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SÍNCOPE

SÍNCOPE. Dr. Josu Abecia Servicio de Urgencias Hospital Bidasoa Enero 2013. SÍNCOPE. 1) Concepto. 2) Etiopatogenia. 3) Diagnóstico diferencial. 4) Pruebas diagnósticas. 5) Estratificación del riesgo. Concepto de Síncope.

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  1. SÍNCOPE Dr. Josu Abecia Servicio de Urgencias Hospital Bidasoa Enero 2013

  2. SÍNCOPE • 1) Concepto. • 2) Etiopatogenia. • 3) Diagnóstico diferencial. • 4) Pruebas diagnósticas. • 5) Estratificación del riesgo.

  3. Concepto de Síncope Pérdida de conocimiento súbita y transitoria con pérdida de tono postural y recuperación espontánea, sin déficit neurológico, debido a hipoperfusión cerebral. RECUPERACIÓN AD INTEGRUM

  4. ETIOPATOGENIA • a) Síncope cardiáco: (10-40%) - Arrítmico. - Obstructivo. • b) Síncope Neuromediado: - Vasovagal(60-70%) - Situacional - Hipersensibilidad del seno carotídeo(1%) • c) Hipotensión ortostática(8-10%). • d) S. Neurológico: Síndrome del robo de la subclavia… • f) Metabólico • g) Causa desconocida o inexplicable (30-40%)

  5. SÍNCOPE CARDIACO ARRÍTMICO • Disfunción del nodo sinusal, DNS (Bradicardia, pausas, taq-brad, flutter, FA). • Enfermedad del sistema de conducción: Bloqueos. • Taquicardias paroxísticas ventriculares y supraventriculares. • Disfunción de marcapasos con pausas. • Proarritmias inducidas por fármacos.

  6. SÍNCOPE CARDIACO OBSTRUCTIVO • Estenosis aórtica. • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva. • Mixoma auricular. • Disección aórtica. • Enfermedad pericárdica/ taponamiento cardiaco. • TEP. Hipertensión pulmonar grave.

  7. SÍNCOPE VASOVAGAL • Es el más frecuente: 60-70%. • Situacional: dolor, estrés, miedo, deglución, micción, defecación, vómito, tos, bipedestación prolongada… • Suele ir precedido de pródromos. • Más frecuente en jóvenes. • Tipos de respuesta: - Cardioinhidora : bradicardia, pausas. - Vasopresora: hipotensión. - Mixta: bradicardia + hipotensión.

  8. HIPERSENSIBILIDAD DEL SENO CAROTIDEO • Edad avanzada. • Movimientos bruscos de la cabeza, afeitarse… • Puede reproducirse con masaje del seno: pausas >3s o hipotensión.

  9. HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA • Depleción de volumen, fármacos antiHTA, diuréticos, nitritos, alcohol, edad avanzada, Deshidratación:GEA… • Disautonomía: Enf Párkinson, DM… • Anemia severa, Hemorragia digestiva, Rotura del bazo, • Hiponatremias, Enf. De Addison. • Embarazo (compresión de la cava), Rotura de ectópico. • TA baja persistente con signos de hipoperfusión = SHOCK.

  10. Sind. ROBO DE LA SUBCLAVIA • La oclusión de la arteria subclavia de causa arterioesclerótica condiciona hipoperfusión vertebrobasilar tras movimientos vigorosos del brazo homolateral. • Entidad rara. 1 Arteria cerebral anterior2 Arteria cerebral media3 Arteria comunicante post.4 Arteria basilar5 Arteria cerebelosa posteroinferior: PICA6 Arteria espinal anterior7 Arteria carótida interna8 Arteria carótida externa9 Arteria vertebral10 Arteria carótida común11 Arteria subclavia

  11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Pseudosíncopes 1) Sin alteración de nivel de conciencia: - Caídas. - Dropattacks(caída al suelo causada por isquemia/claudicación medular). - AIT vertebrobasilar. - Seudocrisis histéricas. - Mareo/presíncope. VÉRTIGO. 2) Con alteración de nivel de conciencia: - EPILEPSIA (aura, convulsiones, cianosis, mordedura de lengua, estupor…). - Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, hiperventilación con hipocapnia. - Intoxicaciones. - Enf. Cerebrovascular vertebrobasilar (asocian disartria, vértigo, diplopia). - Migraña basilar; HSA (cefalea, vómitos, rigidez de nuca…). - TCE.

  12. PRUEBAS DIAGNÓSTICASSíncope Neuromediado y Ortostático • Anamnesis: episodios desencadenantes, medicación … • PA en decúbito y tras la bipedestación, al menos 5 minutos. Ortostatismo: caída > de 20 mmHg de PAS (sistólica) o PAS< 90 mmHg y síntomas. • Masaje del seno carotideo: (en >40 años sin soplos carotídeos) - respuesta cardioinhibidora: asistolia > 3 seg. - respuesta vasopresora:caída de PAS > 50 mmHg . • Prueba de Mesa Basculante: TiltTest. • Analítica: Hemograma, Iones, Test de embarazo, Alcohol en sangre…

  13. PRUEBAS DIAGNÓSTICASSíncope Cardiovascular • ECG, Monitorización. • Holter ambulatorio 24h / implantable 1-2 años. • Rx Tórax . Analítica: Pro-BNP, Troponina, Dímero D, Iones. • Ecocardiograma. • EEF. • Prueba de esfuerzo, Estudio de Perfusión, Cateterismo… • TC Torácico (TEP, Taponamiento cardiaco (Eco), Disección Ao…)… Síncope Neurológico • TC Cerebral (TCE 2º, focalidad neurológica,..). • Doppler de troncos supraaórticos, EEG..

