การใช้รหัส ICD 10 โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

1. การใช้รหัส ICD 10 โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เอกจิตรา สุขกุล ศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐด้านสาธารณสุข

2. สิ่งท้าทาย ข้อมูล รายงานโรค • ความถูกต้องของการลง ICD-10 • ความรู้เรื่อง ICD-10 • ระบบตรวจสอบ audit เวชระเบียน • ระบบติดตามความถูกต้องของการรายงานเวชระเบียน • ความถูกต้องของการรายงาน รง. 506 • ความรู้เรื่องการรายงานโรค • ความรวดเร็วของการออกรายงาน • ระบบตรวจสอบเทียบกับ ICD-10

3. คุณภาพเวชระเบียนเป็นสิ่งสำคัญคุณภาพเวชระเบียนเป็นสิ่งสำคัญ

4. 10 วันก่อนมี discharge จาก penis เป็นหนอง ปวดแสบขณะ void บวมเล็กน้อย Problem urethritis Gonococcal infection

5. ผู้ชาย มีหนองเวลาปัสสาวะ ถ้ามารพ. จะกลายเป็น UTI, Cystitis แต่ถ้าไปร้านขายยาหรือว่าคลินิก จะวินิจฉัยเป็น VD ปัญหาของการไม่มีการวินิจฉัยโรค STI หรือ VD ในรพ. ได้ยากลุ่ม quinolone อาการจะดีขึ้น ปัจจุบันหนองในดื้อยากลุ่มนี้ประมาณ 60% แล้ว

6. คุณภาพการรักษา: ชายไทย 54 ปี มาด้วยแผลอวัยวะเพศไม่ได้ซักประวัติพฤติกรรมเสี่ยง อาจจะยังเที่ยวอยู่รักษาอาจจะไม่ดีขึ้น

7. การวินิจฉัย • การวินิฉัยหลัก (Principle Diagnosis) • การวินิจฉัยรอง/ ร่วม (Co-morbid Diagnosis ) • การวินิจฉัยอื่น (Other Diagnosis)

8. การวินิฉัยหลัก (Principle Diagnosis)

9. การวินิจฉัยมีได้หลากหลายการวินิจฉัยมีได้หลากหลาย

10. หมวด R ไม่ควรใช้

11. ข้อแม้บางประการ

12. รหัสกริช † เป็นรหัสโรคหลัก และให้รหัสดอกจัน* • ถ้าเป็นคำวินิจฉัยหลัก (Principal diagnosis) ให้ใช้รหัสเครื่องหมายกริชเป็นรหัสโรคหลัก และให้รหัสดอกจันเป็นรหัสโรคร่วม • Candidiasis of vulva and vagina เชื้อราช่องคลอด • B37.3† Candidiasis of vulva and vagina ( N77.1* ) • N77.1* Vaginitis, vulvitis and vulvovaginitis in infectious and parasitic diseases classified elsewhere • ดังนั้น Candida vaginitisต้องให้รหัส B37.3 และ N77.1 ทั้ง 2 รหัส

13. การวินิจฉัยร่วม (comorbidity) • โรคที่ปรากฏร่วมกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก และเป็นโรคที่มีความรุนแรงของโรคมากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงชีวิตสูงมากขึ้น หรือมีการดำเนินการตรวจ วินิจฉัย หรือรักษาเพิ่มขึ้นระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งนี้ องค์ประกอบที่สำคัญ 1. เป็นโรคที่พบร่วมกับการวินิจฉัยหลัก หมายความว่า เกิดขึ้นก่อน หรือ พร้อมๆ กับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก คือเป็นโรคที่เกิดขึ้นในตัวผู้ป่วยตั้งแต่ก่อนรับเข้าไว้รักษาในโรงพยาบาล มิใช่โรคแทรกที่เกิดขึ้นมาภายหลัง 2. เป็นโรคที่มีความรุนแรงมากพอที่ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคแทรก เสี่ยงต่อการเสียชีวิตทำให้ต้องเพิ่มการตรวจพิเศษ เพิ่มยาหรือเวชภัณฑ์ ต้องได้รับการดูแลเพิ่มเติมจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญแผนกอื่นๆ ต้องทำการรักษาเพิ่มเติม 3. แพทย์สามารถบันทึกวินิจฉัยร่วมได้มากกว่า 1 โรค ไม่จำกัดจำนวนสูงสุด

14. ต้องมีการวินิจฉัยโรคอย่างเป็นลายลักษณ์อักษรของแพทย์ผู้ดูแล หรือร่วมกันรักษาเป็นหลักฐาน • รับรองการบันทึกรหัสเสมอ • ผู้ให้รหัสไม่สามารถนำเอาผลการตรวจเลือด การตรวจปัสสาวะ หรือการตรวจพิเศษอื่นใดที่มิใช่คำวินิจฉัยโรคของแพทย์มาตีความเป็นการวินิจฉัยร่วมเองโดยพลการ • ถ้าหากมีข้อสงสัยว่าผู้ป่วยจะมีโรคที่เป็นการวินิจฉัยร่วมอื่นใดที่แพทย์ลืมบันทึก ผู้ให้รหัสอาจส่งเวชระเบียนให้แพทย์พิจารณาทบทวนวินิจฉัยโรคเพิ่มเติมได้ก่อนให้รหัส

