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Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète

Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète. Joëlle ARRIVIE, Septembre 2009 . Mais de qui parle-t’on?.

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Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète

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Presentation Transcript

  1. Dépistage, Populations à risque, Obésité et diabète Joëlle ARRIVIE, Septembre 2009

  2. Mais de qui parle-t’on?

  3. A 44-year-old woman desires weight reduction. Her history is notable for hypertension, snoring, daytime somnolence, and osteoarthritis. Her father was obese and had type 2 diabetes. On physical examination, her weight is 215 lb (98 kg), her body-mass index (MI) (the weight in kilograms divided by the square of the height in meters) 32.7, her waist circumference 40 in. (102 cm), and her blood pressure 140/92 mn Hg.The stigmata of Cushing’s syndrome are not present. The fasting glucose level is 112 mg per deciliter (6.2 mmol per liter). The fasting cholesterol level is 205 mg per deciliter (5.3 mmol per liter), triglyceride level 224 mg per deciliter (2.5 mmol per liter), highdensity lipoprotein (HDL) cholesterol level 40 mg per deciliter (1.0 mmol per liter), and low-density lipoprotein (LDL) cholesterol level 120 mg per deciliter (3.1 mmol per liter). The thyrotropin level is normal. What would you advise?

  4. Évolution de l’IMC des Français entre 1997 et 2006 selon l’étude ObÉpi Basdevant A et coll. 4e enquête épidémiologique nationale ObÉpi-Roche rendue publique le 19 sept. 2006.

  5. Un motif de consultation commun mais une situation complexe …

  6. L’adipocyte est une cellule endocrine:

  7. Syndrome métabolique: le socle commun, excès de masse Grasse viscéral et insulino-résistance SYNDROME METABOLIQUE • Dyslipidémie athérogène • Triglycérides • HDL LDL petites, denses INSULINORESISTANCE HYPERGLYCEMIE OBESITE ITG HTA Diabète de type 2 TG / HDL Plaque instable • Etat inflammatoire • pro-thrombotique • PAI-1 • Fibrinogène • CRP, IL-6, TNF-a  Adiponectine • Risque d’accident coronaire aigu Despres, JEI, 2006: 29,77

  8. Définition du syndrome métabolique NCEP-ATP III *Diagnosis is established when >3 of these risk factors are present ** 2003 New ADA IFG criteria (Diabetes Care) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.

  9. Prévalence • NHANES III 1988-1994: 24 % chez les H et 23 % chez les F de plus de 20 ans. • MONICA (NCEP) • 22.5 % des H et 18.5% des F (de 35-65 ans) • DESIR (NCEP) • 10 % (16 % + traitement ) des H (de 30-64 ans) • 7% (11) des F (de 30-64 ans)

  10. Quels sont les risques?

  11. LE SYNDROME METABOLIQUE = UN RISQUE CARDIOVASCULAIRE ACCRU Ischémie Coronaire Maladies CV Incidence Cumulée % Incidence Cumulée % Syndrome métabolique 10 10 Syndrome métabolique RR : 3.7 RR : 3.5 5 5 Contrôles Contrôles 0 0 0 0 4 8 12 4 8 12 Années de suivi LAKKA HM, JAMA, 2002, 288:2709 Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study

  12. Hazard Ratio for CVD Mortality, Adjusted for Age and Ethnicity: San Antonio Heart Study Hunt K et al. Circulation 2004;110:1251-1257.

  13. Incidence du diabète p<0.0001 P=0.018 % p<0.0001 NCEPdefinition Yes No Yes No IGT Lorenzo C et al. Diabetes Care 2003;26:3153-3159.

  14. Comment dépister les patients à risque CV en pratique clinique?

  15. r = 0.80 Visceral Adipose Tissue (cm2) 60 80 100 120 Waist Circumference (cm) Relationship between Waist Circumference and Visceral Adipose Tissue Accumulation Visceral adipose tissue Front Subcutaneous adipose tissue Pouliot MC, et al. Am J Cardiol. 1994;73:460-468; Després JP, et al. BMJ. 2001;322:716-720.

