ASTIGMATISMO

1. ASTIGMATISMO

2. ASTIGMATISMO: PROGRAMA

3. Astigmatismo: programa Definición Epidemiología Clasificación Síntomas y signos Métodos de medida Criterios de prescripción Resolución de casos clínicos

4. ASTIGMATISMO: DEFINICIÓN

5. Astigmatismo: definición Condición refractiva en la que la imagen de un objeto no se forma en un único plano, ya que los distintos meridianos oculares presentan distinta potencia (distinta distancia focal). Habitualmente, hay 2 meridianos principales, de máxima y mínima potencia y perpendiculares entre sí.

6. Astigmatismo: epidemiología I La mayoría de los ojos presentan astigmatismo de baja potencia. El astigmatismo puede presentarse de forma aislada o, con mayor frecuencia, asociado a miopía o hipermetropía. Entre un 2-6% de la población presenta un astigmatismo > 2,00 dioptrías

7. Astigmatismo: epidemiología II Cambios con la edad Un porcentaje importante de recién nacidos presentan astigmatismo inverso. Durante los primeros meses de vida el astigmatismo disminuye gradualmente. En la edad escolar suele existir astigmatismo de baja magnitud y directo. Durante la juventud y la edad adulta el astigmatismo no suele presentar cambios importantes. A partir de los 50-60 años existe un aumento del astigmatismo inverso o disminución del directo.

8. Astigmatismo: epidemiología III Genética En los astigmatismos corneales >1,50/2,00D hay un fuerte componente genético Factores ambientales El uso de LC rígidas puede inducir variaciones en el astigmatismo corneal de 2 o más dioptrías Diversos autores sugieren que el astigmatismo y sus variaciones son consecuencia de la relación entre la rigidez del tarso palpebral y de la córnea.

9. Astigmatismo: clasificación I Según la regularidad de la superficie corneal Según la dirección de los meridianos principales Según la refracción del ojo

10. Astigmatismo: clasificación II Según regularidad de la superficie corneal Regular (habitual): meridianos principales son perpendiculares entre sí Irregular (poco frecuente): meridianos principales no son perpendiculares curvatura de un mismo meridiano no es constante Córnea astigmatismo irregular Córnea astigmatismo regular Córnea esférica

11. Astigmatismo: clasificación III Según la dirección de los meridianos principales del astigmatismo de un ojo astigmatismo directo o “a favor de la regla” El meridiano horizontal es el más plano El meridiano horizontal es el de menor potencia El eje del astigmatismo refractivo, expresado en potencia negativa, se encuentra a 0º-180º (±20º) Es el más frecuente 90° 70° 110° 135° 45° 160° 20° 0° 180°

12. Astigmatismo: clasificación IV Según la dirección de los meridianos principales del astigmatismo de un ojo astigmatismo inverso o “contra la regla” El meridiano vertical es el más plano El meridiano vertical es el de menor potencia El eje del astigmatismo refractivo, expresado en potencia negativa, se encuentra a 90º (±20º) 90° 70° 110° 135° 45° 160° 20° 0° 180°

13. Astigmatismo: clasificación V Según la dirección de los meridianos principales del astigmatismo de un ojo astigmatismo oblicuo los meridianos principales están entre 20° y 70° y entre 110° y 160° 90° 70° 110° 135° 45° 160° 20° 0° 180°

14. Astigmatismo: clasificación VI Según la refracción del ojo: simple: tan solo un meridiano es amétrope (únicamente existe astigmatismo). Ejemplo 1: -0,50x90º (astigmatismo miópico simple) Ejemplo 2: +1,25x5º (astigmatismo hipermetrópico simple) compuesto: los dos meridianos presentan el mismo tipo de ametropía. Ejemplo 1: +2,50+1,75x15º (astigmatismo hipermetrópico compuesto) Ejemplo 2: -1,00-0,75x30º (astigmatismo miópico compuesto) mixto: los dos meridianos son amétropes y de tipo diferente. Ejemplo 1: +0,50-1,50x10º (la potencia en un meridiano es +0,50 y en el otro -1,00)

15. Astigmatismo: clasificación VII Astig. M. simple En los siguientes esquemas se muestra la formación de imágenes en la retina según la refracción del ojo: Astig. H. simple Astig. M. compuesto Astig. H. compuesto Astig. mixto isodióptrico Astig. mixto isodióptrico

16. Astigmatismo: clasificación VIII Ejemplo 1: +3,50-2,00x180º • Trasposición fórmula: • +1,50+2,00x90º • Clasificación según meridianos principales: • Astigmatismo directo • Clasificación según la refracción: • Astigmatismo hipermetrópico compuesto +3,50-2,00=+1,50 +3,50 Cruz óptica: El meridiano de menor potencia (más plano) es el de 180º

17. Astigmatismos: síntomas y signos I Los síntomas suelen ser función de la magnitud del astigmatismo. Astigmatismo moderado y elevado Visión borrosa en VL y VP Síntomas de fatiga visual, dolor de cabeza, irritación ocular, etc. Síntomas de distorsión de las imágenes y falta de confort al iniciar el uso de lentes que compensan el astigmatismo

18. Astigmatismos: síntomas y signos II Astigmatismo bajo (<1,50D) La AV no suele estar muy afectada, pero es difícil su determinación precisa Fatiga visual asociada al uso prolongado de la visión Los astigmatismos inversos suelen dar mayor sintomatología que los directos No suelen manifestar grandes dificultades para adaptarse a la nueva prescripción

19. Astigmatismos: síntomas y signos III Imprecisión en la determinación de la AV Astigmatismos bajos < 1.50 D Si es hipermetrópico la AV es buena pudiendo llegar a 20/25 o incluso 20/20 Si es miópico la AV se afecta más y la AV es próxima a 20/30 Astigmatismos moderados a altos (≥1,50-2,00 D) Si es hipermetrópico la AV está disminuida, pero no tanto como si fuera miópico Si es hipermetrópico la disminución de la AV será ≈ en VL y en VP Si es miópico la disminución de AV será mayor en VL que en VP Astigmatismos oblicuo presenta la peor AV Comparando el mismo valor, la AV en astigmatismo oblicuo< AV astigmatismo inverso< AV astigmatismo directo

20. Astigmatismo: métodos de medida I Queratometría: determinación de la potencia de los meridianos principales de la córnea Hemholtz Javal Automáticos Topografía corneal: determinación de la morfología de la superficie corneal anterior

21. Astigmatismo: métodos de medida II Queratometría: Técnica clínica para medir los radios de curvatura de la cara anterior de la córnea. Basado en la reflexión de la luz en la córnea (espejo convexo). Da imagen pequeña, derecha y virtual del objeto (“mira”) que es de tamaño conocido La medida se realiza en un diámetro de 3 mm alrededor del eje visual

22. Astigmatismo: métodos de medida III Queratómetro de Hemholtz Queratómetro de Javal Queratómetros automáticos

23. Astigmatismo: métodos de medida IV Topógrafo corneal: Se pueden medir grandes áreas Es una evaluación cuantitativa mucha resolución (aprox. 5000 puntos) Muchas opciones de presentación

24. Astigmatismo: métodos de medida V Utilidad clínica Informa de la calidad/integridad de la superficie corneal regular : miras nítidas y regulares y los meridianos principales son perpendiculares Irregular: miras irregulares o distorsionadas. Es difícil la determinación precisa de los meridianos principales Ayuda en la determinación de la refracción astigmática aproximada En casos de poca colaboración Cuando los medios oculares son poco transparentes Ayuda imprescindible en la selección de parámetros de las lentes de contacto

25. Astigmatismo: métodos de medida VI Limitaciones de la queratometría: El astigmatismo determinado con el queratómetro corresponde a la cara anterior de la córnea. También existe astigmatismo en la cara posterior de la córnea, el del cristalino e incluso retiniano. El diseño del queratómetro se basa en superficies esféricas y eso lleva a errores en la medida El eje visual queda frecuentemente desplazado del centro geométrico de la córnea La medida se realiza en un diámetro de 3 mm alrededor del eje visual

26. Astigmatismo: métodos de medida VII El astigmatismo total (AT) es la suma de: Astigmatismo de la cara anterior de la córnea (ACA) Astigmatismo fisiológico interno (AFI) La regla de Javal: En general, el AFI tiene un valor aproximado de -0,50x90º Ejemplo 1: ACA = -1,75x180º ¿Qué AT se espera, suponiendo que se cumple la regla de Javal?

