Reumatoloogia

1. Reumatoloogia Toivo Laks

2. Temaatika • Naha, liigeste, lihaste, veresoonte anatoomia ja füsioloogia (lühidalt) • Immuunsus, põletik, allergia (vt. Sissejuhatus) • Peamised reumaatilised (sidekoe) haigused (kollagenoosid ja vaskuliidid) • Reumaatilised haigused = organismi üldhaigestumine

3. Nahk • Naha paksus 1-4 mm, pindala 1.5-2.0 m2 • Nahk histoloogia: sarvkiht, epidermis (epiteelis on melanotsüüdid), karvad ja karvafolliikulid, rasunääre, higinääre, karvapüstitaja lihas, veresooned, derma e. pärisnahk (sidekude – kollageen ja elastsed kiud), nahaalune rasvkude • Funktsioonid: 1. kaitse (naha pH on happeline), 2. soojuseregulatsioon, 3. veredepoo, 4. eritusfunktsioon, 5. puuteelund, 6. D-vitamiini süntees • Läbi naha liiguvad mitmesugused ained, nt. vesi, ravimid (paremini rasvlahustuvad), omades üldtoimet • Nahas on mikroorganisme (haiguslikke ja mitte)

4. Naha ehitus

5. Liigesed (1) • Liiges: Luudevaheline liikuv ühendus (articulatio) • Liidus: Luudevahelised mitteliikuvad ühendused (luuliidus, sideliidus, kõhrliidus) • Liigeste liikuvus on määratud liigespindade (kera jt), sidemete, lihaste jne poolt • Liigespindu katab sile ja elastne liigeskõhr • Kogu liigese (ühenduse ühelt luult teisele) katab liigeskihn, mille sees on liigesõõnsus • Liigeskihnu sisepinnal on rikkaliku veresoonte võrgustikuga sünoviaalkile, mis eritab liigesvõiet • Liigesvõie vähendab hõõrdumist ja kannab toitaineid liigese kõhrelistesse osadesse

6. Liigese ehitus

7. Liigesed (2) • Mõne liigespinna (selgroog, põlveliiges) vahel on kõhrelised kettad • Liigeskihnu välimistes osades on kollageenkiudude kimbud (sidemed, ligamendid), mis väldivad patoloogilist liikuvust • Reumaatilised haigused (sidekoehaigused, kollagenoosid) kahjustavad organeid, kus paikneb sidekude, eriti liigeseid

8. Põlveliiges (skeem)

9. Põlveliiges (röntgenogramm)

10. Lihased • Lihastes on rohkelt sidekude, mis paiknevad lihaskiudude või lihaskiu kimpude ümber • Selles sidekoes kulgevad veresooned ja närvid • Sidekude takistab lihaskimbu rebenemist • Lihas lõpeb sidekoelise kõõlusega, mis kinnitub erinevatele luudele • Reumaatiliste haiguste korral on patoloogilisest protsessist haaratud ka lihased

11. Käelihased (skeem)

12. Veresoon

13. Reumaatilised haigused • Artriidid – reumatoidartriit – reaktiivsed artriidid – muud artriidid • Kollagenoosid – süsteemne erütematoosne luupus - SLE – süsteemne sklerodermia - SSc – polü- ja dermatomüosiit - PM (DM) – sidekoehaiguse segavorm - MCTD • Vaskuliidid – Wegeneri granulomatoos – nodoosne periarteriit (panarteriit, polüarteriit) – muud vaskuliidid

14. Reumatoidartriit (RA) • Põletikuline deformeeriv liigeshaigus, millel võib harva olla liigesväliseid kahjustusi • Sageli enne 40 eluaastat, M/N – 1:3 • Etioloogia: autoimmunoloogiline haigus • Patogenees: liigese sünoviaalkestal toimuv autoimmunoloogilne reaktsioon, milles osalevad lümfotsüüdid, monotsüüdid, vabanevad tsütokiniinid ja immuunglobuliinide antikehad • Selle tagajärjel vabanevad põletikumediaatorid ja ensüümid (kollagenaas, elastaas), mis kahjustavad liigeskõhre, hilisem liigespannuse teke on tingitud lisanduvatest fibroblastidest • Paralleelselt võib tekkida veresoonte sidekoe kahjustusest (vaskuliit) siseorganite kahjustus

