión reduce la TFG en pacientes con DM 1 y proteinuria • ARA • Disminución de proteinuria temprana (dentro de 7 días) después iniciado el tx • Su efecto es independiente de la reducción de TA • Fase aguda aumenta la Cr s hasta 30 a 35%, estabilizándose en 2 meses • IECAS • Puede haber proteinuria con Cr de 1.4 mg/dl • Asociado con la preservación a largo plazo de la función renal y por tanto no debe suspenderse Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  27. NEFROPATIA DIABÉTICA • La inhibición del SRA (IECAs), puede elevar el K sérico principalmente en insuficiencia renal • Albuminuria, CrS y K+ deben ser monitorizados durante los primeros 2- 3 meses después de iniciados IECA o ARA II • Candesartán 16mg/día y lisinopril 20 mg/día • Mayor eficacia en reducción de TA y UEA en HAS y DM 2 • COOPERATE • Espironolactona + IECA eficaz en disminuir UEA y TA en pacientes con DM2 y micro o macroalbuminuria que solo IECA TA 130/80 mmHg en DM TA 125/75 mmHg con proteinuria 1g/24 hrs Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  28. NEFROPATIA DIABÉTICA DIETA • Grasas • Sustituir grasa saturadas a polinsaturadas • Proteínas • 0.9 mg/kg/día DISLIPIDEMIA • LDL • 100 mg / dl en pacientes diabéticos •  70 mg / dl pacientes diabéticos y enfermedades cardiovascular • Estatinas Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  29. NEFROPATIA DIABÉTICA ANEMIA • Asociada con deficiencia de eritropoyetina • Factor de riesgo para la progresión de nefropatia y retinopatía • Se recomienda iniciar la eritropoyetinacon niveles de Hb de 11 g / dl • Los niveles de Hb debe ser12 a 13 g / dl Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  30. NEFROPATIA DIABÉTICA Gross et al, Diabetic Nefropaty: Diagnosis, prevention and treatment . Diabetes Care. 28, (1), Jan 2005

  31. RETINOPATIA DIABÉTICA • Complicación microvascular más frecuente en pacientes diabéticos

  32. RETINOPATIA DIABÉTICA • Acumulación de poliol • Formación de productos finales de glicación (AGEs) • Estrés oxidativo • Activación de la proteína quinasa C (PKC) • Modulan el proceso de la enfermedada través de efectos sobre el metabolismo celular,de señalización y factores de crecimiento

  33. RETINOPATIA DIABÉTICA ACUMULACIÓN DE POLIOL • Se asocia con perdida de pericitos y formación de microaneurismas • Altas concentraciones de glucosa aumentan el flujo a la vía de los polioles con actividad enzimática de aldosa reductasa, que eleva la concentración de sorbitol intracelular • PRODUCTOS FINALES DE LA DEGRADACIÓN DE GLICACIÓN

  34. PATOGENIA • Producción del sorbitol • Producción de fructosa • Disminución del NADPH • Aumento del NADH

  35. PATOGENIA

  36. PATOGENIA • Como consecuencia se producen moléculas estables que afectan las proteínas circulantes, la membrana celular y las proteínas intracelulares. • Efectos de la G. No Enzimática: • Menor degradación de proteínas glicosiladas ( Matriz mesangial , membrana basal, colágeno, fibrinógeno ) • Glicosilación de los Ácidos Nucleicos, alterando la función del DNA (mutaciones) • Alteración a nivel de receptores. Los macrófagos, monocitos y células endoteliales tienen receptores de superficie cuya glicosilación impide su función de reconocimiento de moléculas.

  37. RETINOPATIA DIABETICA • La retinopatía diabética se presenta alrededor de la primera década de la enfermedad. • Es la causa numero UNO de ceguera en nuestro país. Se trata de una enfermedad progresiva, agresiva y mutilante.

  38. RETINOPATIA DIABETICA CLASIFICACION RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA • LEVE: microaneurismas y hemorragias retiniana leves • El índice de progresión a RDP es del 5% al año y del 15% a los 5 años.

