הצגת מקרה קליני

1. הצגת מקרה קליני מחלקת עצבים ביה"ח מאיר

2. פרטי החולה • בן 54 נשוי אב לשלושה, מכונאי • ימיני דומיננטי סיבת פניה למיון: • התקבל לבירור פטוזיס וכפל ראיה מזה מספר ימים

3. מחלה נוכחית • ארבעה ימים טרם אישפוזו, צניחה הדרגתית של עפעף שמאל. • ביום טרם קבלתו, לסירוגין כפל ראיה, בינוקולארי ורטיקאלי. • כאבים סביב ארובת העין השמאלית, מזה יומיים. • שולל חבלות ראש, איבוד הכרה, סחרחורת או כאבי ראש

4. מחלה נוכחית - המשך • שולל מחלת חום, צמרמורת, הזעות לילה. • ללא תלונות של ירידה בתיאבון או משקל, בחילות או הקאות. • ללא תלונות על חולשה/רדימות בידיים או רגליים. • ללא חיסונים לאחרונה.

5. מחלה נוכחית- המשך • ברקע: בריא מעברו. • לפני 7 שנים: ארוע של חולשה עם עיוות הפנים משמאל- יתכן פציאליס פריפרי- לא פנה לרופא. חלף כעבור 3 שבועות. • הרגלים: א.מ.ל. • תרופות קבועות- אין • משפחה: א.מ.ל.

6. בדיקה גופנית • סימנים חיוניים- תקינים. • בדיקה גופנית כללית- תקינה. • לציין מספר פצעונים בשלבי הגלדה עורפיים-צוואריים, מימין, ומספר נוספים משמאל.

7. בדיקה נוירולוגית בקבלה - המשך ממצאים בולטים: • פטוזיס משמאל • הגבלת אבדוקציה והרמה של גלגל עין משמאל • אישונים שווים ומגיבים להארה ואקומודציה • פעילות עצבים IV VI – שמורה. • קרקעיות עיניים-תקינות, חדות ראיה- תקינה לסיכום: תמונה המתאימה לחולשת III, משמאל ללא מעורבות אישון.

8. הדמיה • CTמוח, ללא ועם ח.נ- תקין. • צ.חזה – תקין.

9. מעבדה • שקיעת דם- 26 מ"מ לשעה. • ס.דם, כימיה, ת. קרישה, ושתן כללית- תקינים.

10. מהלך אישפוז • למחרת קבלתו, אנאיזוקוריה קלה- באור • מימין- 2 מ"מ, מגיב להארה, משמאל-3 מ"מ, ומגיב באיטיות. • מה עכשיו ??

11. דיקור מותני • נוזל עכור,לחץ פתיחה, דינמיקה- תקינים • חלבון- 66, גלוקוז- תקין. • תאים לבנים-150 , 98% מונונוקליאריים. • תאים אדומים- 600, ללא קסנטוכרומיה. • ועכשיו ??

12. המשך בירור • CT Angio • ללא הדגמת מפרצת תוך גולגולתית או פגם בעורקי הצוואר.

13. המשך אישפוז • בתשאול נוסף: שלושה שבועות טרם אישפוזו כאבים עורפיים-צוואריים מימין, וקרקפת אוקסיפיטאלית מימין, עם פצעונים מכאיבים. ללא מעורבות מצח, ורטקס, או עיניים. • טופל ע"י רופא משפחה באוגמנטין ואלגוליזין, פומי לשבוע.

14. המשך אישפוז • Immunophenotypingשל תאים מ- CSF: • רוב התאים לימפוציטים • פילוח: T- 85%, תאי B- 15% • CD4/CD8 -3 • לסיכום-לימפוציטוזיס ריאקטיבי.

15. מעבדה- המשך • משטח ישיר- שלילי • ZIEL NIELSEN- שלילי • PCR – להרפס שלילי.((HSV1,2

16. מהלך אישפוז- בדיקות • HIV – שלילי. • מבחן העמסת גלוקוז- 84 בצום • 171 כעבור שעתיים. • סרולוגיה אוטואימונית- שלילית. • ת.תריס, B12, VDRL- שלילי. • ערכי CRP- תקינים.

17. בדיקות נוספות • ציטולוגיה פתולוגית- לימפוציטים מרובים- מתאים לתהליך דלקתי כרוני. • MRI- מוח- תקין.

18. תשובת מעבדה • PCR -Varicella Zoster Virus , (VZV)- חיובי

19. מהלך אישפוז • התחלת טיפול ב- IV Acyclovir, במינון מלא.

20. Varicella Zoster Virus • Exclusively human herpesvirus • Causes chickenpox (“varicella”) • Becomes latent in cranial-nerve and dorsal-root ganglia • frequent reactivation- decades later to produce shingles (zoster) and postherpetic neuralgia

22. Neurologic Complications of the Reactivation of Varicella–Zoster Virus. Gilden, D. H. et. al. N Engl J Med 2000;342:635-645

23. Zoster-clinical • Severe, sharp, radicular pain & rash • Itching and dysesthesia • Dermatome hypesthesia, Allodynia • Any neuroaxis level : Thorax>Face>others • Facial : V1-most frequent • Ophtalmic zoster: keratitis-prompt slit lamp

24. Neurologic complications -VZV Zoster ophtalmicus- complications: • Keratitis, secondary infection, blindness • Cranial neuropathy

25. Zoster ophtalmicus- complications: • Oculomotor palsy- most frequent • Optic neuritis • Lower cranial nerve palsies- less common • Time course- even weeks after the Zoster

26. Pathogenesis • Cranial n. blood supply- carotid circulation • small branches that supply groups of two or three cranial nerves • infarction mediated by small vessels • Trans-axonal spread along trigeminal aff. Fibers: carotid art.→vasa vasorum

27. Literature • Few descriptions of VZV and ophtalmoplegia- mostly CN3 post Ophtalmic Trigeminal Zoster • J Clin Neuroophthalmol. 1988 Sep;8(3):185-93. • Herpes zoster Ophtalmoplegia, Report of six casesArchambault P, Wise JS, Rosen J, Polomeno RC, Auger NDepartment of Ophthalmology, Sir Mortimer B. Davis-Jewish General Hospital, McGill University, Montreal, Quebec, Canada.Ophthalmoplegia occurs infrequently in herpes zoster ophthalmicus. The third nerve appears to be the most commonly affected and the fourth nerve the least. We describe herein the clinical course of six patients with herpes zoster ophthalmoplegia. Spontaneous recovery occurred in four patients. The pathogenesis and clinical features of this syndrome are described

28. לציין • לא תוארו עד כה מקרים של Oculomotor palsy לאחר herpes zosterבפיזור non-ophtalmic • לחולה הנדון היו נגעים צוואריים בעיקר מימין, עורפי, ומעט צוואריים משמאל • שיטת PCR ל-VZV- קיימת רק מ- 1990.