1 / 113

Pitvarfibrilláció kezelése Ritmus vagy frekvencia kontroll?

Pitvarfibrilláció kezelése Ritmus vagy frekvencia kontroll?. Zámolyi Károly Szent Ferenc Kórház, Budapest. Silent. Silent. Mi a terápia célja?. Tünetek csökkentése (palpitatio, fáradtság, dyspnoe) Tromboembolia megelőzése Tachycardia indukálta myocardialis

sheryla
Download Presentation

Pitvarfibrilláció kezelése Ritmus vagy frekvencia kontroll?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Pitvarfibrilláció kezeléseRitmus vagy frekvencia kontroll? Zámolyi Károly Szent Ferenc Kórház, Budapest

  2. Silent Silent

  3. Mi a terápia célja? • Tünetek csökkentése (palpitatio, • fáradtság, dyspnoe) • Tromboembolia megelőzése • Tachycardia indukálta myocardialis remodelling és szívelégtelenség megelőzése • Alapbetegség kezelése • (hypertonia a legfontosabb)

  4. Decreasing Atrial Fibrillation Burden Is an Important Goal As with heart failure or angina, success in managing atrial fibrillation is defined as a decrease in: Decreasing atrial fibrillation burden offers potential to successfully treat atrial fibrillation by: Decreasing mortality Decreasing hospitalizations Increasing QoL Symptomsduringepisodes Frequency ofepisodes Duration ofepisodes Prystowsky EN. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17(suppl 2):S7-S10; Wolf PA et al. ArchIntern Med. 1998;158:229-234.

  5. Redefining the therapeutic goals of AF? Comprehensive management of AF should address its multiple impacts Preventionof thrombo-embolism Reduction in mortality Reductionof AF burden Reduction in morbidity/CV hospitalizations • AF mindset evolution Endpoints in AF management Long-term:CV outcomes-driven Short-term: Symptom-driven

  6. Changing the treatment paradigm for AF in 2009 Old paradigm Rate vs rhythm AF recurrence=failure MD chooses Rx Focus: ECG New paradigm Rate and rhythm AF recurrence only important if symptomatic and severe MD and patient enter into a therapeutic contract Focus: patient NSR = normal sinus rhythm.

  7. Tachycardia következményei • Csökken az EF • Diastolés dysfunctio • Megnő a LVEDP, PAP, SVR • Nő az ESV, EDV • Csökkent a CO • Csökken a kontraktilis rezerv • Nő az ANP, epinephrin, norepinephrin, aldosteron • Myocyta vesztés reaktív celluláris hypertrophiával • Tachycardia indukálta cardiomyopathia Scumacher és Luderitz AJC 1998; 82:29N

  8. Kezelési stratégia PF - ban Frekvencia kontroll és Sinus ritmus anticoagulálás fenntartás + anticoagulálás Effektivitás Biztonságosság Életminőség (AFFIRM, RACE)

  9. Sinus ritmus fenntartás • Előny • Elektromos és anatómiai remodeling megelőzése • Javulnak a tünetek • Nő a terhelési kapacitás • Javul a haemodynamika • Javul az életminőség • Visszaáll a pitvari traszport • Csökken a tromboembolia? • Prognózis?

  10. Sinus ritmus fenntartás • Hátrány • Kamrai proarrhythmia • Nő a mortalitás? • Gyógyszer okozta bradyarrhythmia • Szerv toxicitás • PF rekurrálás valószínű • Silent PF

  11. Frekvencia kontroll • Előny • Csökkennek a tünetek • Nincs proarrhythmia • Csökken a tachycardia • indukálta CMP • Alacsony ár • Hátrány • Tartós anticoagulálás • szükséges • Rosszabb • haemodynamika • Progresszív remodeling • PF permanenssé válik

  12. First major outcome study to compare long-term clinical benefits of rhythm control versus rate control strategies in AF patients at high–risk for stroke The AFFIRM study The AFFIRM Investigators. N Eng J Med 2002;347(23):1825-33.

