Первый опыт легочной хирургии: обзор проблемы, непосредственные результаты хирургического лечения опухолей легких, плевр

1. Первый опыт легочной хирургии: обзор проблемы, непосредственные результаты хирургического лечения опухолей легких, плевры средостения. (по результатам работы отделения торакоабдоминальной онкологии Республиканского клинического онкологического диспансера)

2. Эпидемиология. • Рак легкого занимает первое место в структуре злокачественных опухолей. • Заболеваемость раком легкого возросла за последние 20 лет в 2 раза (в России составляет 34.1 на 100000 населения – ежегодно заболевает 66 тысяч человек) при этом мужчины болеют раком легкого в 6 раз чаще женщин. • Ежегодно в мире раком легкого заболевает 1.4 млн. человек и более миллиона (1.2) умирает от этого заболевания. • Таким образом, в начале XXI века рак легкого остается одной из основных причин смерти онкологических больных в мире. • Одной из важных проблем является поздняя выявляемость рака легкого, всего 20% больных возможно прооперировать, 80% выявляются на 3-4 стадиях, сопровождаются тяжелой сопутствующей патологией. • Основной причиной развития рака легкого является курение - в России из-за болезней, связанных с курением ежегодно умирает около 100000 человек – каждые 9 секунд! Печально, но в России курят 41% мужчин врачей (в том числе онкологов и кардиологов) – что соответствует распространенности курения среди мужчин с незаконченным средним образованием в Индии!

3. Диагностика. Современная диагностика заболеваний легких базируется на основании четырех основных методов: • клинического; • рентгенологического; • эндоскопического; • гистологического.

4. Лечение. Основным методом лечения немелкоклеточного рака легкого, к сожалению, остается хирургический, при этом 5-летняя выживаемость без учета стадии составляет лишь 20%.

5. Хирургическое лечение рака легкого.

6. Операции в легочнойхирургии Этапы операции • Доступ • Обструктивный этап (удаление части или всего пораженного органа илимфодиссекция • Формирование культи бронха • Гемостаз и герметизм • Дренирование плевральной полости

7. Доступ • Трансплевральный (передняя, боковая, задняя торакотомия в 4-ом или 5-ом межреберье) • Трансстернальный

8. Объем операции • Типичная сегментэктомия • Лобэктомия (верхняя, средняя, нижняя) • Билобэктомия (справа – верхняя, нижняя) • Пульмонэктомия • Комбинированные операции (лоб-билобэктомии, пульмонэктомии) - а. Пищеводно-бронхиально-трахеальный тип (пищевод, бронхи, трахея) б. Предсердно-сосудистый тип (перикард, предсердие, магистральные сосуды) в. Париетально-диафрагмальный тип (грудная стенка – ребра, мягкие ткани, возвратный и диафрагмальный нервы, диафрагма)

9. Уровень лимфодиссекции • D0 – при атипической резекции, когда лимфоузлы не удаляются • D1 – удаление лимфоузлов корня легкого, что всегда производится при раздельной обработке элементов корня легкого (10-14 группы – корневые, междолевые, долевые, сегментарные, субсегментарные), что соответствует N1 • D2 – удаление ипсилатеральных медиастинальных лимфоузлов (1-9 групп – верхних медиастинальных, верхних паратрахеальных, преваскулярных, нижних паратрахеальных, аортопульмонального окна, парааортальных, бифуркационных, параэзофагеальных, лимфоузлов нижней легочной связки), что соответствует N2 • D3а – удаление ипси- и контрлатеральных лимфоузлов средостения D3б – удаление D3a с надключичными лимфоузлами, что соответствует N3.

