合理饮食防治糖尿病 科大医院 王建强

1. 合理饮食防治糖尿病科大医院王建强

2. 科 学 的 饮 食 观 念 均衡营养

3. 食物的选择原则 • 所提供食物品种要多样化，每天最好能吃20种以上的食物，才能保证各种营养素的需要 • 粮食类食物的供给十分重要，成年人每天最好食用2个以上品种，摄入量在300-500g，不要长期食用过于精细的大米、白面，应适量食用糙米、全麦粉和其他杂粮，以增加B族维生素和其他营养素的供给。

4. 食物的选择原则 • 膳食中应有适当比例的动物性食物，动物蛋白与大豆蛋白供给量应占蛋白质总供给量的1/3-1/2，其中动物蛋白应占优质蛋白的1/2以上。但动物性食物也不能太高，否则会摄入过多的动物脂肪和胆固醇。我国目前的膳食结构仍以植物性食物为主，建议每人每周最好能摄取50g左右的动物内脏，特别是肝脏，以保证维生素A的供给。

5. 食物的选择原则 • 蔬菜的品种要多样化，深色蔬菜、野菜类要占50%以上，才能提供数量较多的VC、胡萝卜素和相当量的Ca、 Fe等矿物质。由于蔬菜的VC在烹饪中损失比较严重，所以每天要食用一定量生的蔬菜、1-2个品种的水果（200g以上）来补充。每周应食用50g以上的菌藻类食物和200g以上的硬果类食物，以提供多样的维生素和矿物质 • 清淡少油，油脂的摄入量控制在每天25g左右，盐用量要尽量少，每人每日在6g以内。

6. 鼓励摄入的食物 • 成人食物选择中应该鼓励摄入的食物包括水果、蔬菜、全麸谷、脱脂或低脂乳品，重点推荐： • 维生素——水果和蔬菜 基本上成人需要500g左右的蔬菜、200g左右的水果，品种要多样化（至少5种），特别是深绿色蔬菜、橘黄色蔬菜、豆类等。

7. 鼓励摄入的食物 • 乳类 每天食用至少1杯（240ml）脱脂或低脂牛奶，其他乳制品也可。 • 谷类 每天至少食用300g的谷类，其中全麸谷类要占1/3（100g）左右。市场上常见的全麸谷类有全麦、全燕麦、小米、玉米、荞麦、糙米、高粱、大麦、黑小麦、菰米。

8. 限制摄入的食物 • 成人要减少低营养的食物、空白能量食物、高盐食物的摄入量 • 每天从饱和脂肪社区的能量不应超过总能量的10％，胆固醇不超过300mg，凡是脂肪酸的摄入量越少越好。 • 脂肪摄入两应控制在总能量的30％一下，大多数脂肪要从PUFA及MUFA中摄取，如鱼类、坚果及植物油。

9. 限制摄入的食物 • 选择瘦的肉，低脂肪的或脱脂的牛奶 • 选择添加糖少的食品，少吃含糖高的食品 • 饮酒要适量 平衡膳食 确定一日平均食物种类和数量

10. 科学配比—— 糖尿病合理饮食指南

11. % 热能的分布（ ） 时间 碳水化物 蛋白质 脂肪 1921 年以前 饥饿食疗 1921 20 10 70 1950 40 20 40 1971 45 20 35 1986 < 60 12 - 20 < 30 1994 2000 55 - 60 < 30 10 - 20 － ，根据营养评 ，饱和脂肪酸产热低 10% 价和治疗目标确定 于 2001 200 6 10 - 20 － 循证 医学的引入 调整 单不饱和脂肪酸的 比例 糖尿病营养治疗的历史

12. 医学营养治疗目的 • 通过平衡膳食，配合药物和运动，将血糖控制在理想范围 • 使血脂、血压保持在理想范围 • 针对不同人群生理及代谢特点， • 促进儿童、青少年1型糖尿病的生长发育； • 年轻的2型糖尿病改变生活习惯，减轻胰岛素抵抗； • 达到或维持成人的理想体重； • 满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要； • 保证普通糖尿病人充沛的体力 • 有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生 • 通过合理营养改善整体健康状况

13. 中国居民膳食宝塔（2007） 油：25-30 g 食盐：6g 奶类及奶制品：300 g 大豆类及坚果：30-50g 畜禽肉类：50-75 g 鱼虾类：50-100 g 蛋类：25-50 g 蔬菜类：300-500 g 水果类：200-400 g 谷类薯类及杂豆：250-400 g 水：1200 ml 中国营养学会