  39. RETINOPATIA DIABETICA CLASIFICACION RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA MODERADA: Más microaneurismas, hemorragia retiniana y exudados algodonosos El riesgo de progresión es del 12 al 27% en un año.

  40. RETINOPATIA DIABETICA CLASIFICACION RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA • GRAVE: Alguno de los siguientes: • 20 o más hemorragias en 4 cuadrantes • Arrosariamiento venoso en dos o mas cuadrantes • Anomalías microvasculares intrarretinianas prominentes en uno o más cuadrantes • . Riesgo de progresión al RDP es del 52% en un año y del 60% en 5 años.

  41. RETINOPATIA DIABETICA CLASIFICACION RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA • Uno o más de los siguientes: • Neovascularizacion definitiva • Hemorragia vítrea o perretiniana.

  42. RETINOPATIA DIABETICA CLASIFICACION EDEMA MACULAR Engrosamiento retiniano o exudados en polo posterior. Leve: distantes de la macula Moderado: próximos al centro de la mácula Grave: englobando al centro de la mácula.

  43. RETINOPATIA DIABETICA SEGUIMIENTO Diabetes Care 26;99-102, 2003

  44. NEUROPATIA DIABETICA • La ND es la complicación sintomática más común de la DM. • Prevalencia-incidencia es del 60% • Alteraciones electrofisiologías en casi 100% de los diabéticos. • La mayor prevalencia se relaciona con: DM larga duración, pobre control, edad avanzada, nefropatía, HAS, sexo masculino y estatura alta. Plast & Rest Neurol 2005;(1-2):35-37

  45. NEUROPATIA DIABETICA • La prevalencia de la neuropatía clínica aumenta con la duración de la enfermedad en forma lineal • De 7.5% al diagnóstico, hasta 50% después de 25 años de enfermedad. • En DM tipo 1 disminuye la velocidad de conducción nerviosa 8% al dx, 27% en 2-5 años y 48% con más de 5 años.

  46. NEUROPATIA DIABETICA CLASIFICACION

  47. NEUROPATIA DIABETICA TIPOS CLINICOS POLINEUROPATIA BILATERAL SIMETRICA MIXTA • Es la forma más frecuente • Afecta desde las rodillas hacia el extremos distal del miembro inferior • Predomina la afectación sensitiva, posteriormente es mixta. • Se afectan tanto fibras cortas y pequeñas (mielinizadas y no mielinizadas de la sensibilidad térmica y dolorosa), como largas (sensibilidad propioceptiva). Rev Hosp Gral Dr. M Gea González 2002;5 (1-2):7-23

  48. NEUROPATIA DIABETICA TIPOS CLINICOS NEUROPATIA MOTORA PROXIMAL (SIMETRIA O ASIMETRICA) • Se caracteriza por debilidad asimétrica y atrofia muscular proximal • Dolor intenso en la parte anterior de muslos, en la distribución del nevio femoral y ausencia de reflejos rotulianos, sin pérdida de la sensibilidad • La debilidad es marcada en los músculos iliopsoas, cuádriceps y aductores. Rev Hosp Gral Dr. M Gea González 2002;5 (1-2):7-23

  49. NEUROPATIA DIABETICA TIPOS CLINICOS MONONEUROPATIA : NERVIOS CRANEALES • Los nervios oculomotores se afectan más a menudo • Especialmente el nervio motor ocular común • El desarrollo es agudo. • Dolor ocular intenso, precede a la parálisis. • La afectación de varios nervios craneales es rara. • Puede observarse de manera aislada o en combinación, de los cuales el nervio facial es el más afectado. Rev Hosp Gral Dr. M Gea González 2002;5 (1-2):7-23

  50. NEUROPATIA DIABETICA TIPOS CLINICOS MONONEUROPATIA : NERVIOS PERIFERICOS • Manifestaciones clínicas dependen del nervio afectado • Inicio agudo • Dolor • En los casos donde se involucran nervios motores y sensitivos los signos son debilidad muscular y desgaste con pérdida sensorial menos marcada. Rev Hosp Gral Dr. M Gea González 2002;5 (1-2):7-23

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