Trendy v radiačnej onkológii

1. Trendy v radiačnej onkológii Pavol Dubinský Oddelenie radiačnej onkológie VOÚ, a.s

2. Evolúcia technológie RO 80-te roky 3D plánovanie, DVH, MLC 60-te roky lineárne urýchľovače 2000 + cerobendové bloky, elektróny 90-te roky IMRT portálové zobrazenie 70-te roky

3. Úlohy radiačnej onkológie: pacienti • adekvátna (bezpečná, kvalitná, cenovo efektívna) a dostupná liečba • maximálna lokálna/regionálna kontrola s minimálnymi neskorými následkami (podiel na 40% vyliečení) • efektívna paliatívna intervencia • v kontexte multimodálnej liečby nádorov

4. Úlohy radiačnej onkológie: pacienti • Slovensko: • externá rádioterapia:15 580 pct. • brachyterapia: 1 220 pct. • kuratívna liečba • externá RT: 75% • brachyterapia: 90% Ročný výkaz MZSR o činnosti radiačnej onkológie za rok 2010

5. Zdroje pre radiačnú onkológiu v SR • 13 oddelení • 31 ambulancií • 427 postelí • zdravotnícki pracovníci: • 92 lekárov • 174 sestier • 119 rádiologických asistentov • 40 iných zdravotníckych pracovníkov

6. Zdroje pre radiačnú onkológiu – dostupná technológia v r. 2013 • lineárne urýchľovače: 19 • s EPID a MLC: 12 • s CBCT : 2 • so stereotaxiou : 1 • kobaltové prístroje: 9 • céziové a Rtg terapeutické prístroje: 9 • afterloadingové brachyterapeutické prístroje: 8

7. Zodpovedá infraštruktúra technologického vybavenia v SR požiadavkám EÚ?

8. Odporúčania pre infraštruktúru založené na dôkazoch (2005) • EBM pre indikáciu rádioterapie • epidemiologické údaje členských krajín EU • demografické údaje • rozbory 3 pracovných skupín: • skutočné využitie rádioterapie podľa diagnóz • počet liečených pacientov/LU/rok (410) • reiradiácia (0,25) • výsledok: odporúčanie počtu LU/1mil. obyvateľov

9. Slovensko v EÚ: odporúčaný počet LU/1 mil. obyvateľov = 5

10. Skutočná/odporúčaná kapacita pre RT

11. Odporúčaná infraštruktúra pre radiačnú onkológiu: interpretácia • z pohľadu kontroly výdavkov na zdravotníctvo: situácia je veľmi dobrá • z pohľadu radiačnej onkológie: • „RT capacity“, „megavoltage units“ = lineárny urýchľovač + kobaltový prístroj • platí stále: 2nd ESTRO Forum 2013 • komplexnosť liečby (3DCRT +) nebola braná do úvahy • nižší štandard pre nové členské štáty?

12. Paradigma: 3D CRT • štandardný liečebný postup pre väčšinu indikácií rádioterapie • vyžaduje si: • špecifickú technológiu • protokoly pre plánovanie rádioterapie • proces plánovania a podávania liečby s kontrolovanou kvalitou • má definované štandardné požiadavky • základný predpoklad ďalšieho technologického rozvoja

13. 2D vs. 3D plánovanie

14. 3D konformná rádioterapia

15. Dávkovo – objemové histogramy

16. Tvarované polia a verifikácia

17. Situácia na Slovensku • výrazná heterogenita a technologická nedostatočnosť infraštruktúry „postcode lottery“ • nemáme informácie o výsledkoch liečby • vysoký vek technológií a ich poruchovosť • chýba národný štandard plánovania rádioterapie • (potenciálne) použitie 3DCRT na 9 pracoviskách z 13 • nedostatočné zdroje pre technologickú obnovu • racionálna centralizácia?