27. Astigmatismo: criterios de prescripción I Edad del paciente: Niños pequeños (de 2 a 6 años): total compensación si se cree comprometida la AV. Suele existir buena tolerancia. Niños (de 6 a 12 años): se sigue recomendando la total compensación, pero la tolerancia suele ser menor. Adultos: Tolerancia variable a los cambios: Si hay grandes mejoras de AV: prescribir el astigmatismo Ejes oblicuos: compensación parcial del astigmatismo

28. Astigmatismo: criterios de prescripción II Magnitud del astigmatismo: Cuanto mayor sea el astigmatismo, menor será la tolerancia a la prescripción total Los astigmatismos elevados suelen ser congénitos o de aparición temprana. Si no se prescribe puede provocar ambliopía. Es casos de astigmatismos irregulares elevados la mejor AV se obtiene con lentes de contacto rígidas. Los astigmatismos pequeños (<1,00D) no suelen requerir de mayores consideraciones.

29. Astigmatismo: criterios de prescripción III Prescripción astigmática habitual: Cuando un paciente adulto no presenta síntomas con su compensación habitual, lo más sensato parece no realizar cambios importantes. Considerar los cambios cuando existan síntomas, marcada reducción de la AV o reducción en la estereopsis. Para adultos que nunca han llevado astigmatismo: Reducir la potencia cilíndrica, manteniendo el equivalente esférico. Con el paso del tiempo intentar acercar el valor de la prescripción a la refracción de la persona.

30. Astigmatismo: criterios de prescripción IV Método del equivalente esférico (EE) Método para reducir la potencia del cilindro pero permitiendo que, sin esfuerzo acomodativo adicional, el círculo de mínima confusión se sitúe sobre la retina. La mitad de la magnitud de cilindro no prescrito (EE) se suma algebraicamente al valor de la esfera Ejemplo 1: +2,50-3,50x85º Se quiere prescribir 2,00 dioptrías de astigmatismo EE del astigmatismo no prescrito = -1,50/2 = -0,75 El EE se suma al valor de la esfera: +2,50 +(-0,75) = +1,75 Prescripción final: +1,75-2,00x85º

31. ASTIGMATISMO: CASOS

32. Astigmatismo: caso 1-I MJH, niño de 12 años. Estudiante. MC: Ocasionalmente nota que no ve bien en VP. Cansancio visual al estudiar. Hiperemia ocular ocasional. AP: Nunca ha llevado gafas. Controles previos del pediatra. No enfermedades ni ingesta de fármacos. AF: Sin importancia.

33. Astigmatismo: caso 1-II AV habitual en VL y VP: OD: 20/20-2; VP: 20/25 OI: 20/25; VP: 20/25 Binocularidad en condiciones habituales: Cover test: VL: orto VP: orto Punto próximo de convergencia: 5/8cm

34. Astigmatismo: caso 1-III Retinoscopía: OD: +1,00-1,50x180º OI: +0,50-1,50x5º Subjetivo VL y AV: OD: +0,50-1,25x175º; AV: 20/20 OI: +0,25-1,25x5º; AV: 20/20 VP con el subjetivo: AV 20/20 en ambos ojos. Buen confort Amplitud de acomodación con el subjetivo: OD: 8cm≈12,5D OI: 8cm≈12,5D Exámenes de salud ocular: dentro de límites normales Visión del color: normal

35. Astigmatismo: caso 1-IV Diagnóstico completo del caso Tratamiento que se propone y plan de revisiones Posible evolución de la condición

36. Astigmatismo: caso 1-V Diagnóstico completo del caso Baja hipermetropía manifiesta en ambos ojos Astigmatismo directo en ambos ojos: Según el conoide: mixto en ambos ojos Binocularidad y acomodación: dentro de límites normales Etros exámenes dentro de la normalidad

37. Astigmatismo: caso 1-VI Tratamiento que se propone: Gafas con el valor del subjetivo: OD: +0,50-1,25x175º OI: +0,25-1,25x5º Uso principal para la escuela y trabajos en VP. Puede llevarlas para todo uso. Revisión en 1 año o con anterioridad si apareciese nueva sintomatología. Explicar la condición al paciente y sus padres.

