STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 2010

1. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 2010 Dr. Antonio Eduardo Arias Web Médica Argentina Enero 2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

2. DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

3. Criterios Actuales para el diagnóstico de Diabetes • A1C >= a 6,5% (en laboratorios con métodos estandarizados) • Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl (Ayuno de por lo menos 8 horas) • Glucosa en plasma a las 2 horas mayor o igual a 200 mg/dl durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (Según la técnica descripta por la OMS, por medio de una carga de glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua. • En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica: glucemia mayor o igual a 200 mg/dl.

4. Rastreo de Diabetes en personas asintomáticas • Las pruebas para detectar diabetes tipo 2 y la valoración del riesgo para diabetes futura en pacientes asintomáticos debe ser considerado en cualquier adulto con sobrepeso, obesidad (IMC >=25 Kg/m2) y quienes tienen uno o más factores de riesgo adicionales para diabetes. Y en aquellos que no tengan estos factores las pruebas deben comenzar a los 45 años de edad (B)

5. Rastreo de Diabetes en personas asintomáticas • Si las pruebas son normales, la repetición de las mismas debe llevarse a cabo por lo menos con intervalos de 3 años (E). • En pacientes identificados como de riesgo aumentado para diabetes en el futuro, identificar y si es necesario tratar otras enfermedades cardiovasculares y/o factores de riesgo (B).

6. Detección y diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestional • Se usa el análisis de factores de riesgo y si es preciso la Prueba de tolerancia oral a la glucosa. • Las mujeres con DMG deben ser rastreadas para diabetes a las 6-12 semanas postparto y continuar en seguimiento(E).

7. Prevención de Diabetes tipo 2 • Pacientes con Intolerancia oral a la glucosa , glucemia en ayunas alterada o un A1C de 5,7-6,4% (E) debe ser remitido a un programa para bajar de peso (5-10% del peso corporal) e incrementar la actividad física a por lo menos 150 min/semana de actividad moderada tal como caminar. • Como complemento a la consejería sobre cambios de hábitos de vida, la metformina puede ser considerada en aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes (combinación de ITG y GAA más otros factores de riesgo como A1C >6%, hipertensión, colesterol HDL bajo, triglicéridos elevados, historia familiar de diabetes de primer grado)y en obesos y menores de 60 años(E).

8. Monitoreo de la Glucemia • El automonitoreo de glucemia debería ser realizado 3 o más veces por día para pacientes que usan múltiples inyecciones de insulina o terapia con bomba de insulina (A). • El Monitoreo continuo de glucosa (CGM), en relación con los regímenes intensivos de insulina puede ser una herramienta útil para disminuir A1C en adultos seleccionados (>25 años de edad) con diabetes tipo 1. (A)

9. A1C • Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucémico estable). (E) • Realizar la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia cambio o en los que no se esta cumpliendo los objetivos del control de la glucemia. (E)

10. Objetivos de la Glucemia en Adultos • Reducir la A1C por debajo o alrededor del 7% ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares y neuropáticas en la diabetes tipo 1 y tipo 2. Por lo tanto, para la prevención de la enfermedad microvascular, el objetivo de A1C para adultos no gestantes, en general es del 7%. (A). • En la diabetes tipo 1 y tipo 2, los ensayos clínicos aleatorizados y controlados sobre control glucémico intensivo versus estándar no han demostrado una reducción significativa en los resultados con respecto a la enfermedad cardiovascular.

11. Objetivos de la Glucemia en Adultos • En los estudios DCCT y UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) sugieren que las metas de tratamiento referidas a A1C por debajo o alrededor del 7% en los primeros años después del diagnóstico de la diabetes se asocia con reducción a largo plazo en el riesgo de enfermedad macrovascular . • Hasta que se disponga de más pruebas, el objetivo general del 7% parece razonable para la reducción de riesgos macrovasculares. (B)

12. Objetivos de la Glucemia en Adultos • Los análisis de subgrupos de ensayos clínicos, tales como el DCCT y UKPDS y pruebas para reducir la proteinuria en el estudio ADVANCE sugieren un beneficio pequeño pero gradual en el componente microvascular con A1C en valores más bajos que los normales.

