Stefano Conte

1. I disturbi specifici di apprendimento: definizione, criteri di individuazione e percorsi diagnostici Stefano Conte Unità di Struttura Complessa di Neuropsichiatria Infantile Ospedali Riuniti di Bergamo

2. Tematiche sviluppate • Che cosa si intende con il temine di “specificità” ed il concetto di “discrepanza prestazionale” • Disturbi specifici di apprendimento (DSA): definizioni e caratteristiche cliniche • Comorbilità e problematiche emotive • Cosa è stato fatto per capire i DSA • Il contributo della famiglia e della scuola per una segnalazione precoce e mirata • Riflessioni conclusive e problematiche aperte: punti di convergenza e di divergenza

3. Le difficoltà di apprendimento in età evolutiva sono suddivisibili in: A) Disturbi specifici di Apprendimento (DSA) 1) I disturbi evolutivi specifici del linguaggio 2) I disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche 3) I disturbi evolutivi specifici della funzione motoria B) Disturbi non specifici di Apprendimento (DNSA)

4. Il concetto di “Discrepanza” • La presenza di un disturbo specifico richiede una prestazione significativamente deficitaria nelle prove che valutano la/e funzione/i in questione, a fronte di un punteggio nella norma nel test di valutazione intellettiva. • E’ proprio questa “discrepanza” che orienta il clinico verso la diagnosi di un disturbo specifico, mentre una prestazione scadente nelle prove di lettura, scrittura e calcolo, ma con un punteggio basso nei test intellettivi, porterebbe a una diagnosi di un disturbo di natura aspecifica, come potrebbe essere il ritardo generalizzato di apprendimento o lo svantaggio socio-culturale.

5. Sul termine ”Specificità” Questa classe di disturbi non interessa il sistema cognitivo nella sua “Globalità” ma è circoscritta ad una porzione più limitata ed identificabile del suo funzionamento. Appare difficile concepire che un difettoso funzionamento del sistema cognitivo possa lasciare indenne l’intelligenza di una persona, ma pregiudicare anche severamente alcune capacità come leggere, scrivere, fare calcoli, ecc. Dovremo immaginare una “architettura” del sistema cognitivo in contrasto con una visione tradizionale che il senso comune ha dell’intelligenza e dell’organizzazione delle funzioni cognitive, come una struttura unitaria ed inscindibile.

6. Sul termine ”Specificità” Vi sono numerose evidenze empiriche sulla “frazionabilità” del sistema cognitivo in vari “sottosistemi funzionali specializzati” o “moduli”. Come spiegare che pazienti in seguito a danno cerebrale potevano perdere selettivamente la capacità di leggere, ma non di scrivere? Se il sistema cognitivo può danneggiarsi in modo selettivo ,perché questo non dovrebbe valere anche per l’età evolutiva ed i disturbi dello sviluppo,anche se in questo caso l’eziologia non deriva necessariamente da un danno conclamato e ben evidenziabile, potrebbe piuttosto derivare da più sottili alterazioni nella formazione del substrato neurobiologico dovute a disfunzioni di origine genetico-costituzionale?

7. Questioni Aperte Come concepire il grado di modificabilità interno del sistema durante le fasi di sviluppo? Come spiegare assieme alla “specificità” con cui i DSA si presentano anche il loro elevato grado di associazione cioè se è danneggiato un modulo specifico perché i vari disturbi tendono ad associarsi anziché presentarsi isolatamente?

8. L’apprendimento Non una visione PASSIVA dell’apprendimento inteso come una sommazione progressiva di associazioni tra stimoli e risposte (Il “recipiente vuoto” che doveva essere riempito di conoscenze) ma la visione di un processo ATTIVO di progressiva autoorganizzazione dei dati acquisiti per formare conoscenza (soggetto come costruttore del proprio sapere).

9. “Architettura Modulare” I modelli teorici dell’architettura modulare del sistema cognitivo consentono di inquadrare meglio le differenze tra disturbi specifici e disturbi generalizzati (o aspecifici) di apprendimento. Essi suggeriscono che il sistema cognitivo sia costituito da tre principali classi di componenti di elaborazione: 1) I Trasduttori 2) I Moduli 3) Il Sistema cognitivo centrale

10. Le componenti di elaborazione del sistema cognitivo SISTEMA COGNITIVO CENTRALE MODULI TRASDUTTORI

11. Definizione di Trasduttori Componenti periferiche del sistema percettivo, specializzate nella trasformazione degli stimoli ambientali, che arrivano all’organismo sotto forma di segnali fisici, in codici elettrochimici utilizzabili per la comunicazione tra le cellule del sistema nervoso. In questo senso, i trasduttori sono un’interfaccia tra l’organismo e il mondo esterno. Essi sono organi specializzati per “catturare” l’informazione presente nel mondo esterno, ma non si occupano dell’elaborazione dell’informazione raccolta.

12. Definizione di Moduli Strutture di elaborazione specializzate nell’analisi di vari tipi di input che a ogni istante arrivano dall’ambiente all’organismo. Essi sono “dominio–specifici”, nel senso che sono geneticamente prespecificati per elaborare solo ed esclusivamente un certo tipo di input e per fare questo dispongono di algoritmi computazionali già preprogrammati, che svolgono l’elaborazione in un modo estremamente rapido ed automatizzato, senza la possibiltà di essere influenzati da altre strutture del sistema cognitivo (in questo senso si dice che essi sono “informazionalmente incapsulati”). I moduli analizzano l’input ambientale per cui sono specializzati, ”in parallelo” cioè, contemporaneamente, ognuno per sè inviando il risultato al Sistema Cognitivo Centrale.

13. Conclusione Avendo un modello di funzionamento del sistema cognitivo forse è più facile capire in che modo il danneggiamento o la disfunzione di un modulo possa produrre disturbi circoscritti, che possono menomare anche significativamente la funzione da esso sostenuta, senza compromettere il funzionamento del sistema cognitivo in generale. Se invece il danno è localizzato nel sistema cognitivo centrale, l’esito non è un disturbo specifico, ma un disturbo generalizzato di apprendimento. Un danno al sistema dei trasduttori comporterebbe una menomazione sensoriale (ad esempio uditiva, visiva ecc.) che potrebbe essere causa di un disturbo di apprendimento peculiare.

14. I disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche • Dislessia • Disortografia • Disgrafia • Discalculia • Sindrome Dislessica

15. La Lettura Leggere rappresenta una delle capacità più importanti per la vita di un individuo è il veicolo primario per l’acquisizione della conoscenza è uno dei più importanti strumenti di trasmissione culturale leggere e comprendere quanto letto, in una società alfabetizzata, sono requisiti indispensabili

16. La Scuola Fin dal principio attribuisce una grande importanza all’acquisizione delle abilità letto-grafiche investendo per essa una notevole quantità di tempo e di risorse. Tale acquisizione è talmente naturale e spontanea che per un bambino a partire dai 5-6 anni “è molto più difficile resistere ad essa che imparare”. Detta abilità si consolida nei primi due anni della scuola primaria. (Moreno et al, 2005 - Zoccolotti et al, 2005)

17. Come il cervello legge le parole 1) Produttore dei suoni: Giro frontale inferiore sinistro In questa area cerebrale si “vocalizzano“ le parole e si dà il via all’analisi dei fonemi, i piccoli suoni che le compongono. E’ molto attiva nelle prime fasi scolastiche quando si impara a leggere lettera per lettera. 2) Analista delle parole: Area temporo-parietale sinistra Qui si effettua l’analisi completa delle parole scritte. Sono scomposte in sillabe ed in lettere, ed ognuna è collegata al relativo suono.

18. Come il cervello legge le parole 3) Detector Automatico: Area temporo-occipitale sinistra E’ la zona incaricata a “vedere” le lettere e rendere automatico il processo di riconoscimento delle parole. Il cervelletto svolge una funzione importante nel coordinamento delle varie funzioni cognitive e quindi anche nell’automatizzazione della lettura. Queste tre aree del circuito lavorano in realtà simultaneamente, come “un’orchestra in concerto”.

19. GATTO

21. Definizioni diagnostiche: Dislessia “La difficoltà specifica di lettura (Dislessia Evolutiva) si manifesta quando un bambino, esposto a normale iter scolastico, non sviluppa, sviluppa in maniera incompleta, o con grandi difficoltà la capacità di identificare in modo automatico la parola scritta” (Gersons-Wolferbensberger e Ruijssenaars 1997) I parametri essenziali per la diagnosi di Dislessia, nei sistemi verbali trasparenti come la lingua italiana, sono la RAPIDITA’ misurata come il tempo di lettura di brani e liste di parole e la correttezza misurata come numero di errori di lettura che si discostino per difetto di almeno due deviazioni standard dalle prestazioni dei lettori della stessa età. LA COMPRENSIONE del testo non concorre alla formulazione della diagnosi di dislessia anche se fornisce informazioni utili sull’efficienza del lettore e sulla prognosi del disturbo.

