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MÉTASTASES CÉRÉBRALES

MÉTASTASES CÉRÉBRALES. DES Neurochirurgie – Cap Hornu – 13,14 octobre 2011 Pierre HANNEQUIN – Dr Johann PELETIER. PLAN :. GÉNÉRALITÉS ÉPIDEMIOLOGIQUES RÔLE DE LA CHIRURGIE CRITÈRES DE SÉLECTION POUR LA RÉSECTION CHIRURGICALE PRINCIPES DE LA RÉSECTION CHIRURGICALE

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MÉTASTASES CÉRÉBRALES

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  1. MÉTASTASES CÉRÉBRALES DES Neurochirurgie – Cap Hornu – 13,14 octobre 2011 Pierre HANNEQUIN – Dr Johann PELETIER

  2. PLAN : • GÉNÉRALITÉS ÉPIDEMIOLOGIQUES • RÔLE DE LA CHIRURGIE • CRITÈRES DE SÉLECTION POUR LA RÉSECTION CHIRURGICALE • PRINCIPES DE LA RÉSECTION CHIRURGICALE • ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS • SYNTHÈSE

  3. GÉNÉRALITÉS (1) • + 30 % des tumeurs malignes • AUGMENTATION incidence des métastases cérébrales (>150 000/an USA) • Incidence des cancers • Survie des patients • Diagnostic plus aisé • Chez 15 % des patients avec cancer systémique • Découverte synchrone du primitif dans 15 % des cas • 60 % H / 40 % F

  4. GÉNÉRALITÉS (2) : Néoplasies primitives retrouvées PRIMITIF FRÉQUENCE Broncho pulmonaire 75,4 % Sein 2,2 % Rein 2,2 % Colo rectal 1,4 % mélanome 0,9 % ORL 0,8 % PAS DE PRIMITIF RETROUVÉ 10, 7 %

  5. GÉNÉRALITÉS (3) : Cancers à haut risque de métastases cérébrales : NÉOPLASIE INCIDENCE DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES Poumon 19,9 % Mélanome 6,9 % Rein 6,5 % Sein 5,1% Colorectal 1,9 %

  6. GÉNÉRALITÉS (4) : Symptômes inauguraux SYMPTOMES FRÉQUENCE Hémiparésie 25,4 % Ataxie 23,7 % Céphalées 10,7 % Aphasie 10,7 % Troubles visuels 9,6 % Vomissements 6,8 % Atteinte des paires crâniennes 5,1 % Epilepsie 1,1 %

  7. RÔLE DE LA CHIRURGIE : • Levée de l’hypertension intracrânienne • Effet de masse majeur • Fosse postérieure • Hydrocéphalie • Faire (confirmer) le diagnostic anatomopathologique • Bénéfice sur la survie et la récurrence(Patchell et al) • Qualité de vie, statut fonctionnel

  8. CRITÈRES DE SÉLECTION POUR LA RÉSECTION CHIRURGICALE

  9. QUELS PATIENTS ? (1) • Classification développée par « The Radiation Therapy Oncology Group » (RTOG) : méta analyse sur 1200 patients – « RPA class » • Classe 1 : KPS>70, âge<65 ans, néoplasie contrôlée, pas de métastases extracérébrales – Survie médiane 7,1 mois • Classe 3 : KPS<70 – Survie médiane 2,3 mois • Classe 2 : tous les autres patients – Survie médiane 4,2 mois

  10. QUELS PATIENTS ? (2) FACTEURS FAVORABLES A LA RÉSECTION Age du patient < 65 ans Karnofsky score > 70 Tumeur unique Taille de la tumeur > 3cm Accessibilité chirurgicale Contrôle extra cérébral de la maladie Absence d’envahissement leptoméningé Site cancer primitif inconnu Longue survie sans évolution Effet de masse symptomatique

  11. QUELS PATIENTS ? (3) • COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES DU SUJET DE PLUS DE 70 ANS • 41 % si patients âgés de plus de 70 ans • Atélectasie 25 % • ACFA 18 % • Infections urinaires 9 % • KPS < 80 % • Pertes sanguines > 350 ml • Perte de 2 points d’Hb Asano et al, J Neurosurg, 2009

  12. QUELLE(S) TUMEUR(S) ?(1) • TUMEUR UNIQUE : • Exérèse chirurgicale = meilleur des traitements • TAILLE : • Plus de 3cm • Effet de masse, « midline shift » • HTIC, hydrocéphalie • ACCESSIBLE • Pas de diagnostic anatomopathologique • Type histologique : • Lésions résistantes à la radiothérapie • Sarcome, carcinome rénal, mélanome

  13. Métastase unique symptomatique de mélanome OUI…

  14. Localisations interdites…

  15. QUELLE(S) TUMEUR(S) ? (2) • TUMEURS MULTIPLES : • Résection de plusieurs métastases = discuté • Accessibilité en un seul geste • Exérèse d’une seule volumineuse lésion symptomatique • Peut permettre un traitement par radiochirurgie des autres lésions

  16. 2 lésions. Trop distantes

  17. QUELLE(S) TUMEUR(S) ? (3) • METASTASES RECURRENTES ? • Récidive métastatique intracrânienne • Locale : 62,5 % • Distante : 33,3 % • Facteurs pronostiques péjoratifs : • Atteinte systémique (p=0,008) • KPS < 70 (p=0,008) • Récidive < 4 mois (p=0,008) • Tumeur sein ou mélanome malin (p=0,028) • Amélioration significative de la survie et de la qualité de vie chez le patient JEUNE avec BON STATUT FONCTIONNEL

