常见器官移植手术的麻醉

1. 常见器官移植手术的麻醉

2. 概述 • It is now a well-accepted treatment modality for patients with end-stage organ disease. • The organs most frequently transplanted are the kidney and liver, which accounted for 59% and 21% of all transplanted organs, respectively. • In the year 2000, almost 15,000 kidney transplants were performed in each of three major regions of the world, the United States, Europe, and Asia. • In 2002, 5329 liver transplantations were performed in the United States

3. 肾移植手术的麻醉处理 • 肾移植病人的病理生理特点 • 麻醉前准备 • 麻醉处理原则 • 术中监测 • 术后监测治疗

4. 肾移植病人的病理生理特点 • 水、电解质与酸碱平衡紊乱 • 循环的变化 • 血液系统的变化 • 其他的变化

5. 水、电解质与酸碱平衡紊乱 • 水代谢障碍 • 高血钾和低血钾：慢性肾衰晚期肾小管泌钾功能障碍，6.5-8mmol/L时可发生室颤等严重的心律失常，厌食及大量利尿剂的使用可引起低血钾。 • 低钠血症和钠潴留 • 酸中毒：尿毒症肾脏泌氢功能严重受损，易引起代谢性酸中毒

6. 循环变化 • Hypertension • Pericarditis and Cardiomyopathy. • Potentialcongestive cardiac failure and Pulmonary edema • Cardiac arrhythmia

7. 血液系统变化 • 贫血 程度与肾功能恶化相一致，原因：1.骨髓抑制、促红细胞生成素减少；2.易溶解的畸形红细胞增多；3.出血倾向增多。 • 出、凝血功能障碍：1. 尿毒症使凝血功能发生障碍；2. 透析时所用肝素的影响；3.并发肝脏功能下降。

8. 其他变化 • 胃肠道功能紊乱：恶心、呕吐、腹泻、腹水、胃排空时间延长等。 • 白细胞生成及功能变化易致感染。 • 低蛋白血症

9. 麻醉前准备 • 麻醉前评估：1. 肾衰病理生理变化的纠正情况；2. 重要脏器并存的疾病；3. 免疫抑制状态与感染。 • 麻醉前准备：1. sufficient dialysis :最重要，3次/周，保持血钾<5.5mmol/L, 尿素氮<7mmol/L，血清肌酐<133µmol/L。2. Coagulation status :prothrombin time, international normalized ratio (INR), partial thromboplastin time, fibrinogen, and platelet count . the bleeding time is not a useful screening test to predict intraoperative bleeding.

10. 3. Preoperative evaluation of cardiac function is of central importance . 4. 纠正严重贫血：叶酸、多种维生素、促红细胞生成素、间断输新鲜血液，Hb>70/L。5. 控制感染。6.禁食 7.麻醉前用药。

11. 麻醉处理原则 • 麻醉药物的选择 • 麻醉方法的选择 • 麻醉的实施 • 麻醉管理的要点

12. 麻醉药物的选择 • 原则：药物的代谢和排泄不在肾脏或不主要依赖肾脏；无肾毒性；药物作用时间短 • 静脉麻醉药：propofol, fentanyl, thiopental, etomidate, sufentanil • 吸入麻醉药：isoflurane， enflurane ， halothane ， nitrous oxide • 肌肉松弛药：succinylcholine，pancuronium， atracurium ， vecuronium

13. 麻醉方法的选择 • 原则：保证无痛，肌肉松弛，术中经过平稳及并发症少。 • 全身麻醉：是肾移植手术最常用的麻醉方法 • 连续硬膜外麻醉（Continuous Epidural Anesthesia )：严重贫血、低血容量、肾衰竭未透析治疗、及急症肾移植术不宜采用。

14. Continuous Epidural Anesthesia • 优点：肌松良好，避免了肌松药的副作用；避免了因气管插管而引起的肺部感染；阻滞平面控制好，对呼吸和循环的抑制较轻。 • 缺点：病人清醒，易紧张不适，给予静脉辅助用药应减量；如有凝血障碍，易导致硬膜外腔出血（Epidural hemorrhage）和血肿 （ hematoma） ，压迫脊髓；阻滞平面控制不当，易引起循环波动。

15. 麻醉实施 • 全身麻醉：1. 麻醉诱导: 首选丙泊酚和芬太尼。2. 全麻维持：异氟烷、氧化亚氮、芬太尼、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵，轻度过渡通气，不用肌松药拮抗剂，尽早拔除气管导管。 • 连续硬膜外麻醉

16. 麻醉管理的要点 • 保证移植肾的血液灌流 • 监测血清钾 血清钾升高常见的原因：1肌松药琥珀胆碱引起血钾升高。2供肾灌注液进入循环。3大量库血输注。4通气不足诱发酸血症使细胞内钾外移 • 注意尿量 • 配合手术步骤用药：甲基泼尼松龙，速尿，甘露醇，环磷酰胺等

17. 术中监测 • 桡动脉直接测压、中心静脉压、体温、心电图、血气分析、电解质测定、呼末二氧化碳分压，详细记录各项监测结果，重点注意体温、循环及酸碱平衡的变化。

18. 术后监测治疗 • 术后监测指标 ：1. 体温、脉搏、血压、呼吸。2. 液体出入量及体重。3. 血常规、尿常规、肾功能及血生化测定。4. B超监测。 • 术后治疗：1. 加强抗感染治疗。2. 加强各项监测，及时诊断和防治排斥反应。3. 积极进行术后镇痛。4. 尽快恢复移植肾的功能。5. 免疫抑制药的使用。

19. 肝移植术的麻醉处理 • 肝移植病人的病理生理特点 • 麻醉前准备 • 麻醉处理原则 • 术中监测 • 术后监测及管理

20. 肝移植病人的病理生理特点 • 神经系统：急性肝功能衰竭最主要的问题在于神经学损害。 • 心血管系统：血容量低，低血压 • 呼吸系统：低氧血症，由肺血管系统紊乱合并肺实质病变引起。 • 凝血功能障碍 • 肾功能：急性肾功能衰竭是急性肝功能衰竭最常的死亡原因 • 代谢紊乱 • 其他：门脉高压

21. 麻醉前准备 • 麻醉前评估：一般情况、肝脏和胆道系统、心血管系统、呼吸系统、肾功能、血液系统、胃肠功能 • 麻醉前准备：麻醉前治疗、麻醉前用药

22. 麻醉处理原则 • 麻醉选择 • 麻醉管理要点：无肝前期，无肝期，新肝期，保温，特殊用药

23. 术中监测 • 凝血功能、酸碱平衡、代谢紊乱、液体转移、失血、提问、尿量、血糖、血流动力学指标、肾功能等。

24. 术后监测及管理 • 呼吸系统的支持 • 镇痛 • 肾功能的维护 • 抗感染治疗 • 加强营养支持 • 免疫抑制治疗