22. Che cosa succede nei bambini dislessici Studi condotti con RMN funzionale hanno stabilito che durante la lettura c’è una minore presenza o attività dei neuroni rispetto alla norma, sia a livello del lobo temporale sia a livello del cervelletto. In qualche modo saltano a funzionano male, i collegamenti fra le varie aree cerebrali garantiti appunto dai neurotrasmettitori ed in particolare con “l’analista delle parole” ed il “detector automatico”. Nel cervello del bambino dislessico, il circuito presenta un intoppo, risulta rallentato o addirittura interrotto. Il dislessico compensa utilizzando di più il “produttore dei suoni” ed anche utilizzando aree dell’emisfero destro del cervello, normalmente deputate a processare immagini ed idee astratte.

23. Dati epidemiologici Le difficoltà di apprendimento scolastico riguardano il 10-20% della popolazione in età scolare, la prevalenza dei disturbi specifici di apprendimento viene posta dalla maggioranza degli autori tra il 2 ed il 5%. Kavale e Fornes riportano per il disturbo di lettura una prevalenza del 4% (con un range da 2-10%); per il disturbo di scrittura prevalenza nel range 2-8%, per il disturbo del calcolo nel range 1-6%. In Italia, dove esiste un sistema linguistico trasparente, la prevalenza viene valutata intorno al 2,5%-3,5% (Stella), (Levi), (Soresi) mentre sono rilevati valori superiori da Mazzotta (4,35%) e Tressoldi (5-10%).

24. Il compito di lettura: criteri di valutazione Analisi della correttezza di lettura Numero e tipo di errori commessi nella lettura di testi, liste di parole e di non parole. Si considerano le sostituzioni, le omissioni o le aggiunte di lettere, oltre ai salti di parola o di riga oppure arriva a trasformare le parole in pseudo-parole o in altre parole di senso compiuto. Rapidità di lettura Tempo impiegato per leggere. Comprensione del testo su lettura silente La comprensione del testo non deve essere intesa come una componente primaria della dislessia ma come la conseguenza di una lettura lenta, imprecisa e scorretta.

25. Definizioni diagnostiche: Disortografia Disortografia: La capacità di scrittura misurata con test standardizzati somministrati individualmente, si pone sostanzialmente al di sotto di quanto previsto in base all’età cronologica del soggetto (quantità di errori che difettano in misura uguale o superiore alle due deviazioni standard rispetto ai risultati medi dei bambini che frequentano la stessa classe scolare), con un livello cognitivo nella norma e un’istruzione adeguata all’età. L’anomalia descritta interferisce notevolmente con l’apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana che richiedono la composizione di testi scritti.

26. Il compito di scrittura Molteplici sono le operazioni necessarie per scrivere: Vanno identificati i fonemi, ossia i suoni che compongono le parole, dobbiamo segmentare correttamente la parola, ricordarla, mantenendo in memoria la sequenza di suoni analizzati. Successivamente si deve individuare per ogni suono la lettera corrispondente, effettuare cioè la corrispondenza e la conversione fonema-grafema (in questa operazione è indispensabile individuare ogni fonema). Un buon bagaglio lessicale consente di riconoscere e ricordare più facilmente le parole senza sovraccaricare la memoria fonologica.

27. Classificazione degli errori di scrittura 1) Gli errori ortografici fonologici In questi casi è difficile per i bambini identificare correttamente i suoni presenti nelle parole dettate. Ad esempio: Pezzo → pesso Guaio →quaio Conforto → comvorto

28. Classificazione degli errori di scrittura ◊ Errori di sostituzione per somiglianza fonologica (d-t; v-f ecc) per somiglianza morfologica (a-o, n-u ecc) per entrambe (d-b, m-n ecc) ◊ Errori di omissione per esempio Foglia-folia ◊ Errori di aggiunta per esempio Gelato-gealato

29. Classificazione degli errori di scrittura 2) Errori ortografici non fonologici Sono determinati invece da una inesatta rappresentazione ortografica delle parole ed è quindi necessaria la conoscenza delle regole di ortografizzazione. Ad esempio accenti, acca, ecc… 3) Errori semantico-lessicali E’ necessaria la conoscenza del significato che la parola ha all’interno della frase (errori di segmentazione e/o fusione). Ad esempio scrivere L’una oppure luna ecc…

30. Perché è importante il riconoscimento degli errori di scrittura? Questi criteri di identificazione degli errori di scrittura sono molto utili per costruire una sorta di bilancio ortografico della scrittura. Se ad esempio un bambino commette soprattutto errori di sostituzione di suoni simili si potrà utilizzare un approccio di aiuto più specifico.