10. Формирование культи бронха: • Ручной или аппаратный способ, с проникновением через слизистую или без (с учетом поперечного сечения бронха, регидности его стенки, наличия или отсутствия сопутствующего воспаления)

11. Дренирование плевральной полости • Цели: удаление жидкости и воздуха, профилактика свернувшегося гемоторакса, остаточных плевральных полостей • Количество дренажей: 1 – после пульмонэктомии (только для контроля гемостаза) 2 – во всех остальных случаях (верхний – устанавливается во втором межреберье по передней подмышечной, средней ключичной линии в купол плевры, для отведения воздуха и контроля герметизма, нижний - устанавливается в шестом-седьмом межреберье по задней подмышечной линии в задний реберно-диафрагмальный синус, для отведения жидкости и контроля гемостаза) • Способ дренирования:подводное (по Бюлау) либо активное на небольшом разряжении (не более 15 см вод.ст.)

12. Осложнения в легочной хирургии А. Интраоперационные осложнения: Осложнения во время торакальных операций продолжают встречаться довольно часто и при различных вмешательствах составляют от 13 до 20%. К ним относят: Б. Послеоперационные осложнения: Осложнения после торакальных операций чрезвычайно  разнообразны и часты. Частота осложненного послеоперационного течения, в зависимости от характера патологии и вида оперативного вмешательства, составляет от 20 до 50%. 

13. Интраоперационные осложнения Осложнения, возникающие в операционном поле (хирургический аспект): • переломы ребер; • ранение межреберной, внутренней грудной артерий; • ранение сосудов средостения; • повреждение нервов; • повреждение диафрагмы; • повреждение легочной ткани; • ошибочная или вынужденная перевязка элементов корня непораженных участков легкого; • кровотечения из сосудов корня легкого Нарушения жизненно важных функций во время операции (анестезиологический аспект): • нарушения кровообращения; • нарушение ритма и остановка сердечной деятельности; • нарушения легочной вентиляции; • нарушения свертываемости крови.  

14. Основные патофизиологические аспекты торакальной хирургии: • нарушение газообмена и гемодинамики вследствие пневмоторакса, искусственной вентиляции легких, хирургической травмы и управляемого коллапса оперируемого  легкого, • затекание крови и патологического содержимого в здоровые участки трахеобронхиального дерева, • удаление части легочной ткани приводит к нарушению кровообращения, что может вызвать острую перегрузку малого круга.   

15. Послеоперационные осложнения Хирургические осложнения: 1)         бронхоплевральные: • внутриплевральное кровотечение; • свернувшийся гемоторакс; • негерметичность плевральной полости, как следствие остаточная плевральная полость; • несостоятельность культи бронха, бронхоплевральные свищи; • эмпиема плевры; • хилоторакс. 2)         раневые: • нагноение торакотомной раны; • плевроторакальный свищ; • остеомиелит ребер и грудины.

16. Послеоперационные осложнения Терапевтические осложнения: 1)         легочные: • острая дыхательная недостаточность; • нарушение дренажной функции бронхов, как следствие ателектаз; • пневмония – оперированного легкого, здорового легкого. 2)         сердечно-сосудистые: • острая сердечно-сосудистая недостаточность; • тромбоэмболия легочной артерии, сосудов брюшной полости

17. Главные задачи послеоперационного ведения после пульмонэктомии: • контроль за возможностью внутриплеврального кровотечения, • достижение полного заполнения остаточной плевральной полости экссудатом! • предупреждение инфицирования плеврального эксудата, • сохранение герметичности плевральной полости, • предупреждение развития избыточного давления в плевральной полости, • формирование фиброторакса.

18. Главные задачи послеоперационного веденияпосле частичных резекций легких: • максимально быстрое расправление остатка оперированного легкого, • ликвидация остаточных плевральных полостей.

19. Для расправления оставшейся части легкого необходимо: Для расправления оставшейся части легкого необходимо: • свободная проходимость бронхов, • герметичность плевральной полости, • полная эвакуация из плевральной полости воздуха, крови и экссудата, • соответствие остатка легкого объему плевральной полости

20. Внутриплевральное кровотечение • Частота кровотечения после торакальных операций достигает 4-16%. • Непосредственная причина внутриплеврального кровотечения - дефект гемостаза: хирургического и биохимического.

