På väg mot en säkrare vård!

1. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen På väg mot en säkrare vård! Kaj Essinger VD LÖF kaj.essinger@patientforsakring.se

2. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Patientens högsta önskan

3. 1300 700 450 Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen 3:e konferensen 2:a konferensen 1:a konferensen

4. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Ni som är här Står i spetsen för utvecklingen hemma Har ett starkt engagemang Tillsammans har vi nu kraften att påverka

5. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen ! James Reason

6. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

7. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Nu är vi på väg… Händelseanalys Avvikelserapportering Infektioner Läkemedel Ledning

8. 7 000 SÅLDA Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

9. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Hur många har gått någon utbildning i händelseanalys?

10. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Utbildade i händelseanalys Analysledare 650 Endagskursare 2 000

11. 300 på Lex-Maria Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Genomförda händelseanalyser ??? HSAN 620 st

12. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

13. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Oklart vem som ska övervaka patienter på röntgen?

14. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Bristande introduktion efter föräldraledighet

15. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Patient ”föll ur” kallelsesystem

16. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen ”analyser av avvikelser leder sällan eller aldrig till förebyggande åtgärder”

17. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen om inte analyserna leder till beslut… om inte 650 analysledares engagemang tas till vara…

18. 1 300 per år 10 000 per år ??? Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Vårdskador att lära av Lex Maria Patientförsäkring Avvikelserapporter

19. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Vi måste få bort rädslan för att rapportera…

20. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Frikoppla systemen Rapporteringar Disciplinpåföljder

21. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Här kan patienten få upprättelse Patientombudsman Patientnämnderna HSAN Patientförsäkringen

22. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

23. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

24. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen God vårdhygien kräver fördubblad handspritsförbrukning Hälften kvar…

25. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

26. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Någon som behöver 20 vårdplatser?

27. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Här finns dom

28. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen 2007-01-30 Minskade infektioner =20 vårdplatser Skaraborg Danderyd Örebro Linköping Norrlands U Akademiska MAS Södersjukhuset NU-sjukvården Lund

29. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen 2007-01-30 Minskade infektioner =15 vårdplatser S:t Göran Västerås SÄS Falun Ryhov Karlstad Helsingborg Gävle

30. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen 17% av patienterna drabbas av oönskad läkemedelshändelse 160 st får permanent skada

31. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

32. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

33. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

34. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

35. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

36. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

37. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

38. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

39. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

40. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

41. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Ändra systemet • WHO/ Joint Commission • EU • Läkemedelsverket? • Apoteket • Upphandlingar

42. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Säker upphandling ”Säkerhetsrisker är överställda ekonomiska aspekter... ...vid upphandling av läkemedel, medicinskt material och medicinteknisk utrustning…”

43. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen SOSFS 2005:12

44. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Analyser ska leda till konkreta förbättringar Säker upphandling Patient- säkerhet först på dagordningen Patientsäkerhets- dialoger

45. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Föregångare… Chefläkare Vissa verksamhetschefer Enskilda eldsjälar

46. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Patientsäkerhetssamordnare Analysledare Verksamhetsutvecklare

47. Nu finns vi... Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen

48. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen ...och kunskapen

49. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen Hur får vi en säkrare vård ? Om någon ska göra det – är det just vi Om vi inte kan – vem kan då?

50. Kaj Essinger 3:e Patientsäkerhetskonferensen På väg mot en säkrare vård