31. La scrittura Luigi al quarto anno di scuola primaria Luigi al secondo anno di scuola primaria

32. Definizioni diagnostiche: Disgrafia La Disgrafia è un disturbo correlato al linguaggio scritto che riguarda le abilità esecutive della scrittura. Essa si concretizza in una prestazione scadente dal punto di vista della grafia di bambini con intelligenza normale, privi di danni neurologicio deficit percettivi o motori. Il loro tracciato è difforme rispetto alle convenzioni di scrittura e può presentarsi incerto, inadeguato nella forma e nelle dimensioni (Hamstra-Bletz e Blote 1993). La Disgrafia è un disturbo della scrittura in termini di qualità del tratto graficoe della sua leggibilità come conseguenza di disturbidell’esecuzione motoria di ordine disprassico quando non fa parte di un quadro spastico o atassico o extrapiramidale.

33. Tra Chiara e Giuseppe, chi dei due è disgrafico? Chiara al quarto anno di scuola primaria Giuseppe al quarto anno di scuola primaria

34. Criteri per il riconoscimento di una scrittura disgrafica 1) Velocità di scrittura 2) Pressione (debole, eccessiva) esercitata sul foglio 3) Tendenza alla macro o micrografia 4) Discontinuità del gesto (presenza di interruzioni) 5) Ritoccatura del segno già tracciato 6) Direzionalità della scrittura 7) Andamento del tracciato: scrittura in senso orario anziché antiorario, occupazione dello spazio nel foglio 8) Inesatta legatura dei segni 9) Distanza tra le parole

35. Definizioni diagnostiche: Discalculia La capacità di calcolo, misurata con test standardizzati somministrati individualmente, è sostanzialmente inferiore a quanto previsto in base all’età cronologica del soggetto, con un livello cognitivo nella norma e un’istruzione adeguata all’età. L’anomalia descritta interferisce in modo significativo con l’apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di calcolo

36. La Discalculia peculiarità cliniche 1) Il bambino con difficoltà di lettura e scrittura viene rapidamente identificato, per i bambini con Discalculia i tempi si allungano notevolmente vengono segnalati solo nel corso del II° Ciclo, quando sono in corso gli insegnamenti più articolati che completano le strumentalità di base. Di fatto l’aritmetica non consente una chiara demarcazione tra apprendimento delle procedure e loro uso. 2) Le ricerche degli ultimi 15 anni hanno delineato l’autonomia tra il sistema dei numeri ed il sistema del calcolo, studiando pazienti adulti traumatizzati (Mc Closkey 1985 ecc). 3) Le ricerche concordano che vi sia una indipendenza funzionale tra il sistema di elaborazione e di processazione numerica ed il sistema di calcolo.

38. Definizione Diagnostica Sindrome dislessica La contemporanea presenza nello stesso soggetto delle tre manifestazioni associate con variabile grado di compromissione. Ad esempio si è calcolato che il 60% circa degli alunni dislessici è discalculico (Badian 83, Miles 92).

39. Immagine del sé ed i disturbi di apprendimento AUTOSTIMA ATTRIBUZIONE IMPOTENZA APPRESA

40. Immagine del sé ed i disturbi di apprendimento Il più comune e ricorrente sintomo dei bambini e degli adolescenti dislessici è un basso livello di autostima accompagnato dalla costante convinzione o paura di essere considerati “Stupidi” o “Pigri”. (Palombo 2001) Tra le variabili che più influenzano il “successo scolastico” in ragazzi di età compresa tra gli 11 ed i 18 anni, il principale sembra essere l’autostima, in particolare quella scolastica. (Vermigli et al 2002-Rosenberg et al 1995-Muijs 1997)