  13. AFFIRM: objective • Comparing two treatment strategies in AF patients at high-risk for stroke, for preventing mortality • Rhythm control • Ventricular rate control

  14. AFFIRM: study design • Multicenter, randomized study • N = 4060 patients • Mean follow-up: 3.5 years (max 6 years) • Both treatment groups received oral anticoagulant therapy (INR 2.0 to 3.0): mandatory for rate control strategy, but only recommended for rhythm control strategy The AFFIRM Investigators. N Eng J Med 2002;347(23):1825-33.

  15. AFFIRM: inclusion/exclusion criteria • Inclusion criteria: • AF patient at high-risk for stroke [N = 4,060] • Age ≥ 65 • or age < 65, plus ≥ 1 clinical risk factor* for stroke • Patient eligible for both rhythm and rate strategies • Exclusion criteria: • Lone AF • CHF patients • Absolute contraindication to warfarin * Hypertension, diabetes, CHF, TIA, prior stroke, echocardiographic parameters

  16. AFFIRM: baseline characteristics • Age ~ 70 years old • Women: 39% • White: 89% • Hypertension: 71% • CAD: 38% • CHF: 23% • LVEF normal in > 2/3 patients • AF as 1st qualifying episode in 36% patients • Qualifying episode <6 wks: 90% Am Heart J 146(6):991-1001

  17. AFFIRM: drugs used in the two groups Warfarin (85.0) (70.0) NEJM 347(23):1825-1833

  18. AFFIRM: primary endpoint results • Greater number of deaths seen in rhythm-control group, although the difference was non-significant • Overall mortality at five years: 23.8% rhythm vs 21.3% rate; HR 1.15 [95% CI 0.99-1.34]; p=0.081 The AFFIRM Investigators. N Eng J Med 2002;347(23):1825-33.

  19. AFFIRM: composite secondary endpoint • The rates of the composite secondary endpoint* were similar • Rate-control: 32.7% • Rhythm-control: 32.0% p=0.33 *Death, disabling stroke, disabling anoxic encephalopathy, major bleeding, or cardiac arrest

  20. Adverse events • Two adverse events were significantly more frequent in the rhythm-control group: • Torsades de pointes (0.8% vs 0.2%, p=0.007) • All-cause hospitalisation after baseline (80.1% vs 73.0%, p<0.001) The AFFIRM Investigators. N Eng J Med 2002;347(23):1825-33.

  21. Stroke event rates in AFFIRM by AF treatment strategy No significant differences between treatment groups Sherman DG et al. Arch Intern Med 2005; 165:1185-1191.

  22. Warfarin use p<0.0001 p<0.0001 SR AFFIRM Digoxin use p=0.0007 AAD use p=0.0005 Heart failure p<0.0001 Stroke/TIA p<0.0001 0 0.5 1 1.5 2 2.5 AFFIRM: subgroups • Only sinus rhythm and warfarin use associated with improved survival in AFFIRM Hazard Ratio

  23. AFFIRM: increased functional capacity • Mean NYHA Functional Class score was significantly better at each visit in patients in sinus rhythm Chung MK, et al. J Am Coll Cardiol 2005;46(10):1891-9.

  24. AFFIRM: the stroke problem • In AFFIRM and other trials, anticoagulants (e.g. warfarin) used long-term in rate control groups, but discontinued early in rhythm control groups • Increasing evidence that anticoagulants must be given long-term as part of rhythm control strategy, even in absence of symptomatic episodes

  25. Rate (n=2,027) Rhythm (n=2,033) 20 P=0.078 356 15 310 Percentage P=0.008 10 P=0.95 169 5 130 129 113 P=0.82 P=0.34 35 37 32 21 0 Total Cardiac Vascular Unknown Non-CV AFFIRM: cause-specific mortality (1) • Subanalysis of AFFIRM assessed causes of death within rhythm and rate control groups Driven by pulmonary & cancer-related deaths Steinberg JS, et al. Circulation 2004;109:1973-80.

