1 / 55

NOAC

NOAC. Olle Bergström. Wara (n) eller inte Wara (n) -det är frågan. Det främsta målet är att hitta obehandlade flimmerpatienter med hög risk för stroke och inte val av antikoagulantia. Disposition. Venös tromboembolism -utredning och behandling Ny rekommendation och PM för proppar

shelley
Download Presentation

NOAC

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. NOAC Olle Bergström

  2. Wara(n) eller inte Wara(n) -det är frågan

  3. Det främsta målet är att hitta obehandlade flimmerpatienter med hög risk för stroke och inte val av antikoagulantia

  4. Disposition • Venös tromboembolism-utredning och behandling • Ny rekommendation och PM för proppar • Antikoagulantiabehandling vid VTE igår, idag och imorgon • NOAK och flimmer- vad säger riktlinjerna?

  5. Venös tromboembolism-SBU • En minoritet av patienterna som söker för smärta och svullnad i benet, har en DVT • Risk för både under/överdiagnostik (fatal LE) och antikoagulation (fatal blödning) • Denna kunskap motiverar användningen av validerade algoritmer tillsammans med objektiva metoder för att säkerställa eller avskriva diagnosen

  6. 57-årig kvinna • Tid frisk, fd rökare, snusar, Har ett barn, enstaka varicer • Söker pga svullnad vä vad, debut för 5 dagar sedan. Värre sedan 2 dagar. Inget trauma • Opåv. Afebril. Cor-pulmua. Väuben 3 cm större i omkrets jmf höger. Pittingödem. Öm vid palpation. • Hur gör vi ?

  7. Bedömning • Klinisk bedömning med Wells Score

  8. Sen då ? • D-dimer ?

  9. 57-årig kvinna • Tid frisk, fd rökare, snusar, ett barn, enstaka varicer • Söker pga svullnad vä vad, debut för 5 dagar sedan, värre sista 2 dagar • Opåv, afebril, corpulmua. Öm i vaden vid palpation • Hur gör vi?

  10. Venös tromboembolism -Akut handläggning http://www.ltkronoberg.se/HoS/HoS-personal/VardrutinerPM/Tumor--och-blodsjukdomar/Venos-tromboembolism/Venos-tromboembolism-akut-handlaggning/

  11. Medicinska kommitten rekommenderar : • Xarelto i 1:a hand • LMH/warfarin i 2:a hand • följa dessa via AK-mott för att få erfarenhet • Stor vikt på information / compliance

  12. TLV ”För DVT-indikationen bedömer TLV att Xarelto har en lika stor patientnytta till en lägre totalkostnad än enoxaparinoch warfarin och anser att Xarelto är ett kostnadseffektivt läkemedel för DVT-indikationen.” - Även NICE drog den slutsatsen

  13. Aktuella patienter • Akuta VTE-episoder • När tillsvidarebehandling är indicerad men när det trots goda försök är svårt att få warfarin att fungera • Patienter har många förutfattade meningar kring warfarin

  14. Venös tromboembolism- Behandling • EINSTEIN-DVT • EINSTEIN-PE • Jämförelse mot enoxaparin/warfarin • N= 8282 patienter tillsammans • Medelålder 57 år • Lika mycket av båda könen

  15. Sköra pat ( >75år, <50kg, GFR<50)

  16. Recidiv relaterat till propputbredning

  17. Xarelto - fördelar • ”Endos”, kräver inte initialt LMH • Få läkemedelsinteraktioner jmf warfarin • Ingen dosjusteringpga ålder, kön, vikt • Snabb effekt och kort halveringstid • Ingen monitorering • Inga födoämnesinteraktioner

  18. Xarelto - nackdelar • Kostnad ca 20 kr/ dag för läkemedlet, dock tidsbegränsad behandling • Kostnadseffektivt ändå ? • Ingen antidot, (dock på väg) • Relativt liten erfarenhet av läkemedlet

  19. Xarelto - biverkningar • Magknip • Klåda • Blödning • huvudvärk

  20. Xarelto- interaktioner • Azolantimykotika , ökar konc av Xarelto • HIV-proteashämmare • I nuläget ges ej tillsammans med NSAID, trombocythämmare • CYP3A4-inducerare tex rifampicin, fenytoin, karbamacepin, johannesört kan sänka Xarelto-konc