15. RA patohistoloogia

16. RA sümptomid • Üldsümptomid: väsimus, palavik, lihasvalu, soodustada võib ka eelnev külmetus • Liigeskõhre hävimise ja pannuse moodustamise tõttu tekib tavaliselt esialgu sümmeetriliselt väikeste (sõrme) liigeste valulikkus, turse, hommikune jäikus ja deformatsioonid → liigesjäigastumine e. anküloos ja invaliidsus • Paralleelselt kujunevad luudevaheliste lihaste kõhetumine, reumasõlmed 20%l ja paresteesiad • Liigesväline sümptomatoloogia: - süda: perikardiit, müokardiit, rütmihäired - kopsud: fibroos, pneumoniit - silmad: kuiv keratokonjunktiviit - vaskuliit: nahas, närvides → paresteesiad - neerud: neeruamüloidoos ja -puudulikkus

17. RA liigesdeformatsioonid

18. RA diagnoosimine • Sümptomatoloogia ja eristamine teistest liigeshaigustest • Põletikunäitajad jm labor: CRV, SR, aneemia • Immunoloogia: - IG-d - reumatoidfaktor - RF (70%) – seropositiivne RA - rakutuumavastased antikehad – ANA - tsirkuleerivad immuunkompleksid (50%) • Liigesvedeliku analüüs: rakud, RF • Röntgenoloogia – haiguse erinevad staadiumid • Liigeste sonograafia • Magnetresonantstomograafia • Stsintigraafia

19. RA ravi • Füsioteraapia (NB! külmaravi) • Medikamentoosne – Selektiivsed ja mitteselektiivsed (NB! haavand) põletikuinhibiitorid - pärsivad COX vabanemist – Glükokortikoidid – Baasravimid - alustada varakult, tsütostaatilise toimega, jälgida kõrvaltoimeid (tsütopeeniad) – Bioloogilised ained (TFNα-antagonistid) • Kirurgia – sünovektoomia • Profülaktika – vältida külmetusi ja seda soodustavaid töötingimusi

20. Reaktiivne artriit • Põletikulised liigeshaigused, mis avalduvad pärast muid bakteriaalseid nakkusi (mao ja sooletrakti, uroloogilisi jne) • Sagedamad tekitajad: gonokokid, klamüüdiad, ureaplasma, jersinia, salmonella, shigella • Esineb geneetiline soodumus (80%) • Kliinik: 2 - 6 nädalat pärast uretriiti või enteriiti tekivad nn. rändava liigespõletiku nähud • Võib kaasneda: konjunktiviit, dermatiit, palavik • Diagnoosimine: 1. kliinik, 2. SR↑ ja CRV↑, 3. spetsiifiline HLA-B27 (80%), 4. nakkuse dgn • Ravi: 1. nakkuse ravi (AB), 2. kortikoidid ja põletikuvastased, 3. kr. kulg - baasravi

21. Muud artriidid • Anküloseeriv spondüloartriit(M. Bechterew) – lülisamba erinevate piirkondade artriit • Psoariaatiline artriit – psoriaasi korral • Kollagenoosidele kaasnevad artriidid • Osteoartriidid – teadmata põhjused • Artropaatiad – teatud kristallide ladestumine liigestes (podagra), harva ka eksogeensed põhjused

22. Anküloseeriv spondüloartriit (Rö – norm)

23. Osteoartriidid

24. Süsteemneerütematoosneluupus(SLE, LED) • Polüorgan arterite ja arterioolide sidekoe ning naha kahjustus (vaskuliit + perivaskuliit) mis on seotud immuunkomplekside (DNA, anti-DNA, komplement, fibriin) ladestumisega • M/N - 1:10, nooremas eas • Põhjus pole teada. Arvatakse, et DNA vabaneb viirusinfektsiooni järgselt ja seeläbi areneb DNA vastane autoimmuunreaktsioon, mis kahjustab nahka, lihaseid, liigeseid, südant, neerusid, kopse, närvisüsteemi, vereloome elundeid • Haigus kulgeb üldsümptomite (95%) - palaviku, nõrkuse, kaalulanguse, l/s-d↑-ga ning mono- või polüorgan kahjustusega kas ägedalt, alaägedalt või krooniliselt

25. SLE organsümptomatoloogia • Liigesed/lihased – artriit (80%) ja müosiit (40%) • Nahk (70%) – punetav liblikakujuline lööve, limaskesta haavandid • Kopsud (60%) – pleuriit, infiltratsioonid • Süda (70%) – endo-, müo-, perikardiit, infarkt (pleuriit + perikardiit = serosiit) • Neerud (70%) – glomerulonefriit, mis määrab prognoosi (nefrootiline sündroom, hüpertensioon, neerupuudulikkus) • Närvisüsteem – psühhoosid, epilepsia - krambid, tremor, lokaalsed närvikahjustused

26. SLE diagnoosimine • Põletikunäitajad SR ja CRV↑, £2-glob↑, C3 ja -4↓ • Spetsiifilised immunoloogilised testid - 25-95% positiivsed (ANA, dsDNA, SMA, APA-ACLA, LA) • Tsütopeeniad – hemolüütiline aneemia, leukopeenia (lümfopeenia), trombotsütopeenia • Kliiniline pilt eristades SLE-d muudest haigustest (neeru-, südame-, kopsu-, liigeste-, naha-, lihas- ja närvihaigustest) ning ravimitest (osa südame- ja neuroloogilisi ravimeid) tingitud SLE-d meenutavast sümptomatoloogiast

27. SLE ravi • Lokaalne nahavorm – kreemid, steroidid • Süsteemne vorm – glükokortikoidid suurtes annustes, tsütostaatikumid, plasmaferees, vajadusel tromboosi profülaktika • Neeruvormi ja hüpertensiooni korral – ACE-inhibiitorid • SLE prognoos on viimastel aastatel paranenud, 10 aasta elulemus 80% • Profülaktika – ei ole

28. Süsteemne sklerodermia • e. Süsteemne skleroos (SSc) • Süsteemne sidekoe haigus kollageeni rohkenemisega, fibroosi kujunemisega nahas ja siseorganites ning veresoonte sisekihi paksenemisega • M/N – 1:4, valdavalt noorematel keskealistel • Etioloogia: pole täpselt teada (HLA, autoimmuunne?) • Patogenees: fibroblastide regulatsiooni häire (?) → kollageeni produktsioon↑ → ahendav angiopaatia (vaskuliit)

29. SSc kliinilne pilt • Nahamutused – turse, tihenemine, atroofia – Raynaud sündroom: arterioolide spasm → sõrmed külmaks, valgeks – naha pingestumine ja kootumine → kontraktuurid, haavandid, nekroosid → näomiimika muutus • Liigesed - artralgiad (20%) • Söögitoru skleroseerumine neelamishäiretega • Kopsufibroos ventilatsioonihäiretega ja kopsupuudulikkusega • Perikardiit • Korduvad neeruinfarktid ja hüpertensiooniga • Haiguse kulg: Raynaud Sy või süsteemne

30. SSc diagnoos • Kliiniline pilt • Eristada analoogiliselt kulgevatest haigustest ja nahakahjustustest (nt. epoksüvaigud, silikoon, benseen, ehitusvahud, kivitolm jm) • Labor: ANA (90%), SCL70 Ak, ACA, PM-SCL Ak • Kapillaaride mikroskoopia • Naha biopsia • Käte röntgen – lubiladestised • Ravi: 1. £-interferoon, 2. kaltsitoniin, 3. immuunosupressandid, 4. sümptomaatiline ravi: Ca++-antagonistid, füsioteraapia • Prognoos: 10 aasta elulemus – 70% • Profülaktika: külmast hoidumine

31. Polü- ja dermatomüosiit • Põletikuline skeletilihaste haigus nahahaaratusega või mitte • Esinemine harva, M/N – 1:2 • Põhjust ei teata, autoimmunoloogiline haigus • Kliinik: 1. lihasnõrkus (raskus püstitõusmisel), 2. nahamuutused, (lillakas-valged laigud), 3. söögitoru kahjustus neelamishäirega, 4. müokardiit (30%), 5. üldsümptomid – palavik • Diagnoos: 1. kliinik, 2. kreatiinfosfokinaasi↑, 3. müograafia, 4. biopsia + immunohistoloogia • Ravi: glükokortikoidid, immunosupressandid, immunoglobuliinid • Prognoos: 5 aastaga kuni 80% remissioonis • Profülaktika: ei ole

32. Vaskuliidid • Immuunoreaktiivne veresoonte põletik (vaskuliit) organkahjustusega • Kliiniline sümptomatoloogia oleneb veresoonte kahjustuse astmest ja konkreetsest elundist • Väikeste veresoonte vaskuliit: - Wegeneri granulomatoos • Keskmiste arterite vaskuliit: - Nodoosne periarteriit (panarteriit, polüarteriit) - Kawasaki tõbi • Suurte veresoonte vaskuliit: - Hiidrakuline e. temporaalarteriit - Takayasu arteriit

33. Vaskuliit

34. Wegeneri granulomatoos • Vaskuliit hingamisteedes koos haavanduvate granuloomidega, 80%-l lisaks glomerulonefriit ja mikroaneurüsmid: - veritsev nohu, haavandid suus-neelus, kopsude nekrotiseerivad ümarkolded ja kavernid, mikrohematuuria ja üldsümptomid (palavik, higistamine jne) • Diagnoos: - veres: c-ANCA, SR↑, - uriin: hematuuria - Rö, MRT, CT: granuloomid - biopsia: granuloom, vaskuliit, glomerulonefriit - renovasograafial mikroaneurüsmid • Ravi: lokaalne, kortikoidid, tsütostaatikumid

35. Wegeneri granulomatoosi histoloogia ja KT

36. Nodoosne periarteriit • Siseorganite ja jäsemete arterite nekrotiseeriv põletik nähtavate sõlmedega • Histoloogiliselt veresoonte seinte kihtide sõlmjas tihenemine ja sisekesta paksenemine • 2 erinevat vormi olenevalt kahjustatud veresoonte kaliibrist • Esineb harva, M/N 3:1 • Põhjus teadmata, ~30%-l anamneesis B-hepatiit • Diagnoosida raske, kuna võivad esineda kõikide organite kahjustused (glomerulonefriit, artriit, sooleinfarkt, sageli südameinfarkt, naha muutused, epilepsia jne) • Diagnoos: spetsiifilist pole (ANCA), biopsia • Ravi: steroidid ja tsütostaatikumid

37. Muud arteriidid • Kawasaki arteriit – lastel arterite aneurüsmid • Hiidrakuline arteriit – sageli koos reumaatilise polümüalgiaga vanematel naistel - Kaebusteks: lihasvalu, peavalu, silmavalu, nägemishäired koos üldsümptomitega - Diagnoos: temporaalarteri biopsia - Ravi: hästi allub kortikosteroididele • Takayasu arteriit – harva noortel naistel aordikaare ja sellest lähtuvate suurte arterite oklusioon, mis põhjustab käte valu (isheemia), vererõhkude erinevust, pärgarterite kahjustust - Diagnoos: ultraheli - Ravi: kortikoidid ja tsütostaatikumid. Kirurgia • Allergilised arteriidid

38. Kawasaki arteriit