  16. Le tour de taille : un élément clé pour évaluer le risque cardio-vasculaire INTERHEART: l’obésité abdominale explique 20 % du risque de faire un IDM Yusuf, lancet, 2004: 364, 937

  17. Hypertriglyceridemic waist phenotype: TG HDL The Definition: Insulin The common form of the metabolic syndrome: High-risk visceral obesity The Core Components Pathophysiology Visceralobesity Insulinresistance Small dense LDL CRP Adioponectin Hypertension CVD Diabetes The Clinical Identification: The Core Screening Tools + • Hypertriglyceridemic waist • Tg>2 mmol/l • Waist circumference>90 cm Adapted from Després JP, et al. Baylor College of Medicine Reports on Cardiometabolic Disorders. 2006;1(3):1-10.

  18. Comment dépister les patients à risque de diabète?

  19. Dépistage du D2: glycémie à jeun Un dépistage opportuniste ciblé des sujets de plus de 45 ans ayant (en plus de l’âge) au moins un des marqueurs de risque de diabète suivants : • origine non caucasienne et/ou migrant ; • marqueurs du syndrome métabolique : • excès pondéral mesuré à partir de l’IMC, défini comme > 28 kg/m², • hypertension artérielle (pression artérielle systolique > 140 mmHg et/ou pression artérielle diastolique > 90 mmHg et/ou hypertension artérielle traitée) ; • HDL-cholestérol < 0,35 g/L (0,9 mmol/L) et/ou triglycérides > 2 g/L (2,3 mmol/L) • et/ou dyslipidémie traitée ; • antécédents : • diabète familial (du premier degré) • diabète gestationnel ou enfants de poids de naissance de plus de 4 kg, • diabète temporairement induit (consensus d’experts). (HAS, 2003)

  20. Rien de neuf? La prise en charge hygiéno-diététique est efficace pour diminuer les complications du syndrome métabolique….ou les bénéfices d’une perte de poids modérée… associée à de l’activité physique

  21. Syndrome métabolique et risque de diabète Diabetes Prevention Program (DPP) 3,234 patients with elevated fasting and post-load glucose levels randomized to placebo, metformin (850 mg bid), or lifestyle modification* for 3 years Lifestyle modification reduces the risk of developing DM Placebo Metformin Lifestyle modification 40 30 20 Incidence of DM (%) 10 0 0 1 2 3 4 0 Years *Includes 7% weight loss and at least 150 minutes of physical activity per week Knowler WC et al. NEJM 2002;346:393-403

  22. Diabetes Prevention Programm (DPP) • Programme du « mode de vie  intensif » • >7% perte du poids initial et maintien de cette perte • Lipides < 25 % • >150 minutes par semaine d’activité physique • Protocole difficile à appliquer en clinique (16 cs au départ, un coach/patient pendant 24 semaines, suivi: 1 / mois)

  23. Effets des modifications hygiéno diététiques sur les composantes du syndrome métabolique Subjects without MetS diagnosis at baseline* Subjects with MetS diagnosis at baseline* ‡ ‡ † † † † † % Meeting MetS Criteria † † *All subjects had an FPG >95 at baseline; †p<0.01; ‡p<0.05 vs. placebo. Waist, waist circumference; HDL, high-density lipoprotein; Trig, triglycerides; FPG, fasting plasma glucose; BP, blood pressure. Orchard TJ, et al. Ann Intern Med. 2005;142:611-619.

  24. Les médicaments? Prévention du diabète Amaigrissement

  25. Prévention du diabète de type 2: place des interventions pharmacologiques

  26. XENDOS: Orlistat associé aux règles hygiéno diététiques Weight loss with orlistat + lifestyle reduced and maintained weight better than lifestyle alone 0 -3 -6 -9 -12 “DPP-type”Intervention–3.0 kg Placebo + Lifestyle p<0.001 Change in Body Weight (kg) Orlistat + “DPP-type”Intervention–5.8 kg Orlistat + Lifestyle 0 52 104 156 208 Week Torgerson JS et al. Diabetes Care 2004;27:155-61.

