SIMV/P

1. Permite que o ventilador aplique os ciclos mandatórios pré-determinados em sincronia com o esforço inspiratório do paciente. Os ciclos mandatórios ocorrem na janela de tempo pré-determinada (de acordo com a freqüência respiratória do SIMV). Nas incurções deflagradas pelo pct, o ventilador funcionará como a modalidade PSV, os únicos parâmetros enviados serão: PS, PEEP, Sens. e FiO2. SIMV/V SIMV/P

2. SIMV/V SIMV/P V. Possibilita a venti;ação de pcts mal adaptados a modalidades espontâneas que não possam ser sedados; Possibilita ventilar pcts com FR baixas. D. Aumento do tempo do desmame.

3. SIMV/P Nesta modalidade fixa-se: PL PS PEEP Sens. FR T. insp ou (relação TI:TE), FiO2

4. SIMV/V Nesta modalidade fixa-se: FR VC Fluxo Sens. FiO2 PS P L PEEP Pausa insp.

5. PSV Os parâmetros determinados são: PS, PEEP, Sens. e FiO2 Obs... Os parâmetros de Pressão Inspiratória Limite, Tempo Inspiratório e Freqüência Respiratória devem ser ajustados para efeito de regulagem da ventilação de backup. Modalidadeessencialmenteespontânea. D. Fluxooupressão L. Pressão C. Fluxo FR, VC e o Fluxosão LIVRES

6. PSV V. Sincronismo entre pct e VM; Evita hipotrofia da musculatura ventilatória; Reduz o trabalho da musculatura ventilatória; Favorece o treinamento das musculatura ventilatória; Garante a pressão nas VA. D. O VC não é garantido; PS alta pode gerar hiperdistensãoalvéolar; PS baixa pode gerar hipoventilação.

7. PARÂMETROS VENTILATÓRIOS • Volume Corrente • Fluxo • Freqüência Respiratória • Sensibilidade • Fração Inspirada de Oxigênio • Pressão de Suporte • Pausa Inspiratória e expiratória • Retardo inspiratório • Suspiros • PEEP

8. VOLUME CORRENTE Parâmetro, a serdefinidoemmodalidadesventilatóriacicladas à volume; VC VC inspiratório VC expiratório Podeser=>ou<aovc insp. Baixos volumes (hipoventilação, atelectasias e aumento da PaCO2. Altos volumes (volutrauma, hiperventilação, Redução da PaCO2, hiperdistensão alvéolar, alteração da mecânica ventilatória e comprometimento hemodinâmico)

9. Volume Corrente Conhecimento da Doença de Base • Rotina – 7 A 8 ml / kg de peso • SARA- entre 4 E 6 ml / kg de peso • DPOC – entre 5 e 8 ml / kg de peso

11. FLUXO  Parâmetro, a serdefinidonasmodalidades A/C volumétricos;  Nos modos de suporte e espontâneo o pct será responsável pela geração do fluxo (fluxo é livre);  O fluxo está diretamente relacionado com a relação I:E. Assim, ao determinar o fluxo estaremos determinando de forma indireta a relação I:E.

12. FLUXO  0-39 L/min: Fluxo constante pode ser usado para realizar modalidades ventilatórias específicas como a ventilação com inversão da relação I:E.  40–60 L/min Fluxo desacelerado é o que mais se aproxima do fisiológico, o que favorece a hematose, a mecânica pulmonar e a manutenção da relação I:E em valores mais próximo do fisiológico  Acima de 60 L/min Fluxo acelerado pode ser utilizado a fim de diminuir o trabalho inspiratória, reduzir o tempo inspiratório e prolongar o tempo expiratório, técnica muito utilizada em pcts com presença de auto-PEEP.

13. FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA FR Definidonasmodalidadescontroladas e assistido. Nosmodaliddes de suporte e espontânea é livre. Na adimição utiliza-se valores em média, entre 12 – 20 ipm; MANDATÓRIA TOTAL • FR total = FR mandatória, pct estará entregue à prótese ventilatória. • Importante: ao se reduzir a FR a tendência é que o tempo expiratório aumente e vice-versa.

14. SENSIBILIDADE  Parâmetro, a serdefinidonosmodoscontrolado e assistido; Podeserdeterminadapormeio de pressãooufluxo, dependendo do tipo de disparo;  Nos modos A/C, o que vai determinar se o pct está ou não assistindo a ventilação será a FR, isto é, se a FR total for superior a mandatória (do ventilador);  Sensibilidade representada em números negativos, ou seja, quanto mais negativa estiver a sensibilidade mais difícil de disparar o ventilador. Dica: a sensibilidade está diretamente relacionada com o disparo da VM, quando este for realizado pelo pct (drive) ele realizará o disparo por fluxo ou pressão, mas no caso do VM realizar o disparo, este será por tempo.

15. FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO  FiO2 corresponde à porcentagem de oxigênio que será enviada aos pulmões a cada ciclo ventilatório;  FiO2 = 21% (0,21)  FiO2 em VM de 21 a 100% (0,21 a 1,0)  Permite determinar o aporte de oxigênio ao pct de forma a manter uma PaO2 satisfatória, SaO2 > que 90%, priorizando FiO2 menores que 50% FiO2 ideal = PaO2 (ideal) x FiO2 (atual) / PaO2 da gasometria

16. FIO2 - Fração Inspirada de Oxigênio 100% Admissão do paciente crítico SpO2 > 90% - Consenso Nacional - VM

17. EFEITOS FISIOLÓGICOS DO O2 • Melhorar a troca gasosa pulmonar (PO2); • Vasodilatação arterial pulmonar; • Diminuição da resistência arterial pulmonar; • Diminuição da pressão arterial pulmonar; • Melhora o débito cardíaco; • Diminuição do trabalho da musculatura cardíaca; • Vasoconstrição sistêmica.

18. EFEITOS DELETÉRIOS • Depressão do sistema respiratório e aumento da PCO2; • Redução de surfactante; • Atelectasia por absorção; • Aumento do efeito Shunt; • Desidratação da mucosa e do muco pulmonar.

20. ATELECTASIA POR ABSORÇÃO Está associada à redução do nitrogênio do gás inspirado; 80% do ar atmosférico é composto por N2; O calapso alveolar ocorre pela aceleração no processo de difusão dos gases; Se houver uma redução do volume corrente inspirado, associado à oferta de oxigênio excessiva, o mecanismo de formação da atelectasia por absorção irá torna-se mais rápido.

21. O muco pulmonar é um fluido viscoelástico produzido pelas células caliciformes e é composto por 90% água, 10% de eletrólitos, lipídeos, glicídios e proteínas. Seu aspécto fisiológico é transparente e fluido. Suas funções principais são: • Regular o tônus da musculatura lisa dos brônquios; • Proteção e hidratação da mucosa brônquica; • Ativar a ação mucociliar.

22. PRESSÃO DE SUPORTE Parâmetroutilizadoapenasnamodalidade de suporte  O disparo do modo PSV é por fluxo, onde a PSV será liberada às VA quando o pct atingir um fluxo crítico, ou seja, quando o fluxo cai à 25% do seu valor máximo.  Ventiladores de 3ª geração, normalmente tem a opção de gerar de 0 a 50 cmH2O de pressão.  Quanto maior for o valor estipulado, mais auxílio o pct estará recebendo da máquina. Importante: a pressão de pico = PSV + PEEP

23. PAUSA INSPIRATÓRIA  Parâmetro, a serdefinidonosmodoscontrolado a volume.  Durante a pausa insp. ocorre o favorecimento da ventilação colateral alvéolar, da hematose e ainda, pode ser utilizada para aferir as propriedades elásticas das VA.  Instabilidade Hemodinâmica: Haverá aumento da pressão média das VA, o que pode gerar redução do retorno venoso e conseqüentemente diminuição da pré-carga e da PA.

24. PAUSA EXPIRATÓRIA  A pausa expiratória pode ser encontrada na maioria dos ventiladores mecânicos de 3ª geração.  Este parâmetro possibilita mensurar de forma fidedigna a pressão elástica no final da expiração.  Verificar a auto-PEEP.

25. RETARDO INSPIRATÓRIO  Parâmetro encontrado em alguns ventiladores de 3ª geração.  Representa o tempo necessário para atingir o fluxo pré-determinado. Ex. se o parâmetro for detrminado 0% o fluxo será alcançado rapidamente, durante o início da ventilação.  O aumento do retardo insp. Tende a tornar a ventilação assistida mais confortável ao paciente.

26. SUSPIROS  Está disponível na maioria dos ventiladores mecânicos de 3ª geração.  Sua ativação representa o aporte ao pct 1,5 a 2 vezes o valor do VC pré-determinado.  VC de 500 ml durante a função suspiro o pct vai receber um VC entre 750 a 1000 ml  Manobra para expansão pulmonar.

27. PEEP  Parâmetro que deve ser utilizado em todos os modos e modalidades ventilatórias.  Pct em VM segere-se a utilização de uma PEEP de 3 a 5 cmH2O (devido a perda da função da glote).  Recrutamento alvéolar e pcts com SARA. Dica: “a PEEP esta diretamente relacionada a hematose. Assim sendo, uma forma de tentar reduzir os valores da FiO2 seria elevar a PEEP”.