14. 中国居民膳食指南（中国营养学会 2007） • 食物多样，谷类为主，粗细搭配 • 多吃蔬菜、水果和薯类 • 每天吃奶类、大豆或其制品 • 常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉 • 减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食 • 食不过量，天天运动，保持健康体重 • 三餐分配要合理，零食要适当 • 每天足量饮水，合理选择饮料 • 如饮酒应限量 • 吃新鲜卫生的食物

15. 三种营养素合理比例 蛋白质：15%-20% 脂肪：不超过30% 蛋白质：11%-15% 脂肪：20%-30% 碳水化合物：55%-65% 碳水化合物：55%-60% WHO推荐 中国2型糖尿病防治指南（2007）

16. 糖尿病患者的合理饮食 • 从正确认识碳水化合物开始 • 血糖指数的利用 • 膳食纤维的益处 • 选择脂肪及优质蛋白质的技巧

17. 糖尿病患者对碳水化合物的常见误区 • 误区1：大米、面粉越白越好 • 误区2：吃碳水化合物容易发胖 • 误区3：主食容易升高血糖，因此吃得越少越好 • 误区4：主食越粗越好

18. 为何提倡以谷类为主？ • “提倡谷类为主，即强调膳食中谷类食物应是提供能量的主要来源，应达到一半以上，以谷类为主的膳食模式既可提供充足的能量，又可避免摄入过多的脂肪及含脂肪较高的动物性食物，有利于预防相关慢性病的发生。” ——引自“中国居民膳食指南（2007）”

19. 美国居民膳食指南关于碳水化合物的建议 • 碳水化合物是健康饮食的一部分。建议摄入比例占摄入总热量的45～65％ • 富含膳食纤维的饮食对机体有多种益处 • 建议每摄入1000kcal的饮食中应摄入14g膳食纤维 • 多选择富含膳食纤维的蔬菜、水果和全谷类

20. 碳水化合物的分类 碳水化合物 单糖 双糖 多糖 膳食纤维 糖 原 淀 粉 乳 糖 蔗 糖 果 糖 葡萄糖 寡糖：又称寡聚糖、低聚糖，是指由2～10个单糖通过α-1.4-糖苷键连接起来形成的具有直链或支链的低度聚合糖类。介于单体单糖与高度聚合的多糖之间

21. 各类食物碳水化合物含量 25%-30% 1％～20％ 70%以上 谷类 大豆 肉类 谷类是碳水化合物的重要来源

22. 我国谷类食物供能比例下降（1992与2002城乡居民膳食结构比较）我国谷类食物供能比例下降（1992与2002城乡居民膳食结构比较）

23. 碳水化合物含量与糖尿病发病率呈负相关 与碳水化合物供能比<55%者相比 碳水化合物供能比在≥65%之间 糖尿病患病率减少 碳水化合物供能比在55%~65%之间 糖尿病患病率减少 12% 22% *注：该结果考虑与碳水化合物功能比例高者脂肪比例相应低有关 王德陇：中国居民营养与健康状况调查报告之一2002综合报告：67

24. 碳水化合物进入体内以葡萄糖形式吸收更易升高血糖碳水化合物进入体内以葡萄糖形式吸收更易升高血糖 碳水化合物 寡糖 葡萄糖 血糖 餐后血糖高峰

25. 食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积 等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积 血糖指数= ×100 不同食物血糖速度不同—血糖指数概念的提出 • 为区分不同碳水化合物引起的不同血糖应答,1981年，Jenkins等提出血糖生成指数（glycemic index, GI）的概念，用来表示进食碳水化合物后对血糖的影响 • GI值：指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖生成指数定为1001。 1.2007年中国居民膳食指南 2.吴坤. 营养与食品卫生学. 人民卫生出版社: 155.

