Radiation therapy and breast reconstruction

1. Radiation therapy and breast reconstruction Luigia Nardone

2. Radiation therapy and breast reconstruction Effetti collaterali acuti e tardivi • Premessa • Perché la RT dopo MR • Quale ricostruzione • Espansore/protesi • Tessuti autologhi • Quando la RT • RT prima della ricostruzione • RT dopo la ricostruzione • Soddisfazione della paziente e qualità di vita

3. STUDIO DI COORTE STUDIO DI COORTE STUDIO RANDOMIZZATO 1997 STUDIO RANDOMIZZATO STUDIO RANDOMIZZATO METANALISI METANALISI Indicazioni alla RT dopo mastectomia RT standard Mastectomia vs Mastectomia + RT >CL e > SVV Livello di evidenza 2b Livello di evidenza 1b Livello di evidenza 1a

4. Indicazioni alla RT dopo mastectomia • T > 5cm • T esteso alla parete toracica, muscolo pettorale o cute • N+>4 • Margini + o close(dati della letteratura ancora non definitivi) Linee Guida Internazionali

5. PROBLEMI DELLA RICOSTRUZIONE • Dopo MR è importante ricreare subito una nuova e buona simmetria del seno sia per il risultato cosmetico sia per la QoL. (immagine corporea) Non esistono vere controindicazioni alla RT dopo ricostruzione • Estensione e tipo di ricostruzione • Valutazione oncologica e cosmetica

6. RICOSTRUZIONE MAMMARIA TESSUTI AUTOLOGHI • Lembi pedicolati • Lembi bipedicolati • Lembi liberi con micro-anastomosi vascolari • Addominali, glutei, dorsali • Procedura complessa e lunga • Esclusivamente specialistica • Cicatrici addizionali e sacrificio del muscolo addominale • Rischio di ernie addominali e diminuzione della forza muscolare del tronco.

7. RICOSTRUZIONE MAMMARIA • DIEP: DeepInferiorEpigastricPerforator • Il muscolo non viene rimosso. • I vasi perforanti che attraversano il muscolo vengono isolati, rimossi e ricollegati con microchirurgia ai vasi ascellari nella zona della mastectomia. • Basse complicanze • Tempo operatorio più lungo

8. RICOSTRUZIONE MAMMARIA • IMPIANTI • Protesi • Espansori • Impianti permanenti espandibili • Procedura facile e rapida • Poche complicanze peri-operatorie • Senza cicatrici addizionali

9. Controversie • Sequenza ottimale tra RT e ricostruzione • Immediata • differita • Sovra/sotto dosaggio RT • Riduzione di efficacia RT • Morbidità • Compromissione della ricostruzione per RT • Effetti collaterali acuti da RT • Effetti collaterali tardivi da RT NO ?

10. La radioterapia • Volumi bersaglio • Parete toracica • Volume mammario ricostruito • Stazioni linfonodali (sec. Indicazione) • Tecnica di irradiazione • Come per chirurgia conservativa • Organi critici (x ripido cambiamento del profili anatomico) • Dosimetria • Non interferenze per protesi o espansore • Lieve sovra/sottodosaggio da valvola

14. Irradiazione delle protesi NO PROBLEMS • Miglioramenti tecnici e tecnologici (treatment-planning, dosimetria, 3D-CRT IMRT, IGRT favoriscono una migliore omogeneità di dose e un maggiore risparmio degli organi a rischio, con un risultato gravato da minori effetti collaterali. • Le protesi reagiscono alla RT come materiali tessuto-equivalenti. • La dosimetria dell’impianto differisce dai tessuti normali, ma non c’è impatto negativo sulla dose ai tessuti circostanti. • Il coefficiente lineare di attenuazione degli impianti di silicone è uguale a quelli dell’acqua usando fotoni. • Non ci sono modificazioni della dimensione o del colore della protesi fino a 100 Gy • Minime variazioni anatomiche in corso di RT • interruzione dell’espansione in corso di RT (norme ICRU) • Valvole di espansione metalliche degli espansori/protesi non contribuiscono ad aumenti di complicanze Shedbalkar AR, Plast Reconstr Surg 1980 - Kuske RR, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 Moni J, Med Dosim 2004 - Buchholtz , The Oncologist 2002 - Shankar, J Natl Med Ass 2003

15. Problematiche valutative VALUTAZIONI SOGGETTIVE DELLA PAZIENTE O DEL MEDICO MANCANO SCALE COMUNI di RIFERIMENTO Eterogeneità dei gruppi di controllo CASISTICHE RETROSPETTIVE SU PICCOLI NUMERI FREQUENTE MANCANZA di RIFERIMENTI x RT Eterogeneità dei gruppi di controllo Durata del Follow-up

16. METANALISI 1.105 pazienti

17. 424 pazienti

18. 380 pazienti

19. 301 pazienti

21. Commenti • Ricostruzione immediata con protesi + RT è associata a maggiore rischio di complicanze • 45-50% vs 15-20% • La ricostruzione immediata senza protesiha un profilo di morbidità migliore anche con RT • Risultato cosmetico inferiore per i tessuti irradiati • Minore efficacia della RT (?) • Scarse informazioni su RT • Dosi totali (+boost??) • Tecnica • Scarse informazioni sulle pazienti selezionate • Chemioterapia • BMI • Diabete, fumo, vasculopatie, altre co-morbidità

22. Ricostruzione con tessuti autologhi • I tessuti autologhi possono tollerare la RT o possono essere utilizzati dopo pregressa RT • La cosmesi è superiore alla ricostruzione con protesi • Buona tolleranza alla RT dei tessuti trapiantati • Lembi monopeduncolati,bipeduncolati • Ricostruzione microvascolare • DIEP

23. C’è necessità RCTs ben disegnati, multicentrici, numericamente adeguati e che dovrebbero incorporare anche risultati rigorosi sulla metodologia di rilevazione dei dati di qualità di vita, per generare evidenze di livello I e II

24. Linee Guida AIRO 2009 Attualmente in corso di aggiornamento!

25. Cap. 5 - RT e Ricostruzione dopo Mastectomia ricostruzione mammaria immediata (IBR) • unico tempo di ospedalizzazione • vantaggi psicologici • non differenze recidiva locale e a distanza • non comporta ritardi nella somministrazione della chemioterapia RT influisce su insorgenza complicanze su risultato estetico, con i diversi tipi di procedure ricostruttive, indipendentemente dalla sequenza temporale con cui viene eseguito la procedura con espansore/protesiè associata ad una maggior incidenza di complicanze

26. INFORMAZIONE E CONSENSO della PAZIENTE RISULTATO ONCOLOGICO RISULTATO ESTETICO Radioterapia Ricostruzione La RT è NECESSARIA per il controllo del tumore. La cosmesi non deve compromettere il risultato oncologico. La possibilità della ricostruzione dovrebbe sempre essere offerta