  18. PRINCIPES DE LA RÉSECTION CHIRURGICALE

  19. PRINCIPES DE L’EXÉRÈSE (1) : • OBJECTIF PRINCIPAL = CARCINOLOGIQUE • « Gross total resection » exérèse complète • Parfois uniquement réduire l’effet de masse • AMÉLIORATION DES SYMPTOMES / QUALITÉ DE VIE • Korinth et al, 2002 – Évaluation du Karnofsky en post opératoire précoce • Amélioration du KPS = 59 % • Maintien du KPS = 32 % • Aggravation du KPS = 9 %

  20. PRINCIPES DE L’EXÉRÈSE (2) : • PATIENT !! - INDICATION +++ • IRM préopératoire : seulement 25 % des métastases sont uniques à l’IRM contre 50% au TDM • Corticothérapie préopératoire • Diminue l’oedème cérébral • Permet de distinguer en pré op les déficits liés à l’œdème et ceux liés à la tumeur

  21. PRINCIPES DE L’EXÉRÈSE (3) : • TECHNIQUE : • NEURONAVIGATION +++ • Moins de lésions sur le tissu sain • Tan et al, 2003 • Amélioration du status fonctionnel • Survie prolongée • Diminution de la durée d’hospitalisation • Stimulation corticale, Imagerie fonctionnelle, Ultrasonographie per opératoire… • A discuter dans les zones éloquantes. • IRM post opératoire précoce… dans l’idéal (24 – 48h)

  22. ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS

  23. ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS (1) • RADIOTHÉRAPIE ENCÉPHALIQUE CONVENTIONNELLE • Pendant très longtemps = traitement standard • Petites doses quotidiennes sur plusieurs semaines • 30 Gy sur 2 semaines • Patchell et al • Chirurgie + radiothérapie VS radiothérapie seule • Survie médiane : 40 vs 15 semaines • Récidive : 20 % vs 52 % • Traitement de première intension des métastases multiples (>3) • Effets indésirables : cicatrisation, alopécie, troubles cognitifs…

  24. ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS (2) • RADIOCHIRURGIE STÉRÉOTAXIQUE • Gamma Knife • Dose élevée de radiation dans une cible précise • Une seule séance • Plusieurs lésions (3) de petite taille • Peut etre effectuée après radiothérapie conventionnelle • Peu invasive

  25. ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS (3)

  26. ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS (4) • RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE HYPOFRACTIONNÉE • Alternative récente à la radiochirurgie • Plus fortes dose que la radiothérapie conventionnelle : 6 – 12 Gy • Moyens de fixation non invasifs (masque) • NON limitée par la taille de la tumeur (mais la taille semble augmenter le risque de récidive) • Bénéfice évoqué par rapport à la radiochirurgie : le fractionnement permettrai d’optimiser l’effet biologique de la radiothérapie par rapports aux différents mécanismes de réponse de la tumeur…

  27. ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS (5) • CHIRURGIE SANS EXÉRÈSE : • Traitement symptomatique d’une hydrocéphalie • Ventriculocisternostomie • Dérivation ventriculo-péritonéale • CHIMIOTHÉRAPIES : • Problème du passage de la barrière hémato-encéphalique • Essais de phase II en cours : Temozolomide • Inhibiteurs de Tyrosine kinase : poumon ? • Inhibiteurs de topoisomérases, antimétabolites…

  28. ALGORITHME POUR LES PATIENTS AVEC DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES (1) • MÉTASTASE CÉRÉBRALE UNIQUE • lésion de moins de 3 cm : • RADIOCHIRURGIE suivie de surveillance étroite • CHIRURGIE si lésion accessible ET : • Diagnostic non établi • Histologie : radioresistance • Effet de masse significatif • RPA class 1 • RADIOTHERAPIE conventionnelle +/- boost de radiochirurgie

  29. ALGORITHME POUR LES PATIENTS AVEC DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES (2) • MÉTASTASE CÉRÉBRALE UNIQUE • lésion de plus de 3 cm : • CHIRURGIE chez patients RPA class 1 si lésion accessible • RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE • RADIOTHÉRAPIE conventionnelle +/- radiochirurgie

  30. ALGORITHME POUR LES PATIENTS AVEC DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES (3) • OLIGOMÉTASTASES (arbitrairement 2–4 lésions) • RADIOTHÉRAPIE conventionnelle +/- radiochirurgie • RADIOCHIRURGIE avec surveillance étroite si petites lésions • METASTASES MULTIPLES (>4 lésions) • RADIOTHÉRAPIE conventionnelle

  31. ALGORITHME POUR LES PATIENTS AVEC DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES (4) • RECIDIVE DE MÉTASTASE • RADIOTHÉRAPIE conventionnelle si : • Pas de radiothérapie préalable • Lésions multiples • CHIRURGIE SI : • Récidive unique ou effet de masse majeur et class RPA 1 • Bon pronostic • Effet de masse • Lésion accessible

  32. ALGORITHME POUR LES PATIENTS AVEC DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES (5) • RÉCIDIVE DE MÉTASTASE • RADIOCHIRURGIE si nombre limité de lésions • RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE • CHIMIOTHÉRAPIE • Sein : methotrexate, carboplatin, capecitabine, pegylated liposomal doxorubicin • Poumon : carboplatin, EGFR inhibitors in Asian populations, ifosfamide (SCLC), topotecan (SCLC) • Mélanome : temozolomide

  33. Merci de votre attention

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