Taushetsbelagt i.h.t. Offentlighetsloven § 5.a, Jfr. Fvl § 13 Egenerklæring ved sykefravær

1. Taushetsbelagt i.h.t. Offentlighetsloven § 5.a, Jfr. Fvl § 13Egenerklæring ved sykefravær 1. Telefonbeskjed / muntlig mottatt Fylles ut av den som mottar beskjed om sykdom. Meldingen oppbevares på arbeidsstedet. Navn: Fødselsnr har i dag kl gitt melding om at han/hun er fraværende pga.:  Egen sykdom  Barns sykdom  Barnepassers sykdom Dato Underskrift (underskrives av den som mottar meldingen fra arbeidstaker) 2. Egenerklæring Undertegnede var borte fra arbeidet fom tom pga. sykdom som nevnt ovenfor. Mener du at arbeidsmiljøet kan være årsak til sykdommen ? Ja  Nei  Dersom ja, kryss av for aktuell påvirkning:  Inneklima  Fysisk tungt arbeid  Støy, støv/gass  Ensidig arbeid  Psykisk belastning  Andre forhold Spesifiser: Hvilke arbeidsoppgaver kan du allikevel utføre - helt eller delvis? Har du forslag til hvordan arbeidsplassen evt. kan tilrettelegges? Har du hatt kontakt med verne- og helsepersonell (HMS-enheten) ?  Ja  Nei Har du sykdom som du tror blir forverret av arbeidsmiljøet ?  Ja  Nei Ved barn/barnepassers sykdom, oppgi når barnet er født Jeg er alene om omsorgen: Ja  Nei  Dato Underskrift (Arbeidstakers underskrift) 3.Fylles ut av nærmeste overordnede Egenerklæring mottatt dato: Siste tidligere fravær ved egen sykdom (dato): Egenmelding ved egen sykdom de siste 12.måneder (antall dager): Fraværsdager ved barns sykdom i kalenderåret (antall): Merknader: Signatur: