Ανδρέας Καραμπίνης Καθηγητής Επείγουσας Ιατρικής Διευθυντής Κχ ΜΕΘ Ω.Κ.Κ

1. Η εφαρμογή του διακρανιακούDoppler υπερηχογραφήματος (TCD)στον υπολογισμό τηςενδοκρανιακής πίεσης (ICP) Ανδρέας ΚαραμπίνηςΚαθηγητήςΕπείγουσας Ιατρικής Διευθυντής Κχ ΜΕΘ Ω.Κ.Κ

2. Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις 2 τύποι εγκεφαλικών βλαβών • Πρωτογενείς • Προκαλούνται τη στιγμή της κάκωσης • Δεν μπορούν να προληφθούν • Δευτερογενείς • Προκαλούνται ως αποτέλεσμα των πρωτογενών • Εμφανίζονται κατά τη μετατραυματική περίοδο • Οφείλονται σε εγκεφαλική ισχαιμίαλόγω ενδοκράνιας υπέρτασης • Επιδεινώνουν σημαντικά την πρόγνωση • Μπορούν να προληφθούν

3. Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Ο μηχανισμός των δευτερογενών ισχαιμικών βλαβών • Ενδοκράνια υπέρταση • Εξωτερική πίεση στα εγκεφαλικά αγγεία • Μείωση παροχής αίματος • Ισχαιμία • Εγκεφαλική βλάβη • Η ενδοκρανιακή πίεση (ICP) και η εγκεφαλική αιμάτωση (CBF)αλληλοσυνδέονται

4. Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις Ο μηχανισμός των δευτερογενών ισχαιμικών βλαβών Βλάβη αιματο- εγκεφαλικού φραγμού Ρήξη νευραξόνων Κυτταροτοξικό οίδημα Αγγειογενές οίδημα Ενδοκράνια υπέρταση Ισχαιμία Υπεραιμία Αιμάτωμα Αυξημένος όγκος αίματος εγκεφάλου Αυξημένος όγκος ΕΝΥ

5. Εκτίμηση της ICP Κλινική εξέταση • Ταχύτητα • Ευκολία • Αξιοπιστία

6. Εκτίμηση της ICP Διακρανιακός καθετήρας Υπολογιστική τομογραφία • Αξιόπιστες μετρήσεις • Δυνατότητα monitoring • Ιδιαίτερα επεμβατική • Κίνδυνος μόλυνσης / αιμορραγίας του ΚΝΣ • Διαθεσιμότητα •  Αξιοπιστία για παρουσία  ICP • Ιονίζουσα ακτινοβολία •  Κόστος • Μεταφορά ασθενούς & υποστηρικτικού εξοπλισμού • Αδυναμία monitoring

7. Εκτίμηση της ICP Οφθαλμοσκόπηση US οπτικού νεύρου • Ικανοποιητική αξιοπιστία για παρουσία  ICP •  Κόστος • Απαιτεί έμπειρο εξεταστή • Καθυστέρηση στη διάγνωση • Αδυναμία monitoring •  Αξιοπιστία για παρουσία  ICP • Ταχύτητα •  Κόστος • Απαιτεί έμπειρο εξεταστή • Σχετικά νέα εξέταση • Μonitoring (?)

8. Εκτίμηση της ICP Διακρανιακό Doppler υπερηχογράφημα (TCD) Ανάδειξη των αλλαγών που προκαλούν οι μεταβολές της ICP στην αιμοδυναμική κατάσταση του εγκεφάλου • Απαιτεί έμπειρο εξεταστή • Διαθεσιμότητα •  Αξιοπιστία • Ταχύτητα •  Κόστος • Monitoring

9. Υπολογισμός της ICP με TCD • Προτεινόμενες μέθοδοι • Czoskyka et al, 1998  ICP = mABP x Vm/Vd – 14 • Bellner et al, 2004  ICP = 11.5 x PI – 2.23

10. Υπολογισμός της ICP με TCD Czoskyka et al, 1998 • Μελετήθηκαν 96 ασθενείς της ΜΕΘ που έπασχαν από KEK (GCS < 13) • Παρακολούθηση της ICP μέσω ενδοκρανιακού καθετήρα • Συνεχής καταγραφή της CPP = mABP – ICP • Παράλληλη καταγραφή της ροής στις MCA μέσω TCD από 20 mins έως 2 h καθημερινά για κάθε ασθενή, και για χρονικό διάστημα 1 έως 8 ημέρες • Υπολογισμός της εκτιμώμενης CPP, με βάση το θεωρητικό πρότυπο eCPP = mABP x Vd/Vm • Στατιστική σύγκριση CPP – eCPP

11. Υπολογισμός της ICP με TCD Czoskyka et al, 1998 r = 0.73 (P < 0.0001)

12. Υπολογισμός της ICP με TCD Czoskyka et al, 1998 • Στο 78% των μετρήσεων, η διαφορά μεταξύ CPP – eCPP ήταν < 10 mmHg και στο 84% των μετρήσεων < 15 mmHg • eCPP Υψηλή (94%) θετική προγνωστική αξία για τη διάγνωση χαμηλής CPP (< 10 mmHg) • Υψηλή συσχέτιση (r > 0.8) μεταξύ μεταβολών της CPP και μεταβολών της eCPP • Πρότυπο μέγιστης ακρίβειας  eCPP = mABP x Vd/Vm + 14 eICP = mABP x (1 – Vd/Vm) – 14

13. Μελετήθηκαν 81 ασθενείς της ΜΕΘ με παθολογία του ΚΝΣ • Παρακολούθηση της ICP μέσω ενδοκρανιακού καθετήρα • Συνεχής καταγραφή της CPP = mABP – ICP • Παράλληλη καταγραφή της ροής στις MCA μέσω TCD και υπολογισμός του PI = (Vs – Vd) / Vm • Στατιστική σύγκριση ICP – PI • 46 με υπαραχνοειδή αιμορραγία • 21 με κρανιοεγκεφαλική κάκωση • 14 άλλης μορφής παθολογία Υπολογισμός της ICP με TCD Bellner et al, 2004

14. Υπολογισμός της ICP με TCD Bellner et al, 2004 r = 0.938 (P < 0.0001)

15. Υπολογισμός της ICP με TCD Bellner et al, 2004 • Οι μεταβολές της ICP συνοδεύονται από αντίστοιχες μεταβολές του PI • H συσχέτιση είναι σταθερή ανεξάρτητα από το είδος της ενδοκρανιακής παθολογίας • Η συσχέτιση είναι ισχυρότερη στο διάστημα ICP = 5 – 40mmHg • Στο διάστημα αυτό, η ICP μπορεί να υπολογισθεί μη-επεμβατικά μέσω του TCD από τον τύπο: ICP = 11.5 x PI – 2.23 (απόκλιση ± 4.2mmHg)