41. Definizione di autostima Autostima come ”schema cognitivo-comportamentale appreso, multidimensionale, che si basa sulla valutazione espressa da un individuo delle esperienze e dei comportamenti passati e che influenza i suoi comportamenti attuali e predice quelli futuri”. (Bracken 1993) La stima che i bambini hanno di sé può variare notevolmente da un ambito all’altro e può modificarsi nel tempo. (Harter 1987)

42. Definizione di autostima Atteggiamento che ognuno di noi ha nei confronti di se stesso. SOTTOVALUTAZIONE AUTOSTIMA SOPRAVALUTAZIONE La persona vede solo i suoi difetti La persona vede sia i suoi pregi che i suoi difetti La persona vede solo i suoi pregi

43. Autostima IMMAGINE GLOBALE DEL SE’ IMMAGINE SPECIFICA DEL SE’ Visione generale che un soggetto ha di sé stesso come somma di giudizi e convinzioni. Immagini specifiche del sé differenziate per ambiti settoriali: Aspetto fisico, rapporto con i coetanei, abilità scolastiche, capacità sportive.

44. Funzionamento scolastico e Autostima “Il funzionamento scolastico rappresenta uno dei più importanti fattori nel condizionare l’autostima nel corso dell’infanzia e dell’adolescenza” 1. Funzionamento scolastico problematico 2. Prestazione scolastica inadeguata 4. Rinforzo negativo familiare (difficoltà relazionali) e degli insegnanti (modalità pedagogica-educativa non coerente) 3. Scarsa motivazione

45. Attribuzione e Apprendimento (Weiner 1994) La teoria sull’attribuzione si focalizza su come l’individuo spiega i propri successi e insuccessi L’attribuzione è INTERNA quando la causa è assegnata a fattori che dipendono dalla persona: ad esempio un ragazzo può attribuire la riuscita in un compito scolastico al proprio impegno o alla propria abilità. • L’attribuzione è ESTERNA quando la causa è attribuita a fattori che sono al di fuori del controllo individuale: ad esempio la riuscita nel compito scolastico è attribuita al fatto che il compito era facile, alla fortuna o all’aiuto di un’altra persona.

46. Studenti senza difficoltà di apprendimento Attribuiscono i propri successi a FATTORI INTERNI quali l’impegno e le abilità interne, mentre di fronte all’insuccesso tendono ad attribuire le cause a fattori esterni come la sfortuna, le difficoltà del compito o l’aiuto altrui.

47. Teorie Attribuzionali e DSA I ragazzi con DSA attribuiscono a fattori esterni i propri risultati positivi mentre in caso di insuccesso danno colpa ad una propria mancanza di capacità (Borkowski et al 1990). I ragazzi con DSA tendono ad avere uno stile attributivo ed abitudini di studio meno adeguati già dal primo anno della scuola secondaria di primo grado e questo quadro peggiora con il passaggio dal primo al terzo anno della secondaria di primo grado (De Beni-Moè 1996). Confrontando un gruppo di pre-adolescenti tra gli 11 ed i 14 anni con DSA ed un gruppo di coetanei senza DSA il primo gruppo presenta minori capacità strategiche, minori attribuzioni interne ed un numero maggiore di sintomi depressivi (Palladino et al 2000).

48. L’impotenza appresa(Dweck 2000) E’ il senso di incapacità appreso attraverso esperienze fallimentari vissute come conseguenza della propria mancanza di abilità. Se gli insuccessi sono ricondotti a mancanza di impegno il ragazzo può mantenere l’aspettativa di una riuscita futura. Se vengono attribuiti ad una mancanza stabile di abilità ci sarà una maggiore probabilità di sviluppare la sensazione di non poter far nulla per evitare il fallimento.

49. L’impotenza appresa(Seligman 1975) Deficit Cognitivi Scarsa percezione di controllo della situazione, teoria dell’intelligenza come entità fissa, obiettivi di apprendimento orientati alla prestazione Conseguenze Deficit Emotivi Paura, timore, ansia, depressione per la propria incapacità ed apatia di fronte ai propri insuccessi Deficit Motivazionali Attribuzione degli insuccessi a cause esterne ed abbassamento dell’autostima

50. Problematiche Emotive e DSA I DSA possono rappresentare un elemento potenziale di rischio psicopatologico Fattori concomitanti che rendono meno efficienti le risorse psichiche Disturbo psicologico pre-clinico Condizioni socio-ambientali sfavorevoli Atipie temperamentali individuali Eventi vitali negativi