  26. AFFIRM: conclusions (1) • AFFIRM compared rate-control and rhythm-control strategies for the treatment of 4060 AF patients at high-risk for stroke • Disappointing results: More deaths occurred in the rhythm-control group than in the rate-control group (not statistically significant)

  27. Conclusion from substudies • Maintenance of sinus rhythm is clearly a desired goal in the treatment of AF • Currently available antiarrhythmic drugs do not address this need due to their poor tolerability profiles • Of those currently available, amiodarone is the most effective • Implication: A rhythm-control strategy based on newer, more tolerable drugs will prove to be superior than simple rate control

  28. Supporting evidence • The AFFIRM results are in general agreement with those of three other rhythm vs rate trials: • Pharmacologic Intervention in AF (PIAF) • Hohnloser SH, et al. Lancet 2000;356:1789-94 • Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent AF (RACE) • Van Gelder IC, et al. N Engl J Med 2002;347:1834-40 • How to Treat Chronic AF (HOT CAFE) • Opolski G, et al. Chest 2004;126: 476-86

  29. RAte Control vs Electrical cardioversion(RACE) Végpont Frekvencia Ritmus kontrol kontrol Kombinált mortalitás és morbiditás 17.2% 22.6% Cardiovascularis mortalitás 7.0% 6.7% NS

  30. Overall conclusions of otherrhythm vs rate trials • No differences between primary endpoints in two arms • All trials showed lower incidence of hospitalizations and adverse drug effects in the rate-control arm • PIAF and AFFIRM trials showed slightly better functional capacity in the rhythm control arm • Better exercise tolerance was achieved in the rhythm control groups of the PIAF, HOT CAFE, and AFFIRM trials

  31. PF – frekvencia kontroll javasolt • BP nagyság > 50 mm • PF időtartam > 6 hónap • Szívelégtelenség > NYHA II • EF < 40% • Sinuscsomó betegség • Gyógyszer refrakteritás – KV > 3 • I, III intolerancia, proarrhythmia • Tünetmentesség • Proarrhythmia rizikó faktorok • Nincs anticoagulálás kontraindikáció • Öreg kor • Carlsson et al. PACE 2000; 23:891

  32. Kezelési stratégia – hogyan döntsünk? • A döntés legyen individuális • A fő szempont a beteg panasza • Befolyásoló tényezők: • alapbetegség • bal kamra funkció • beteg kora, terhelési kapacitása • beteg compliance • ritmuszavar természete (pl. lone típus) • korábbi kezelés eredményessége • kardioverziók száma

  33. Ritmus kontroll • Egyéni döntés szükséges • Újkeletű, vagy a PF első epizódja • Fiatalabb betegek (< 65 év) • Frekvencia kontrol ellenére fennálló tünetek • Alapbetegség pl. HOCM, szívelégtelenség?

  34. Ritmus kontroll Gyógyszerek

  35. Antiarrhythmiás gyógyszerekVaughan Williams osztályozás I.Osztály – Na – csatorna blokkolók A. Repolarizációt nyújtók: chinidin, disopyramid, procainamid B. Repolarizációt rövidítők: lidocain, mexiletin, tocainid, phenytoin C. Repolarizációt nem befolyásolják, ingerületvezetést rontják: flecainid, encainid, propafenon, moricizin, lorcainid, ajmalin II. Osztály – Béta – receptor blokkolók III. Osztály – Kálium – csatorna blokkolók: amiodaron, sotalol, bretylium, N-acetyl-procainamid, dofetilid, ibutilid IV. Osztály- Kálcium – csatorna blokkolók: verapamil, diltiazem Digitalis, adenosid

  36. Sicilian Gambit

  37. Új gyógyszerek • Dofetilid – SAFIRE –D trial – SR fenntartás 1 év: 58% vs placebo 25% - 70% -os konverziós ráta • Dronedarone – DAFNE – 800 mg/nap effektív és biztonságos a PF megelőzésében • Ibutilide – csak iv. – mitralis betegségben és nagy pitvar esetében – p.flattern konverzió • Azimilide – ASAP trial – hatásos SV tachycardiában 40% -al csökkenti a tünetmentes PF –t és P.flatternt • Tedisamil – pitvar – szelektív szer • RSD 1235 – Ito, IKur, Ina blockoló – csak pitvarban

  38. Sinus fenntartás PF-PFL-ban

  39. I/C szerek proarrhythmiás hatása

More Related