16. A57: Chanchroid รายงาน506

17. OTHER DIAGNOSES (การวินิจฉัยอื่นๆ) • โรคหรือภาวะของผู้ป่วยที่ไม่เข้าข่ายคำจำกัดความของการวินิจฉัยหลัก การวินิจฉัยร่วม หรือโรคแทรก กล่าวคือเป็นโรคที่ความรุนแรงของโรคไม่มากพอที่จะทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อชีวิตสูงมากขึ้น หรือเป็นโรคที่ไม่ต้องใช้ทรัพยากรในการรักษาเพิ่มขึ้นระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาลครั้งน องค์ประกอบที่สำคัญ 1. เป็นโรคที่มีความรุนแรงไม่มากพอที่ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคแทรกเสี่ยงต่อการเสียชีวิต ระหว่างรักษาตัวอยู่ในโรงพยาบาล ไม่ทำให้ต้องเพิ่มการตรวจพิเศษ ไม่ต้องเพิ่มยาหรือเวชภัณฑ์ ไม่ต้องทำการรักษาเพิ่มเติม 2. พบร่วมกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก หรือพบหลังจากเข้ามารักษาแล้วก็ได้ 3. อาจเป็นโรคระบบเดียวกันหรือไม่เกี่ยวกับการวินิจฉัยหลัก 4. สามารถบันทึกการวินิจฉัยอื่นๆได้มากกว่า 1 อย่าง โดยไม่จำกัดจำนวนสูงสุด

18. โรคหลัก Principle diagnosisโรครอง Co-morbidity diagnosis

19. COMBINED CODING (การใช้รหัสรวม) • รหัสรวม หมายถึง รหัสเพียงรหัสเดียว แต่ครอบคลุมโรคมากกว่า 1 โรค โดยแต่ละรหัสได้รวมโรคที่มีความชัดเจนในลักษณะโรคทุกโรคไว้ด้วยกัน หากผู้ให้รหัสโรคพบว่าสามารถใช้รหัสเดียวครอบคลุมโรค 2 โรคที่พบในผู้ป่วย ให้ใช้รหัสรวมรหัสเดียวนั้นเสมอ องค์ประกอบที่สำคัญ 1. รหัสที่ใช้เพียงรหัสเดียว ก็สามารถครอบคลุมโรคมากกว่า 1 โรคที่ผู้ป่วยเป็น 2. หากถอดรหัสกลับ ก็สามารถได้ชื่อโรคกลับมาเป็นชื่อเดิมได้ครบถ้วนทุกโรค 3. รหัสรวมมิใช่รหัสโรคหลายตำแหน่ง หรือ รหัสกำกวม

20. ตัวอย่างรหัสรวม Acute salpingitis = ? Acute oophoritis= ?

21. รหัสรวม

22. รหัสรวม ชาย 17 ปีมาด้วยอัณฑะบวมข้างขวา แพทย์วินิจฉัย Rt. Orchitis

24. สัญลักษณ์ NEC • NEC เป็นสัญลักษณ์ที่ย่อมาจากคำเต็มว่า Not Elsewhere Classified แสดงความหมายว่า คำที่ใช้ค้นหารหัสนี้จะทำให้รหัสตกอยู่ในกลุ่ม รหัสอื่นๆที่ไม่ถูกจัดกลุ่มไว้อย่างชัดเจน เป็นคำเตือนว่า อาจมีรหัสโรคที่ดีกว่านี้ หากผู้ใช้ ICD-10 พบคำนี้ในการค้นหา รหัสโรค ก็ต้องเพิ่มความระมัดระวังและตรวจสอบหารายละเอียดเพิ่มเติมจากในเวชระเบียนผู้ป่วย รวมทั้งมองหารหัสอื่นๆที่อาจมีความชัดเจนกว่ามาแทน

25. กรณีที่ใส่อะไรไม่ได้จริงกรณีที่ใส่อะไรไม่ได้จริง • * หมายเหตุ* การตรวจคัดกรองนี้ถ้าพบความผิดปกติและสามารถวินิจฉัยโรคได้ให้รหัสโรคนั้น แต่ถ้าวินิจฉัยโรคไม่ได้ทราบแต่อาการ ให้ใส่รหัส R ที่เป็นอาการนั้นๆ

31. หนองในที่ลำคอ A545 :436 cases รพ. H A540 A545 A549

32. ดูเหมือนว่าจะมีการตรวจสอบเวชระเบียนมาก่อนแล้ว น่าจะทราบปัญหากันอยู่แล้ว

33. No diagnosis, ICD-10: A545 หนองในที่ลำคอ

38. Gonococcal cervicitis A54.0 Gonococcal urethritis A54.0 Gonococcal pharyngitis A54.5 Gonococcal infection of anus /rectum A54.6 หนองใน Chlamydial cervicitis A56.0 Chlamydial urethritis A56.0 Chlamydial infection of anus / rectum A56.3 Chlamydial infection of pharynx A56.4 PCR ELISA e.g. ปากมดลูกอักเสบคลามิเดีย ท่อปัสสาวะอักเสบคลามิเดีย หนองในเทียม Nonspecific urethritis N34.1 Nongonococcal urethritis N34.1 Urethra: PMN > 5 MPC ปากมดลูกอักเสบ Cervicitis N72 Endocervicitis N72 Ectocervicitis N72 PMN > 30

46. Herpes simplex A60.0

47. Dx: Herpes simplex labialis ICD-10 : B00.1

50. MOST COMMON WRONG ICD-10