13. Objetivos de la Glucemia en Adultos • Por lo tanto, para los pacientes seleccionados individualmente, los médicos pueden razonablemente sugerir metas de A1C menor que la meta general de 7%, si esto no produce una hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento. Esta medida podría ser adecuada para pacientes con diabetes de corta evolución, larga esperanza de vida y sin enfermedad CV significativa.(B)

14. Terapia Nutricional • Los individuos que tienen pre-diabetes o diabetes deben recibir terapia de nutrición médica individualizada (NMI), según sea necesario para lograr los objetivos del tratamiento, a ser posible por un dietista familiarizado con los componentes de la NMI para la diabetes. (A)

15. Balace energético, Sobrepeso y Obesidad • En los individuos con sobrepeso, obesidad, insulinorresistentes, la pérdida de peso moderada ha demostrado reducir la resistencia a la insulina. Por lo tanto, la pérdida de peso se recomienda para todas las personas con sobrepeso u obesos que tienen o están en riesgo de diabetes. (A) • Para la pérdida de peso, la dieta baja en carbohidratos o baja en grasas y restricción de las calorías pueden ser eficaces en el corto plazo (hasta 1 año). (A)

16. Balace energético, Sobrepeso y Obesidad • En los pacientes con dietas bajas en hidratos de carbono, supervisar los perfiles de lípidos, función renal y la ingesta de proteínas (en aquellos con nefropatía) y ajustar la terapia hipoglucemiante cuando sea necesario. (E) • La actividad física y modificación de los hábitos son componentes importantes de los programas de pérdida de peso y son más útiles en el mantenimiento de mismo. (B)

17. Prevención primaria de Diabetes • Entre los individuos en alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, los programas estructurados hacen hincapié en los cambios de estilo de vida incluyendo la pérdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la actividad física regular (150 minutos / semana), con estrategias como la dieta baja en calorías y menor ingesta de grasas, esto puede reducir el riesgo de desarrollar diabetes y por lo tanto se los recomienda. (A)

18. Las grasas • La ingesta de grasas saturadas debe ser 7% del total de calorías. (A) • Reducir la ingesta de grasas trans disminuye el colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL (A), por lo tanto, la ingesta de grasas trans deben reducirse al mínimo. (E)

19. Los carbohidratos • El monitoreo de los hidratos de carbono, ya sea por el conteo de carbohidratos, los intercambios, o la experiencia basada en la estimación, sigue siendo una estrategia clave para lograr el control glucémico. (A)

20. Otras recomendaciones nutricionales • Los alcoholes de azúcar y los edulcorantes no nutritivos son seguros cuando se consume dentro de los niveles de ingesta diaria aceptable establecido por la Food and Drug Administration (FDA). (A) • La suplementación sistemática con antioxidantes, como las vitaminas E y C y caroteno, no se recomienda debido a la falta de pruebas de la eficacia y la preocupación relacionada con la seguridad a largo plazo. (A)

21. Otras recomendaciones nutricionales • El beneficio de los suplementos de cromo en personas con diabetes u obesidad no ha sido demostrado de manera concluyente y, por tanto, no puede ser recomendado. (C)

22. Cirugía Bariátrica • La cirugía bariátrica se debe considerar para los adultos con IMC > 35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes o trastornos asociados son difíciles de controlar con cambios de estilo de vida y tratamiento farmacológico. (B)

23. Educación para el Autocuidado • Las personas con diabetes deben recibir educación sobre el autocuidado de la diabetes de acuerdo a las normas nacionales cuando la diabetes se diagnostica y posteriormente según sea necesario. (B) • Esto puede reducir gastos y mejorar los resultados. (B)