38. Astigmatismo: caso 1-VIII Posible evolución de la condición: Estabilidad del astigmatismo Ligera disminución (o estabilidad) de la hipermetropía

39. Astigmatismo: caso 2-I JJB de 25 años. Camarero. MC: Nota visión disminuida esporadicamente, tanto en VL como en VP. Mayor dificultad al final del día. AP: Hace unos 15 años le pusieron gafas pero iba muy incómodo y nunca las llegó ha llevar. No enfermedades ni ingesta de fármacos. AF: Sin relevancia.

40. Astigmatismo: caso 2-II AV habitual en VL y VP: OD: 20/40; VP: 20/40 OI: 20/30; VP: 20/25 Binocularidad en condiciones habituales: Cover test: VL: orto VP: orto Punto próximo de convergencia: hasta la nariz

41. Astigmatismo: caso 2-III Retinoscopía: OD: +3,00-4,00x5º OI: +1,50-2,50x20º Subjetivo VL y AV: OD: +2,75-3,50x5º; AV: 20/25 OI: +1,00-2,00x15º; AV: 20/20+ VL y VP con el subjetivo: nota mejor visión pero no está cómodo. Se prueba una reducción de la graduación y la tolerancia es mayor: OD:+2,00-2,00x5º; AV: 20/25-2 OI: +0,75-1,50x15º; AV: 20/20 Amplitud de acomodación con la segunda refracción: OD: 14cm≈7D OI: 11cm≈9D Exámenes de salud ocular: dentro de límites normales Fijación central en ambos ojos

42. Astigmatismo: caso 2-IV ¿Son necesarios otros exámenes para el correcto diagnóstico y tratamiento? Diagnóstico completo del caso Tratamiento que se propone y plan de revisiones Posible evolución de la condición

43. Astigmatismo: caso 2-V ¿Son necesarios otros exámenes para el correcto diagnóstico y tratamiento? ¿AV con agujero estenopéico? ¿Queratometría?

44. Astigmatismo: caso 2-VI Diagnóstico completo del caso Anisometropía hipermetrópica y astigmática Hipermetropía manifiesta en ambos ojos (OD>OI) Astigmatismo directo en ambos ojos (OD>OI) Según el conoide: astigmatismo mixto en ambos ojos Ligera ambliopía en el OD Resto de exámenes dentro de la normalidad

45. Astigmatismo: caso 2-VII Tratamiento que se propone: Prescribir gafas con el equivalente determinado: OD:+2,00-2,00x5º OI: +0,75-1,50x15º Uso tanto en VL como en VP. Explicar a la paciente la condición Nueva revisión en 3-4 meses

46. Astigmatismo: caso 2-VIII Posible evolución de la condición: No se esperan cambios significativos en los próximos años en el valor del defecto refractivo Son necesarios controles periódicos ya que se pretende acercar la prescripción en gafas al valor de su defecto refractivo Mayor dependencia de las gafas con el paso de los años

47. ASTIGMATISMO: BIBLIOGRAFÍA

48. Astigmatismo: bibliografía Amos JF. Diagnosis and management in vision care. Butterworth-Heinemann, 1987 Grosvenor T, Flom MC. Refractive anomalies. Research and clinical applications. Butterworth-Heinemann, 1991 Brookman KE. Refractive management of ametropia. Butterworth-Heinemann, 1996 Werner DL, Press LJ. Clinical pearls in refractive care. Butterworth-Heinemann, 2002

49. Astigmatismo: Bibliografía http://en.wikipedia.org/wiki/Astigmatism http://www.healthatoz.com/healthatoz/Atoz/ency/astigmatism.jsp http://www.eyemdlink.com/Condition.asp?ConditionID=250