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Reactivación de VHB en el paciente inmunosuprimido .

Reactivación de VHB en el paciente inmunosuprimido. Dr Andrés Borda. Hematología. Hospital universitario 12 de Octubre 2014. Reactivación de VHB. No hay definición uniforme. Presencia de hepatitis ( ALT > 2ULN).

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Reactivación de VHB en el paciente inmunosuprimido .

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  1. Reactivación de VHB en el paciente inmunosuprimido. Dr Andrés Borda. Hematología. Hospital universitario 12 de Octubre 2014

  2. Reactivación de VHB. • No hay definición uniforme. • Presencia de hepatitis ( ALT > 2ULN). • Aumento abrupto de la replicación de 1 log10 o un valor absoluto mayor de 20,000 IU/ml. Liaw YF, Chu CM. Hepatitis B virus infection. Lancet2014;373:582–92.

  3. Correlación clínica y epidemiológica en infección por VHB. Adquirido en adolescencia y adultos. >% hepatitis aguda <% crónico. Adquirido perinatal Infección cronica 90% N Engl J Med 2008;359:1486-500.

  4. Incidencia y factores de riesgo. • Subestimada en muchos estudios. • Forma de determinación y definición de la reactivación VHB. • Portadores crónicos de VHB. • Determinación de DNA VHB cuando se eleva ALT. • Portadores crónicos de VHB. • Determinación DNA VHB de forma periodica. 24% 48% Yeo W, Chan PK, Hui P, et al. Hepatitis B virus reactivation in breast cancer patients receiving cytotoxic chemotherapy: a prospective study. Journal of Medical Virology 2003;70:553–61.

  5. LiverInt 2004;24(6):540–546)

  6. Journal of Clinical Virology 57 (2013) 209– 214

  7. The Replication Cycle of HBV. N Engl J Med 2008;359:1486-500.

  8. Steps of HBV Replication. Hepatology2009;50:661–2.

  9. N Engl J Med 2008;359:1486-500.

  10. Regimenes de inmunosupresión. Quimioterapia. Enfermedades hemato oncológicas. Enfermedades autoinmunes. Portadores inactivos o pacientes con hepatitis no resuelta. HBV reactivation Yeo W,Hepatology2006;43:209–20. Galbraith RM. Lancet 1975;2:528–30. Marzano A,Digestive and Liver Disease 2007;39:397–408. Bird GLJournal of Medicine 1989;73:895–902. Lok AS. Gastroenterology 1991;100:182–8. Soh LT,. European Journal of Cancer 1992;28:1338–9.

  11. Historia natural de la infección por VHB. HBeAg negativo. Carga viral < 4 log 10/ml. ALT normal. Fase de replicación baja Fase clearance inmune HBeAg positivo. ALT fluctuante. Carga viral fluctuante. Infección por VHB Fase de tolerancia inmune Alta carga viral. ALT normal Histologia hepática normal* Infección crónica por VHB Respuesta inmune del huésped. Replicación viral.

  12. Hepatology2009;50:661–2.

  13. N Engl J Med 2008;359:1486-500.

  14. Cambios de marcadoresvirales en la infección VHB aguda.

  15. Cambio de marcadores virales en infección crónico VHB.

  16. Dias a semanas despues de reducción o suspensión de QT. • Los niveles de DNA VHB empieza a diminuir, • ALT alcanza un pico (3 SD) • Fase de recuperación inmune • Efecto citopatico por VHB : hepatitis colestasicafibrosante. • La reactivaciónprogresa a tresdescenlaces: • ALT levels may decline and HBV-DNA levels drop or even become undetectable ( depende de la reconstitucion immune). • Progresión a hepatitis cronica y posiblementecirrosis. • Signosclinicos y de laboratorio de hepatitis fulminante y falla hepatica. • 1 a 2 ciclos de QT. • Replicación viral acelerada. ( 1 Log alcanza un pico) • Clinicamentesilente. (ALT normal, anti-HBcpuedeser detectable) • HBeAgpuedeser detectable (reversion) • Pacientes anti-HBs positive, que se reactivan (seroconversión a HBsAg positive, precede el aumento de HVB DNA). Dynamics of viral load and alanine aminotransferase (ALT) during the course of hepatitis B virus (HBV) reactivation following chemotherapy-inducedimmunosuppression

  17. La mayoría de casos ocurren durante la fase de recuperación de inmunosupresión, uno a 3 meses después de retirar la quimioterapia o agente inmunosupresor. Historia natural de la reactivación VHB

  18. Historia natural de la reactivación VHB

  19. Historia natural de la reactivación VHB

  20. 2 billones de personas infectadas por VHB. • 3,5 millones de portadores de HBsAg. • El numero de portadores HBsAg se incremento de 223 millones en 1990 a 240 millones en 2005.

  21. Pacientes hematológicos. Yeo W, Chan TC, Leung NWY, et al. Hepatitis B virus reactivation in lymphoma patients with prior resolved hepatitis B undergoing anticancer therapy with or without rituximab. Journal of Clinical Oncology2009;27:605–11.

  22. Yeo W, Chan TC, Leung NWY, et al. Hepatitis B virus reactivation in lymphoma patients with prior resolved hepatitis B undergoing anticancer therapy with or without rituximab. Journal of Clinical Oncology2009;27:605–11.

  23. El 25% de los pacientes con LBDCG HBsAg-negativos / anti-HBc-positivos tratados con R-CHOP presentó una reactivación del VHB. Se requiere una vigilancia estricta durante un mínimo de seis meses después del tratamiento antineoplásico, con una estrategia alternativa de tratamiento antiviral profiláctico para prevenir esta afección potencialmente mortal. Yeo W, Chan TC, Leung NWY, et al. Hepatitis B virus reactivation in lymphoma patients with prior resolved hepatitis B undergoing anticancer therapy with or without rituximab. Journal of Clinical Oncology2009;27:605–11.

  24. Journal of Clinical Oncology 2009;27:605–11.

  25. Pacientes con linfoma HBsAg positivo, que reciben QT- Rituximab. Sin profilaxis en este escenario, la reactivación ocurren en 80% de los pacientes. Pei SN, Chen CH, Lee CM, et al. Reactivation of hepatitis B virus following rituximab-based regimens: a serious complication in both HBsAg-positive and HBsAg-negative patients. Annals of Hematology 2009;89:255–62

  26. HBV reactivation in anti-HBc-positive patients

  27. Factores de riesgo de reactivación VHB. • Rituximab–QT • Esteroides. • Alentuzumab. • Infliximab. • Marcadores serológicos. • HbsAg positivo. • Anti HBc positivo. • Anti- Hbs negativo. • Neoplasia hematológicas. ( linfoma). • HSCT. • high HBV DNA level (>105 copies/ml)

  28. SeminLiverDis 2013;33:167–177.

  29. HSCT – reactivación de VHB. • HBsAg positivo ( QT –HSCT ) : 50% de reactivación VHB. • Auto-HSCT : riesgo de flare es 33 veces mayor en pacientes HBsAg positivo que HBsAg negativo. • Pacientes con HBsAg con detección de HBV DNA antes de la HSCT , tiene 9 veces mayor riesgo de reactivación de VHB que en los pacientes no detectado HVB DNA.

  30. Portadores crónicos VHB. Hoofnagle JH, Doo E, Liang TJ, Fleischer R, Lok AS. Management of hepatitis B: summary of a clinical research workshop. Hepatology2007;45:1056–75.

  31. Portadores crónicos VHB. • En todas las categorías virológicas ( con o sin profilaxis antiviral): • Incremento en por lo menos un logaritmo de DNA VHB, comparado al nadir , confirmado en pruebas serológicas consecutivas durante la monitorización • Portadores inactivos : • Apariciónsignificativa de viremia(≥20,000 IU/ml), • Asociado con dañohepaticodebido a VHB. • Portadores activos: • Persistencia de unaviremiasignificativa (viremia≥20,000 IU/ml in HBeAg positive patients and >2000 IU/ml in HBeAg negative subjects with chronic hepatitis) Frecuentementeasociado con progresivodañohepaticodebido a VHB. Sujetos anti-HBc con re aparición de HBsAg. Seroconversión. Reactivación. Actividad. virologicbreakthrough

  32. Infección hepatitis B oculta (OBI) Persistencia de VHB-DNA en tejido hepático ( en algunos casos en el suero) en ausencia de HBsAg. OBI seronegativo OBI seropositivo. Anti-HBc solo o conjuntamente con anti-HBs. Anticuerpos negativos

  33. ClinicalMicrobiologyReviews (2013)

  34. ClinicalMicrobiologyReviews (2013)

  35. ClinicalMicrobiologyReviews (2013)

  36. ClinicalMicrobiologyReviews (2013)

  37. Viruses2014, 6, 1590-1611;

  38. Viruses2014, 6, 1590-1611;

  39. Clinica. • Presentación variable • Error diagnostico ( flare asintomático)**. • Reto diagnostico. • Puede presentar como falla hepática fulminante. • Síntomas y signos no específicos. • Dx diferencial** • Fases : • 1. aumento de VHB DNA - asintomática. • 2: elevación de LAT. ( varios días 1 a 11 semanas) • 3: caída de ALT, síntomas no específicos ( malestar y debilidad – puede progresar a hepatitis icterica) • Tiempo de presentación ( 4 a 36 semanas ( media de 16 semanas) de suspensión de la QT. • Progresión a falla hepática* SeminLiverDis 2013;33:167–177

  40. Reactivación tardía de VHB Ann Hematol 2004;83(12):769–774)

  41. DX diferencial de elevación de ALT durante QT.

  42. Screening para VHB M. Mandalà et al. / CriticalReviewsin Oncology/Hematology87 (2013) 12–27

  43. Antivirales profilácticos. Lamivudine. Adefovir-dipivoxil. Entecavir. Telbivudine. Tenofovir.

  44. M. Mandalà et al. / CriticalReviewsin Oncology/Hematology87 (2013) 12–27

  45. Preventive therapy with lamivudine for patients who test positive for HBsAgand are undergoing chemotherapy may reduce the risk for HBV reactivation and HBV-associated morbidityand mortality. Ann Intern Med. 2008 April 1; 148(7): 519–528.

  46. Forest plot of clinical trials assessing hepatitis B virus reactivation Ann Intern Med. 2008 April 1; 148(7): 519–528.

  47. Forest plot of clinical trials assessing hepatitis B virus– relatedhepaticfailure (bottom). *Preventive versus deferred lamivudine. †Preventive versus no lamivudine. Ann Intern Med. 2008 April 1; 148(7): 519–528.

  48. Forest plot of clinical trials assessing hepatitis B virus–related death. *Preventive versus deferred lamivudine. †Preventive versus no lamivudine. Ann Intern Med. 2008 April 1; 148(7): 519–528.

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