26. 高血糖指数与中低血糖指数的界点 高GI饮食 低GI饮食 血糖 血糖 时间 时间 70 55 中GI食物 高GI食物 低GI食物 2007年中国居民膳食指南

27. 低血糖指数饮食有利于血糖控制 • Heilbronn 等对45 名超重的2 型糖尿病患者进行为期12 周的饮食干预。结果表明,与高GI 饮食相比,低GI 饮食可改善空腹血糖和糖基血红蛋白(HbA1c) 水平1 • Wolever 等对34 名糖耐量异常( IGT) 患者为期4 个月的饮食干预结果与此相似2 • Miller等对1988～2002 年间14 项糖尿病患者饮食控制试验的元分析结果显示, 与高GI 饮食相比, 低GI 饮食使HbA1c (绝对值) 降低了0.43 % ,糖基蛋白(相对值) 平均减少了7.4 %3 • Heilbronn LK, et al. [ J ] . J Am Coll Nutr , 2002 , 21(2) :1202-1271。 • Wolever TM, Mehling C. [J ] . Am J Clin Nutr , 2003 ,77(3) :6122-6211。 • Miller JB , et al. [J ] . Diabetes Care , 2003 ,26(8) :22612-22671

28. 世界卫生组织和联合国粮农组织向人们尤其是糖尿病患者推荐：世界卫生组织和联合国粮农组织向人们尤其是糖尿病患者推荐： • 参照食物血糖生成指数表，合理选择食物，控制饮食，并建议在食物标签上注明总碳水化合物及食物血糖生成指数值。 《IDF餐后血糖管理指南》指出： 用血糖指数（GI）评价饮食对于餐后血糖的负荷。高GI食物与2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病发病率增高独立相关。低血糖指数饮食在人体内消化和吸收更为缓慢，有益于控制餐后血糖和减少心血管危险因素。

29. 影响食物血糖指数的主要因素 • 构成该食物中碳水化合物的组成特性 • 食物中其他营养成分的影响 • 食物的形状、特征 • 淀粉的制造工艺 尹哲. 《疾病营养学》. 浙江科学技术出版社, 西南交通大学出版社, P76.

30. 选择科学的加工与烹调方法降低GI • 控制粮食碾磨精度：粮食在精加工过程中，不仅会损失一些营养素，同时由于研磨颗粒变细，更利于吸收，血糖指数增高。如糙米饭升糖指数为70，精米饭为83.2 • 充分利用植物细胞壁的屏障，如带皮的豆馅就比煮后过箩的细豆沙馅GI低 • 增加主食中蛋白质含量 • 增加部分优质脂肪 • 除非特殊需要，食物不必长时间制软或制成泥状

31. 糖的GI

34. 部分食 物的 GI（％）值 大米饭　　88　　 糯米饭　　87　　 一般小麦面条　　81.6 荞麦面条　59.3　 通心面　　45白小麦面面包　　100 牛肉面　　88.6　 黑麦粒　　50　　 全麦粉面包　　　69 大麦粒（煮）25　 甜玉米（煮）55　　混合谷物面包　 45 燕麦　　 55　　 油条　　　74.9　　二合面窝头 64.9 烙饼　　 79.6　　 黑米　　 42.3　　白小麦面馒头　　88.1 小麦饼干 70　　 米饼　　　82　　 达能闲趣饼干　　39.1 大豆　　 18　　 五香蚕豆　16.9　 扁豆　　 18.5 冻豆腐　　22.3　 魔芋　　 17　　 藕粉　　 32.6 四季豆　　27　　 青刀豆　　39　　 绿豆　　 27.2 煮土豆　　65　　 土豆泥　　70土豆粉条　　 13.6 牛奶　　　27　　 酸乳酪　　36　　 油炸土豆片　　 60.3 苹果汁　　41　　 橘子汁　　57　　 可乐　　 40.3 猕猴桃　　52　　 芒果　　　55　　 西瓜　　 72 樱桃　　　22　　 李子　　　42　　 柚子　　　　 25 鲜桃　　　28　　 苹果　　　36　　 葡萄　　　　 43 花生　　　14　　 菠萝　　　66　　 巧克力　　　 　49

35. 膳食纤维的益处 美国防癌协会推荐标准： 每人每天膳食纤维日摄入量为：30~40g 欧洲共同体食品科学委员会推荐标准： 每人每天膳食纤维日摄入量为：30g • 膳食纤维的生理功能： • 增加粪便的体积，软化粪便，刺激结肠内的发酵，降低血中总胆固醇和（或）低密度胆固醇的水平，降低餐后血糖和/或胰岛素的水平。 • ——食品法典委员会2004年第26届会议

36. 食物中膳食纤维含量与GI呈负相关

37. 长期摄入膳食纤维对肝脏脂代谢的影响 • 降低肝脏脂肪 • 肝脏基因表达模式与谷类纤维脂肪酸氧化作用升高相匹配 Isken et al. J Nutr Biochem 2009