24. Actividad Física • Las personas con diabetes deben ser aconsejados a realizar al menos 150 min / semana de actividad física aeróbica de moderada intensidad (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima). (A) • En la ausencia de contraindicaciones, las personas con diabetes tipo 2 deben ser alentados a realizar entrenamiento de resistencia tres veces por semana. (A)

25. Aspecto Psicosocial • La evaluación de la situación psicológica y social debe ser incluida como una parte permanente de la gestión médica de la diabetes. (E) • La evaluación del componente psicosocial y el seguimiento debe incluir, las actitudes hacia la enfermedad, las expectativas para el tratamiento médico y los resultados, afecto / estado de ánimo general y la diabetes, la calidad de vida, los recursos (financieros, sociales, y emocionales), y la historia psiquiátrica. (E)

26. Hipoglucemia • Las personas con hipoglucemia asintomática o con uno o más episodios de hipoglucemia severa deben ser aconsejadas a controlar estrictamente sus objetivos de glucemia para evitar la hipoglucemia durante varias semanas, y con ello revertir parcialmente la hipoglucemia asintomática y reducir el riesgo de futuros episodios. (B)

27. Inmunizaciones • Proporcionar anualmente una vacuna contra la gripe a todos los pacientes diabéticos > 6 meses de edad. (C) • Administrar la vacuna anti-neumocócica a todos los pacientes diabéticos > 2 años de edad. Se recomienda la revacunación para las personas > 64 años de edad previamente inmunizados, y en los < 65 años de edad si la vacuna fue administrada hace más de 5 años. • Otras indicaciones para revacunar incluyen el síndrome nefrótico, enfermedad renal crónica, y otros estados de inmunodepresión, como después de un trasplante. (C)

28. Control de la Tensión Arterial • Objetivos: En los pacientes con diabetes la meta para la presión arterial sistólica debe ser < 130 mmHg/mm (C) y la diastólica < de 80 mmHg (B). • Los pacientes con una presión arterial sistólica de 130-139 mm Hg o una presión diastólica de 80-89mmHg deben recibir consejería sobre cambios de estilo de vida solo por un máximo de 3 meses, y luego, si los objetivos no se logran, ser tratados con la adición de agentes farmacológicos. (E)

29. Control de la Tensión Arterial • Los pacientes con presión arterial sistólica mayor o igual a 140 o presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg al momento del diagnóstico o de seguimiento deben recibir tratamiento farmacológico además de la consejería sobre modificaciones del estilo de vida. (A) • Los cambios en el estilo de vida dentro del tratamiento de la hipertensión consiste en: la pérdida de peso en caso de sobrepeso, los hábitos alimentarios, dieta Dash incluida la reducción de sodio y aumento de la ingesta de potasio, moderación de la ingesta de alcohol, y el aumento de la actividad física. (B)

30. Control de la Tensión Arterial • El tratamiento farmacológico para los pacientes con diabetes e hipertensión debe ser con un régimen que incluya un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de angiotensina. Si una clase no es tolerada, el otro debe sustituirlo. Si es necesario para alcanzar los objetivos de la presión arterial, debe añadirse un diurético tipo tiazida. (C)

31. Control de la Tensión Arterial • Inhibidores de la ECA y los ARA II están contraindicados durante el embarazo. (E) • En la terapia farmacológica múltiples (dos o más agentes a dosis máxima) es generalmente necesario para alcanzar los objetivos de la presión arterial. (B) • Si es necesario para alcanzar los objetivos de la presión arterial, se debe añadir un diurético tiazida si la tasa de filtración glomerular es mayor o igual a 30 ml/min o un diurético de asa si la misma es menor o igual a 30 ml/min