18. Aspoň jeden urýchľovač pre 3D CRT 2,2 na 1mil obyvateľov: v EÚ: 5 na 1 mil. obyvateľov

19. Implementácia 3D CRT do bežnej klinickej praxe = zabezpečenie adekvátnej liečby pre všetkých • prirodzený priebeh • ambície radiačných onkológov • ambície zdravotníckych zariadení • požiadavky ostatných špecialistov • požiadavky pacientov • požiadavky poisťovní • médiá • krízový menežment • kontrolovaný priebeh

20. Implementácia 3D CRT do bežnej klinickej praxe: kontrolovaný priebeh • požiadavky: • technologické • skúsenosti s 3DCRT plánovaním RT • kontrola kvality plánovania • prostriedky: • systematický dlhodobý plán a koncepcia technologického rozvoja • reálna úhrada liečby zdravotnými poisťovňami • štandardizácia protokolov • sledovanie indikátorov kvality liečby

21. Kontrola kvality • stále nedostatočné skúsenost s 3D konformným plánovaním liečby • kontrola usmernení a protokolov je súčasťou kultúry rádioterapie • počet primárov priamo sledujúcich kvalitu liečby? • počet národných protokolov? • percento 3D vs 2D liečených pacientov? • priestor pre projekt zvýšenia kvality rádioterapie? • cieľ: konzistentná kvalita liečby v SR

22. Ďalšie technológie • IMRT • IGRT • SBRT • protónová liečba • cenová efektivita?

23. IMRT skúsenosť

24. PETCT, IGBT, 4D CT PETCT IGBT 4D CT

25. SBRT inštalované SBRT Kraniálna rádiochirurgia

26. Cena rádioterapie • ABC výpočet (activity based costing) • proces (pracovníci, spotrebný materiál) 54% • klinická infraštruktúra (technológie, prídavné zariadenia) 29% • podporná infraštruktúra (budovy, energie, administratíva) 17% • cena: 3239 €  566 €/liečba (Ploquin et al: Radioth Oncol,86,2008, 217-23) • platba v SR: 700 – 1300 €

27. Cenová efektivita • cena práce je najväčšia položka • cenovo efektívne pracovisko v kontexte EU: • minimálne 1000/pct/rok (Lievens Y et al, IJROBP 2003) • + ďalšie dôvody prahovej veľkosti pracoviska • počet pracovísk na Slovensku? • cena pokročilých technológií vs. efektivita • klinické štúdie? • dozimetrická predikcia výsledkov liečby? • 2D vs. 3DCRT vs. IMRT vs. hadróny vs. brachy • high-tech vs. dobrý štandard?

28. Moderné technológie – moderná rádioterapia funkčné zobrazovanie dynamická IMRT rádioterapia protónmi IGRT brachyterapia vedená zobrazením extrakraniálna stereotaxia tomoterapia adaptívna rádioterapia predikcia citlivosti systémová liečba

29. Cenová efektivita nových technológií? • karcinóm prostaty: • abirateron • enzalutamid • cabazitaxel • alfaradin • cena: 6000 euro/mesiac • zlepšenie prežívania o 3 – 4 mesiace vo fáze III randomizovanej štúdie • cena roku života?

30. Cenová efektivita nových technológií? • karcinóm prostaty: • zlepšenie prežívania pri eskalácii dávky? • zníženie toxicity pri invazívnej IGRT? • zlepšenie prežívania alebo zníženie toxicity pri liečbe protónmi?

31. randomizované štúdie fázy III sú zlatý štandard • nízka senzitivita a špecificita klinických výsledkov pre hodnotenie kvality liečby • potreba metodológie pre kritické hodnotenie zdravotníckych technológií • odôvodniteľnosť aj bez fázy III?

32. Problémy s plánovaním technológií • demografický vývoj • incidencia nádorov • EBM: indikácie liečby • frakcionácia • externá RT vs. brachyterapia vs. ďalšie technológie pre lokálnu liečbu

33. Akceptované trendy • starnutie populácie • stabilizácia a pokles incidencie • účinnejšia systémová liečba: • stúpa význam lokálnej kontroly • liečba oligometastatického ochorenia • dôraz na štandardizáciu a kvalitu liečby • minimalizácia neskorých následkov

34. Záver • RT je klinicky a cenovo efektívna modalita • nutnosť implementácie štandardizovanej 3D CRT na Slovensku je akútna • kontrola kvality – kultúra kvality • nové technológie • radiačnej onkológii dominuje fyzikálna dimenzia