  21. Xarelto - kontraindikationer • Överkänslighet mot rivaroxaban • GFR < 15 ml/min • Pågående blödning • Graviditet • Allvarlig leversjukdom

  22. Xarelto - kontroller • Minst årlig bedömning av GFR • Monitorering sköts av AK-mott

  23. Behandling av VTE • Ställ diagnosen • Blodprover= Blodstatus, Elstatus, PK, APTT och leverstatus. Beräkna eGFR (> 30ml/min) • Sätt in T.Xarelto 15 mg 1x2 i 3 veckor • Därefter T.Xarelto 20 mg x 1 i beslutad beh.tid • Faxa ”brev insättning antikoagulantia” till AK-mott • Om LMH > avvakta 24 timmar innan start

  24. Venös tromboembolism • Historiskt 1938 – 2009 • Nutiden 2009 – 2013 • Framtiden ?

  25. Venös tromboembolism • 1938 , heparin (från lever) 35 pat • 1946 , heparin iv 209 VTE, bara 3 döda, man var van en dödlighet på 50-60% • 1947 , heparin+dikumarol, 329 pat, 1 död • Endpoint = död

  26. Venös tromboembolism • 1972 -2005 , endpoint blir recidiv • INR och APTT används • VKA mycket effektiva , reducerar risk för recidiv med 90 %

  27. Venös tromboembolism • 2009 Recover I • 2010 Einstein • 2013 Amplify • 2013 Hokusai-VTE, Recover II • Endpoint : recidiv men fr.a blödning och praktiska saker • 27000 pat i studier

  28. VTE - NOAC • Lika bra allihop mot bra VKA-beh (som är bra) • Samma resultat på DVT och LE • Mindre blödningar, gäller överlag • Fr.a mindre ICH och fatala men även mindre blödningar totalt dock ej GI

  29. NOAC-VTE – för vilka? • Äldre >75 år • Trend mot bättre effekt än yngre och inte mer stora blödningar

  30. NOAC - VTE – för vilka? • Cancerpatienter ( 700 pat) • God effekt och inte mer blödning • LMH vs VKA gav att LMH var bättre ( CLOT) • Studie behövs. LMH vs NOAC

  31. NOAC - VTE – för vilka? • Njurinsufficiens ( GFR 30-50 ml/min) • Bättre även här avseende blödningar • Effekt på recidiv likvärdig

  32. NOAC - VTE – för vilka ? • Adherence-studie i Canada • Pat tog NOAC bättre än warfarin • Är AK-delen av VTE-behandling så bra den kan bli? • Ska vi titta på andra saker ? • Pharmo PE-study pågår med statin som tillägg

  33. NOAC - FF

  34. Socialstyrelsen dec 2013 ”Apixaban, dabigatran och rivaroxaban har likvärdig eller bättreförebyggandeeffekt mot stroke jämfört med warfarin. Risken förblödningar (framförallt hjärnblödning) ärlägre. Kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsårför behandling med nya perorala antikoagulantiaärlåg i jämförelse med warfarin, varför nya antikoagulantiasärskiltbör beaktas vid nyinsättning.”

  35. Socialstyrelsen dec 2013 ”Det finns emellertid en lång klinisk erfarenhet och Sverige har påtagligt bättre behandlingsresultat, med färre rapporterade biverkningar i form av blödningar, än vad som rapporte- rats från andra länder, varför det vid en välinställd warfarinbehandlingsällan finns anledning till byte.”

  36. Socialstyrelsen 2013

  37. Socialstyrelsen 2013 ”Den ökadeanvändning av nya antikoagulantiaförväntasfrämst ske vid nyinsättning. Även patienter som tidigare varit obehandlade eller som tidigare främst behandlats med acetylsalicylsyra förväntas erbjudas nya anti- koagulantia. ”

  38. Kostnad • Det dyraste är att inte behandla flimmerpatienterna adekvat • Visat med warfarin • I nya preliminära Nationella riktlinjer för hjärt och strokevård ses en vinst ur samhällsperspektiv även på NOAC

More Related