  27. Effete de la sibutramine associée aux règles hygiéno diététiques 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 -16 Sibutramine alone Lifestyle modificationalone Weight Loss (kg) Sibutramine + brief therapy Combinedtherapy 0 3 6 10 18 26 40 52 Weeks Wadden TA et al. N Engl J Med 2005;35:2111-2120.

  28. Les espoirs déçus….

  29. Rimonabant : Antagoniste Sélectif des Récepteurs CB1 Effets Centraux et Périphériques Oxydation des acides gras (muscle, graisse) FFA clairance CB1 Diminution de l’appétit Réduction de l’apport calorique cerveau Effets centraux Diminution du poids corporel Rimonabant Effets métaboliques périphériques • Restaurateur de la • sensibilité à l’insuline • Amélioration du • métabolisme du glucose • Amélioration du • métabolisme des lipides • - Diminution de l’inflammation CB1 Adipocyte Adiponectine JP Després et al. NEJM 2005, 353, 2121-34.

  30. RIMONABANT

  31. La Chirurgie? IMC > ou 40 IMC > 35 + Co morbidités

  32. Conduite pratique pour Mme X?

  33. Principes du traitement Complications : NASH, MCV Complications : SAS, arthrose Tabac Hypertension Diabete Obésitéabdominale Cholesterol LDL HDL FDR classiques Traiter la cause

  34. Diététique du syndrome métabolique • Obésité: ⇩Calories ⇩Lipides • Hypertriglycéridémie et baisse du HDL- • < 55% de Glucides • ⇩ Fructose, Saccharose • ⇧ Fibres • Index glycémique bas • ⇧ Acides gras mono insaturés McKeown, Diabetes Care February 2004 vol. 27 no. 2 538-546

  35. Conseils minimaux pour un sujet à risque cardiovasculaire • Poissons: 2 à 3 fois par semaine • Éviter la charcuterie, privilégier les viandes maigres • Huile d’olive et colza • > 2 fruits par jour • > 1 plat de légumes par jour • > 1 plat de crudités

  36. Recommandations des Sociétés Savantes • Exercice aérobie +- intense • 50-70 % de la FMT • 30 minutes par jour • échauffement récupération 5-10 min • endurance • Conseils pour limiter l’activité: • se déplacer à pied, escalier, jardin

  37. Comment initier puis maintenir dans le temps les règles hygiéno diététiques?

  38. Rôle de l’éducation thérapeutique? • Prise en charge en équipe multidisciplinaire (médecin, IDE, diététique, kinésithérapeute, psychologue) • Éducation thérapeutique: • En groupe ou individuel • Centré sur: • Identification des facteurs de risques, • Reconnaître les matières grasses, • Analyser son comportement alimentaire • Mettre en place une activité physique à son niveau • Suivi rapproché

  39. Aide à la motivation….mais aussi aide à l’action! Partenariat avec des associations d’activités physiques adaptées ! Adams et White, Br J Sports Med 2003;37,106Brug J Behav NutrAct. 2005;2,2

  40. Effect of Bariatric Surgery on Obesity-related Metabolic Complications Control Surgery 72 62 46 36 Ratio of Recovery (% of subjects) 34 24 21 21 22 19 13 11 Diabetes Hypertension Hypertriglyceridemia Sjöström: N Engl J Med 2004;351:2683.

  41. Syndrome métabolique et risque de diabète Finnish Diabetes Prevention Study 522 overweight (mean BMI=31 kg/m2) patients with impaired fasting glucose† randomized to intervention‡ or usual care for 3 years Lifestyle modification reduces the risk of developing DM Intervention Control 23% 11% % with Diabetes Mellitus †Defined as a glucose >140 mg/dl 2 hours after an oral glucose challenge ‡Aimed at reducing weight (>5%), total intake of fat (<30% total calories) and saturated fat (<10% total calories); increasing uptake of fiber (>15 g/1000 cal); and physical activity (moderate at least 30 min/day) Tuomilehto J et al. NEJM 2001;344:1343-1350

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