1 / 26

ZORG OM ZORG A. Vleugels Antwerpen, 25 september 2006

ZORG OM ZORG A. Vleugels Antwerpen, 25 september 2006. Goede zorg doeltreffend doelmatig billijk patiëntgestuurd continu geïntegreerd tijdig veilig. Klantveiligheid. Number of deaths per year. Risk for mortality. (bron: L. Leape, 2001). 5.

shawna
Download Presentation

ZORG OM ZORG A. Vleugels Antwerpen, 25 september 2006

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ZORG OM ZORG A. Vleugels Antwerpen, 25 september 2006

  2. Goede zorg doeltreffend doelmatig billijk patiëntgestuurd continu geïntegreerd tijdig veilig

  3. Klantveiligheid

  4. Number of deaths per year Risk for mortality (bron: L. Leape, 2001)

  5. 5

  6. Frequentie- en ernstgraad van arbeidsongevallen Frequentiegraad Fg Ernstgraad Eg Gezondheidssector (m.i.v. maatschappelijke 24.01 0.47 dienstverlening) Intersectoraal gemiddelde 27.31 0.64

  7. Number of deaths per year Risk for mortality (bron: L. Leape, 2001)

  8. To err is human: Building a safer Health System “The report indicated that as many as 44.000 to 98.000 people die in hospitals each year as the result of medical errors. Even using the lower estimate, this would make medical errors the eighth leading cause of death in this country – higher than motor vehicle accidents (43.458), breast cancer (42.297), or AIDS (16.516). About 7.000 people per year are estimated to die from medication errors alone – about 16 percent more deaths than the number attributable to work-related injuries.” IOM, November 1999

  9. Wetenschappelijke evidentie over medisch falen in verschillende landen j a a r van aantal aantal ongewenste blijvende overlijden dossiers ziekenhuizen gebeurtenissen letsels publicatie onderzoek % % % New York State 1991 1984 30 121 51 3.7 2.6 13.6 (Brennan, 1991) Utah en Colorado 2000 1992 15 000 28 2.9 16.6/9.7* 6.6/8.8* (Thomas, 2000) Australie 1995 1992 14 179 28 16.6 13.7 4.9 (Wilson, 1995) Nieuw Zeeland 2002 1998 6 579 13 12.9 10.2 4.5 (Davis, 2002) Verenigd Koninkrijk 2001 1999 1 014 2 10.8 6 8 (Vincent, 2001) Denemarken 2001 - 1 097 17 9 2,8** - (Schioler, 2001) Canada 2004 2000 3 745 20 7.5 5.2 15.9 (Baker, 2004) * % voor heelkundige patiënten ** inclusief overlijdens

  10. Aantal ‘adverse events’ per verblijf MEDISCHE VERBLIJVEN (max=8) HEELKUNDIGE VERBLIJVEN (max=11)

  11. Gemiddelde ZH-percentages per adverse event USA versus België *aantal observaties afhankelijk van exclusieregels

  12. “One half of residents had 1 or more potentially inappropriate medication prescribing (PIRx) exposures during theyear. Residents ( 65y) who received any PIRx had greater odds(OR 1.27) of being hospitalizedin the following month than those receiving no PIRx. Residents who receivedPIRx were at greater risk of death (OR 1.28)that month or the next … The association of PIRx with subsequent adverseoutcomes (hospitalization and death) provides new evidence ofthe importance of improving prescribing practices in the nursinghome setting.“ Lau DT, Kasper JD, Potter DE, Lyles A and Bennett RG,Arch Intern Med 2005; 165 (1):68-74.

  13. Rates and severity of adverse drug events (Medicare, ambulant) Type of adverse drug event overall preventable nonpreventable (N = 1523) (n = 421) (n = 1102) Rates per 1000 person-years (95% CI) 50.1 (47.6-52.6) 13.8 (12.5-15.2) 36.3 (34.1-38.4) Category of severity, No. (%) Fatal 11 (0.7) 5 (1.2) 6 (0.5) Life-threatening 136 (8.9) 72 (17.1) 64 (5.8) Serious 431 (28.3) 167 (39.7) 264 (24.0) Significant 945 (62.0) 177 (42.0) 768 (69.7) JAMA 2003, Vol 289, 9, p. 1111

  14. Waarom ? Wat kunnen wij eraan doen ?

  15. Number of deaths per year Risk for mortality (bron: L. Leape, 2001)

  16. Risk management betreft een geheel van concepten, inzichten en methoden om risico’s te identificeren, te kwantificeren, te evalueren en te analyseren, en om, na prioritisering, de risico’s te elimineren, maximaal te reduceren en/of de schade maximaal te beperken wanneer zij zich voordoen.

  17. infrastructuur medewerkers bedrijfs- activiteiten onderneming klant omgeving

  18. Clinical risk management richt zich op de risico’s op schade die specifiek is voor en het gevolg is van het contact van de klant met de gezondheidszorg of het gezondheidszorgsysteem.

  19. Some holes due to active failures Other holes due to latent conditions Hazards Successive layers of defences Losses The management of safety James Reason

  20. Clinical risk management in de praktijk 1. Op klantveiligheid gerichte organisatiecultuur schuld- en verwijtcultuur erkennen dat mensen fouten maken openheid en transparantie lerende organisatie veranderingsbereidheid

  21. Clinical risk management in de praktijk 2. Rapporteringssystemen niet bestraffend vertrouwelijk onafhankelijk analyse en terugkoppeling tijdig systeemgeoriënteerd

  22. Clinical risk management in de praktijk 3. Veiligheidsindicatoren

  23. Clinical risk management in de praktijk 4. De patiënt als partner 5. Aandacht voor menselijke factoren werkorganisatie, werkvoorwaarden relaties technische ingrepen standaardisering ICT

  24. Zorg om Zorg

More Related