28. EFEITOS PULMONARES DA PEEP Aumento da CRF Aumentoda complacência Aumentoda PaO2 Reduçãodo efeito shunt Recrutamento alveolar

29. EFEITO CARDIOVASCULARES DA PEEP Redução do DébitoCardíacoRedução da Pressão Arterial devido à redução do retornovenoso, causadopeloaumento da pressãointratorácica. Compressão das veiascavas. Aumento da áreaalvéolo-capilar, ondeosalvéoloshiperdistendidoslevam a compressão do capilarpulmonaraumentandodessa forma a pós-carga do VD.

30. EFEITO RENAIS DA PEEP • A redução do retornovenosoleva o átrio D a nãopromoverumadistensãoadequada no final da diástole atrial. O FatorNatriurético Atrial (hormônio) É responsável pelo aumento do fluxo urinário e excreção de sódio. Secretado pelos átrios ( sua secreção depende da distencibilidade dos átrios) Redução do débito urinário

31. EFEITOS DELETÉRIOS DA PEEP • Barotrauma • Hipontesão • Hiperdistensãoalvéolar (piora a auto-PEEP) • Aumentao efeitoespaçomorto • Alteraçãoda biomecânica da musculaturaventilatória • Reduduzo débitourinário

32. CONTRA-INDICAÇÕES DA PEEP • Contra-indicaçõesabsolutas do uso da PEEP. Choquecardiogênico(Inst. Hemod. ↓ PA e ↑ FR); Pneumotóraxnãodrenado; Fístula bronco-pleural. Contra-indicaçõesrelativas do uso da PEEP. Hipotensão arterial; ChoqueHipovolêmico (hipovolemia); Instabilidadehemodinâmica;  PIC aumentada; Insuficiência renal; Presto, B. Fisioterapia Respiratória: uma nova visão. 2005.

33. DESMAME DO SUPORTE VENTILATÓRIO  Fase de transição da ventilação mecânica para a ventilação em ar ambiente.

34.  Fase 1: pcts com menos de 48hs na VM sem comprometimento pulmonar prévio.  Fase 2: pcts com períodos acima de 48hs até a eleição da TQT.  Fase 3: pctstraqueostomizados (pcts com mais de 2 semanas de TOT, teoricamente, tem critério para indicação da TQT

35. Condições básicas para o inicio do desmame • Controle da causa determinante do suporte; • Trocas gasosas satisfatórias; • Normalidade eletrolítica; • Sem uso de fármacos vasoativos e/ou sedativos; • Sem programação cirúrgica; • Drive Ventilatório;

36. Condições básicas para interrupção do Suporte Ventilatório  Reversão da causa que levou à VM  Trocas gasosas satisfatórias  Estabilidade hemodinâmica  Ausência de broncoespasmo  Glasgow > 8  Achados radiológicos  Necessidade de aspiração com freqüência superior a 2 horas.

37. Indices para o desmame  Gasometria normal  PaO2/FiO2 > 200  FiO2 < 0,4 PaO2 > 60 PEEP < 5  Indice de Tobin: menor que 105  IDV > 23  FR < 30 ipm  Pimax < - 25 cmH2O

42. Preparação para o desmame • Otimizar via aérea (artificial e fisiológica); • Avaliar a complacência toraco-pulmonar; • Reverter a depressão respiratória (sedação ou curarização). • Avaliar o drive respiratório • Avaliar a mecânica pulmonar • Avaliar a tolerância à ventilação espontânea

43. CRITÉRIOS INDICATIVOS DE FALHA NO DESMAME  Diminuição do nível de consciência (sonolência, agitação, coma)  Alterações dos sinais vitais  Sudorese  Aumento do trabalho respiratório  Ritmo paradoxal  Indece de Tobim > 105  Indice de troca < 200  Indice de Desmame Ventilatório (IDV) < 22

45. Técnicas para desmame • Pressão de suporte (PSV ou VAPS) • CPAP • Tubo T • SIMV+PSV

46. Conceito • Tubo T “Modo de desmame no qual o paciente é desconectado do ventilador, mantendo-se em ventilação espontânea com suporte de oxigênio através de uma peça em T”.

47. Tubo T Tubo com O2 Tubo reservatório Tubo traqueal

48. Tubo T – Vantagens • Baixo custo; • Permite observação mais funcional; • A resistência do circuito é quase “zero”; • Baseada em variáveis fisiológicas e no “bom senso”;

49. Não mantém a PEEP fisiológica; Pode ocasionar atelectasia Necessita de monitorização constante; Não existe back-up Pode levar a fadiga Tubo T – Desvantagens

50. Modos de desconexão com o Tubo T • Gradual: retira-se por períodos de tempo retornando ao ventilador em períodos pré-determinados; • Rápida: desconecta-se direto;