32. Control de las Dislipemias • Debe recomendarse para mejorar el perfil lipídico en pacientes con diabetes la modificación del estilo de vida mediante la reducción de grasas saturadas, grasas trans y colesterol y aumento de ácidos grasos Omega-3, fibra , pérdida de peso (si se indica) y el incremento de la actividad física. • El tratamiento con estatinas debería añadirse a la terapia de estilo de vida, independientemente de los niveles de lípidos de referencia, para los pacientes diabéticos: con ECV manifiesta. (A) , Sin enfermedad cardiovascular > de 40 años y que tienen uno o más factores de riesgo de ECV. (A)

33. Control de las Dislipemias • En individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, la meta principal de colesterol LDL es < 100 mg / dl (2,6 mmol / l). (A) • En los individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, la meta es el colesterol LDL < 70 mg / dl (1,8 mmol / l), con una estatina a altas dosis como opción. (B) • Si los pacientes tratados con drogas no llegan a los objetivos antes enunciados en el tratamiento con estatinas a dosis máxima tolerada, una reducción del colesterol LDL de un 30-40% del valor inicial es un objetivo terapéutico alternativo. (A)

34. Control de las Dislipemias • Son recomendables niveles de triglicéridos < 150 mg / dl (1,7 mmol / l) y colesterol HDL > 40 mg / dl (1,0 mmol / l) en hombres y > 50 mg / dl (1,3 mmol / l) en mujeres. Sin embargo, el control del LDL colesterol con estatinas sigue siendo la estrategia preferida. (C) • El tratamiento con estatinas está contraindicado en el embarazo. (E)

35. Agentes Antiplaquetarios • Considere la posibilidad de la terapia con aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención primaria en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 con aumento del riesgo cardiovascular (riesgo a los 10 años > 10%). Esto incluye a la mayoría de los hombres > 50 años de edad o mujeres > 60 años de edad que tienen al menos otro factor de riesgo (antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). (C)

36. Agentes Antiplaquetarios • No hay evidencia suficiente para recomendar la aspirina para la prevención primaria en individuos de menor riesgo, como los hombres menores de 50 años de edad o mujeres menores de 60 años de edad, sin otros factores de riesgo. • En los pacientes de estos grupos etáreos con múltiples factores de riesgo, es necesario el juicio clínico. (C)

37. Agentes Antiplaquetarios • Utilice aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención secundaria en los diabéticos con antecedentes de enfermedad cardiovascular. (A) • Para los pacientes con ECV y alergia a la aspirina documentada puede utilizar clopidogrel (75 mg / día).(B) • La terapia de combinación con AAS (75 - 162 mg / día) y clopidogrel (75 mg / día) es razonable para un máximo de un año después de un síndrome coronario agudo. (B)

38. Abandono del Tabaco • Aconsejar a todos los pacientes el abandono del tabaco. (A) • Incluir la consejería sobre abandono del tabaco y otras formas de tratamiento como un componente de rutina de la atención de la diabetes. (B)

39. Enfermedad Coronaria • En pacientes asintomáticos, evaluar los factores de riesgo y calcular el riesgo a los 10 años y tratar los factores de riesgo respectivamente. (B) • En los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, un inhibidor de la ECA (C) y la aspirina y el tratamiento con estatinas (A) (si no está contraindicado) debe ser usado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. • En pacientes con un infarto de miocardio previo, los B-bloqueantes deben continuarse durante al menos 2 años después del evento. (B)

40. Enfermedad Coronaria • Evitar el tratamiento con TZD en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática. (C) • La metformina puede ser utilizada en pacientes estables con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) si la función renal es normal. Debe evitarse en pacientes inestables u hospitalizados con ICC. (C)

41. Rastreo y Tratamiento de la Nefropatía • Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la nefropatía, optimizar el control de la glucemia. (A) • Realizar una prueba anual para evaluar la excreción de albúmina en la orina en pacientes diabéticos tipo 1 con más de 5 años de enfermedad y a todos los pacientes diabéticos tipo 2 a partir del diagnóstico. (E) • Medir creatinina sérica por lo menos una vez por año en todos los adultos con diabetes, independientemente del grado de excreción urinaria de albúmina. La creatinina sérica se debe utilizar para estimar la TFG y el estadío de enfermedad renal crónica, si está presente. (E)