  14. ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO: EEF • El EEF está indicado en la evaluación del síncope en pacientes con alteraciones eléctricas, cardiopatía estructural o con antecedentes familias de muerte súbita, síncope de esfuerzo, durante el decúbito o precedido de palpitaciones. • El EEF es poco sensible y específico en el diagnóstico etiológico del síncope por disfunción sinusal (crisis de Stokes Adams – benigna?).

  15. Hallazgos ECG compatibles con síncope cardiogénico: • Bloqueo bifascicular: BRI ó BRD+HBAI ó BRD +HPI. • Alteración de la conducción intraventricular (QRS>120 ms). • Bloqueo AV de 2º grado Mobitz I (Wenckebach). • Bloqueo sinoauricularo pausas sinusales > 3 s.Bradicardia sinusal(<50 lpm), en ausencia de medicación cronotropa negativa o entrenamiento físico. • Preexcitación, WPW (PR corto y onda delta). • Intervalo QT prolongadoo corto. • Patrón sugestivo de S. Brugada(imagen de bloqueo de rama derecha con elevación de ST en V1–V3). • Ondas T (-) en precordiales dchas con ondas épsilon y potenciales tardíos sugestivos de Displasia arritmogénica de ventrículo derecho. • Ondas Q de necrosis transmural (C. Isquémica)

  16. Hallazgos ECG diagnósticos de síncope cardiogénico: • Bradicardia sinusal insuficiente< 40 lpmo pausas sinusales >3 s. o bloqueo sinoauricular repetitivo. • Bloqueo AV de 2º grado tipo II (Mobitz II) o de 3º grado. • Bloqueo de rama alternante. • Taquicardia Supraventricular con Fc rápida. • Taquicardia Ventricular. • Disfunción de marcapasos con pausas.

  17. El síncope en decúbito o durante el esfuerzo sugiere una etiología cardiaca (MCHO, EAo, DAVD, TV, …) en contraposición con el síncope neuromediado que suele producirse en bipedestación. • El síncope bradiarrítmicoes el síncope de etiología cardiaca más frecuente. • La mayoría de los síncopes son benignos. NO TODOS! • Los síncopes neuromediados suelen repetirse esporádicamente. • Los cardiogénicos progresan y pueden provocar muerte súbita. • Los pacientes de edad avanzada tardan más tiempo en recuperarse y pueden quedar momentáneamente confusos. No suelen tener pródromos • Historia familiar de síncope o muerte súbita?. -> Sind. QT largo congénito, Miocardiopatía hipertrófica obstructiva, Displasia arritmogénica del VD, WPW, Sind. Brugada…

  18. Estratificación del RIESGO en el síncope: • Síncope de ESFUERZO. En decúbito • Soplos valvulares. • Palpitaciones, dolor torácico, disnea… • Cefalea, vómitos, rigidez de nuca, déficit neurológico… • PRÓDROMOS • EDAD> 65 • HISTORIA DE CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL (Isquémica, Dilatada FE disminuida, Hipertrófica Obstructiva, Valvular: EAo) • ECG ANORMAL

  19. SCORE OESIL FACTORES (1 PUNTO CADA UNO): • EDAD> 65 • HISTORIA DE CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL • SÍNCOPE SIN PRÓDROMOS • ECG ANORMAL PUNTUACIÓN MORTALIDAD 1 AÑO 0 0% 1 0,8% 2 19,6% 3 34,7% 4 57,1%

  20. Principales causas de síncope mortal: • 1) Síncope Cardiovascular: • a) Arrítmico: TV, QT largo, Brugada; Bloqueo tipo Mobitz II, Bloqueo de 3º grado, Pausas sinusales… • b) Isquemia: Síndrome coronario agudo, IAM… • c) Anormalidades estructurales: Valvulopatías (Estenosis Aórtica, estenosis Mitral…), Cardiomiopatía (Isquémica, Dilatada, Hipertrófica…), Mixoma auricular, Taponamiento cardiaco, Disección Aórtica… • 2) Hemorragia importante: Traumática, Hemorragia Gastrointestinal. Ruptura de tejidos: Aneurisma Aórtico, Bazo, Quiste ovárico, Embarazo ectópico, Hemorragia retroperitoneal… • 3) TEP: Embolia pulmonar • 4) HSA: Hemorragia subaracnoidea, no es infrecuente su relación con el esfuerzo, incluido el producido en la relación sexual

  21. La mayoría de los síncopes son benignos. • OJITO: NO TODOS. • Una historia clínica sin antecedentes, síntomas ni signos de alarma junto a un ECG normal puede ser suficiente para dar de ALTA a un paciente con síncope. • Es responsabilidad del médico que atiende a un paciente que ha sufrido un síncope detectar FACTORES DE ALTO RIESGO e indicar su INGRESO para estudio y tratamiento si precisa.

  22. Bibliografía: Las fuentes de información de esta presentación se basan en varios artículos sobre dicho tema (búsqueda de “sincope” en Up To Date): • “Management of thepatientwithsyncope” y “Evaluation of syncope in adults”. Author: Brian Olshansky, MD. SectionEditors: Leonard I Ganz, MD, FHRS, FACC. Robert S Hockberger, MD, FACEP. Deputy Editor: Susan B Yeon, MD, JD, FACC. • “Approachtotheadultpatientwithsyncope in theemergencydepartment”. Authors: Daniel McDermott, MD y James Quinn, MD, MS. Section Editor: Robert S Hockberger, MD, FACEP. Deputy Editor: Jonathan Grayzel, MD, FAAEM. • Guías Americana: AHA/ACCF (2006) y Europea: EHRA (2009). • Estos artículos y GPC adjuntan algoritmos y tablas de interés, así como un amplio listado de bibliografía.

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