38. 关于碳水化合物的循证证据汇总 • A级证据 1. 应推荐健康饮食中包含全谷类、水果、蔬菜和脱脂牛奶 2. 对血糖的影响：碳水化合物总量>种类 3. 可以用食品交换份监控碳水化合物的总摄入数量 • B级证据 1、糖尿病患者应接受个体化营养治疗以达到治疗目标 2、对于强化胰岛素治疗的患者应定时加用碳水化合物 3、低血糖指数的长期应用能够使患者受益 4、鼓励摄入膳食纤维 • C级证据 1、接受固定胰岛素治疗的患者应保持每日碳水化合物摄入定量 2、低碳水化合物膳食（限制每日总碳水化合物<130g/天）不应推荐给患者 2008 ADA 糖尿病治疗推荐中的医学营养治疗

39. 选择脂肪及优质蛋白质的技巧

40. 趋势检验： *p ＜0.0001 **P=0.0056 2.00 1.50 与相关慢性病相对危险 1.00 * 0.50 高胆固醇 ** 糖尿病 0.00 ＜20 n=10292 20-24 n=7643 25-29 n=7248 30-34 n=5877 ≥35 n=9248 脂肪供能比（%） 脂肪供能比与慢性病患病风险呈正相关△ 中国心血管病报告 2005 △加调整BMI、吸烟。

41. 膳食中脂肪摄入增加可显著提高糖尿病风险 新诊断糖尿病患者（n=204） 无糖尿病对照（n=204） 70 60 50 40 30 患者数 1 2 3 4 动物脂肪消耗的分值（g/d） 注：糖尿病患者较非糖尿病患者消耗更多的脂肪 较高与较低分值比较的相对风险：1.775（CI：1.199-2.628）P=0.004 Diabetes Care 2003;26:302–7.

42. 膳食脂肪的主要食物来源 膳食脂肪 动物来源 动物的脂肪组织和肉类 植物来源 植物的种子 含饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸多 多不饱和脂肪酸含量较少 主要含不饱和脂肪酸

43. 饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸 • 饱和脂肪酸 • 是增加血清胆固醇升高的主要脂肪酸，世界卫生组织建议膳食中饱和脂肪酸提供的能量应低于膳食总能量的10% • 多不饱和脂肪酸 • 可降低LDL，同时亦可降低HDL，提供的能量应低于膳食总能量的10％ • 单不饱和脂肪酸 • 降低LDL，维持或升高HDL

44. 合理引导膳食脂肪摄入，科学选择食物 食物脂肪含量及脂肪酸组成比较（g，以100g可食部计） 引自杨月欣主编《中国食物成分表2002》

45. 蛋白质来源 动物性蛋白 优点：质量好、利用率高 缺点：动物性食物同时富含脂肪酸和胆固醇 植物性蛋白 优点：植物性食物脂肪酸和胆固醇含量少 缺点：利用率较低 互补 主要来源：奶类、鱼、禽、蛋及瘦肉 主要来源：谷类、蔬菜类、豆类 优质蛋白

46. 什么是优质蛋白？ • 优质蛋白是指食物中含有的必需氨基酸种类齐全、数量充足、比例适当，不但能维持成人的健康，并能促进儿童生长发育，如乳类中的酪蛋白、乳清蛋白，大豆中的大豆蛋白等。

47. 适量蛋白质的摄入 • 蛋白质供给量：占总热能的10—20% 成人：每天0.8—1g/Kg，日总量为50—70g 1—1.2g/Kg: 负氮平衡、消瘦者 孕妇、乳母：1.5 g/Kg 儿童：2－3 g/Kg 糖尿病早期肾病： 0.8g/Kg/d • 蛋白质来源：动物类蛋白+植物类蛋白各50% B级证据：蛋白质不会对血糖产生过多的影响，但是不应超过20％ 为了降低糖尿病肾病的危险，任何类型的CKD患者蛋白质摄入均应当低于RDA推荐0.8g/Kg

48. 小 结 • 指南推荐膳食中碳水化合物的比例为55-65%，脂肪不超过30%，蛋白质11-20%； • 血糖指数与糖尿病密切相关，糖尿病患者应当选用中、低GI的食物 • 膳食纤维的益处：降低脂肪 • 限制脂肪的供能比例，保证优质蛋白