42. Rastreo y Tratamiento de la Nefropatía • En pacientes con diabetes tipo 1 , hipertensión y cualquier grado de albuminuria, los IECA han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (A) • En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensión y microalbuminuria, los inhibidores de la ECA y los ARA II han demostrado retrasar la progresión hacia la macroalbuminuria. (A) • En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensión, macroalbuminuria e insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,5 mg / dl), los ARA II han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (A)

43. Rastreo y Tratamiento de la Nefropatía • Considerar la derivación a un médico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal cuando existe incertidumbre acerca de la etiología de la misma (sedimento urinario activo, la ausencia de retinopatía, rápida disminución de la tasa de filtración glomerular), las cuestiones de difícil manejo, o enfermedad renal avanzada. (B)

44. Rastreo y tratamiento de la Retinopatía • Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía, optimizar el control glucémico. (A) • Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía, optimizar el control de la presión arterial. (A) • Adultos y niños mayores de 10 años con diabetes tipo 1 deberían tener su primer fondo de ojos y control inicial por el oftalmologo dentro de los 5 años posteriores a la aparición de la diabetes. (B)

45. Rastreo y tratamiento de la Retinopatía • Los pacientes con diabetes tipo 2 debería tener un primer fondo de ojos y exámen completo por un oftalmólogo u optometrista, poco después del diagnóstico de la diabetes. (B) • Los exámenes posteriores en pacientes diabéticos tipo 1 y 2 deben repetirse anualmente por un oftalmólogo. • Exámenes menos frecuentes (cada 2-3 años) puede ser considerado después de uno o más exámenes normales. • Los exámenes se exigirá con mayor frecuencia si la retinopatía es progresiva. (B)

46. Rastreo y tratamiento de la Retinopatía • Las mujeres con diabetes preexistente que están planeando un embarazo o que están embarazadas deben someterse a un examen completo de los ojos y ser aconsejadas sobre el riesgo de desarrollo y / o progresión de la retinopatía diabética. • El examen de los ojos debe comenzar en el primer trimestre con un estrecho seguimiento durante el embarazo y durante 1 año luego del parto. (B)

47. Rastreo y tratamiento de la Retinopatía • Rápidamente referir al oftalmólogo a pacientes con cualquier grado de edema macular, retinopatía diabética no proliferativa severa (RDNP), o cualquier retinopatía diabética proliferativa (RDP) (A) • La fotocoagulación con láser está indicada para reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con RDP de alto riesgo, edema macular clínicamente significativo, y en algunos casos de RDNP grave. (A) • La presencia de retinopatía no es una contraindicación para la terapia de aspirina para la cardioprotección, ya que este tratamiento no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A)

48. Rastreo y tratamiento de la Neuropatía • Todos los pacientes deben ser examinados para la polineuropatía simétrica distal (PND) al momento del diagnóstico y al menos una vez por año, mediante pruebas clínicas simples. (B) • Se recomiendan los medicamentos para el alivio de los síntomas específicos relacionados con la PND y neuropatía autonómica, ya que mejoran la calidad de vida del paciente. (E)

49. Cuidado de los pies • Para todos los pacientes con diabetes, llevar a cabo anualmente un examen de pies integral para identificar los factores predictivos de riesgo de úlceras y amputaciones. • El examen del pie debe incluir la inspección, la evaluación de los pulsos, y exámen de la sensibilidad superficial y profunda (10-g monofilamento, vibraciones con diapasón 128 Hz , sensación de pinchazos, reflejos en el tobillo o umbral de percepción de vibraciones). (B)

50. Cuidado de los pies • Proveer educación para el autocuidado de los pies a todos los pacientes con diabetes. (B) • Se recomienda un enfoque multidisciplinario para las personas con úlceras del pie y los pies de alto riesgo, especialmente aquellos con una historia previa de úlcera o amputación. (B)