21. Показания к экстренной   реторакотомии при внутриплевральном кровотечении: • отсутствие снижения темпа выделения кровянистого экссудата по дренажам (200 мл/ч и более в течение 4 ч после операции); • высокий гематокрит (более 50%) и уровень гемоглобина (более 50 г/л) в плевральной жидкости; • нестабильность гемодинамических показателей; • значительный свернувшийся гемоторакс; • отсутствие коагулопатии.

22. Свернувшийся гемоторакс • В раннем послеоперационном периоде приводит к коллапсу легкого и смещению средостения. • В поздние сроки при свернувшемся гемотораксе определяется более чем в 50% случаев происходит рецидив кровотечения или развивается эмпиема плевры. • Лечение значительного гемоторакса – хирургическое, а малого и среднего при продолжающемся фибринолитическом кровотечении и значительного гемоторакса у ослабленных пациентов – консервативное.

23. Бронхоплевральные осложнения: • несостоятельность культи бронха или бронхиальный свищ; • несостоятельность анастомоза при реконструктивно-пластических операциях на бронхах и трахее; • эмпиема плевры, Причины развития: • нарушение кровоснабжения стенок бронха их механическая травма, скелетизация, что неизбежно при лимфодиссекции; • инфицирование плевральной полости; • особенности и погрешности оперативной техники; • низкие репаративные возможности организма. 

24. Бронхиальный свищ Частота после пульмонэктомии – 4-25%, это является основной причиной летальных исходов в послеоперационном периоде (50-75%).

25. Эмпиема плевры Об эмпиеме плевры как о самостоятельном осложнении можно говорить в отсутствии свища, в других случаях это неизменное его следствие Профилактика интраоперационная санация бронхиального дерева ассептичность вмешательства; совершенствование техники ушивания культи бронха; бережное отношение к легочной ткани; интраоперационная санация плевральной полости; рациональное дренирование плевральной полости.

26. Послеоперационные пневмонии • Частота 3-11%. Основные причины послеоперационных пневмоний: • нарушение дренажной функции бронхов; • травматические повреждения и нарушение кровоснабжения оставляемой легочной ткани (венозный застой); • неразрешившиеся ателектазы; • хронические воспалительные заболевания легких; • технические погрешности проведения анестезии.

27. Тромбоэмболия легочной артерии • Частота 0,3-0,5%.  Причины развития тромбоэмболий: • нарушения свертывающей системы крови; • тромбофлебит вен нижних конечностей и таза; • мерцательная аритмия. Профилактика тромбоэмболий: • антикоагулянтная терапия; • реологическая терапия; • коррекция гипоциркуляции и гиподинамики кровообращения; • эластическое бинтование, масаж нижних конечностей; • ранняя двигательная активность больного.

28. Летальность, которая в торакальной хирургии связана почти исключительно с послеоперационными осложнениями, составляющая в первые годы развития торакальной хирургии,  по данным литературы, от 22 до 28%, в последние годы колеблется от 2,5 до 4%.   Наиболее частые причины летальных исходов после торакальных операций: • сердечно-легочная недостаточность, • бронхиальный свищ и эмпиема плевры, • пневмония, • тромбоэмболия, • кровотечение.

29. Непосредственные результаты хирургического лечения опухолей легких, плевры и средостения (по результатам работы отделения торакоабдоминальной онкологии РКОД)

30. Динамика заболеваемости раком легкого в УР в 1988-2007г.г. (на 100 тыс. населения)

31. Число заболевших РЛ (в абсолютных цифрах) в УР за пять лет

32. Заболеваемость РЛ в зависимости от пола в УР за пять лет

33. Число (%) заболевших РЛ в зависимости от возраста в УР за пять лет

34. Выявляемость больных РЛ (в %) в зависимости от стадии заболевания

35. Число (%) больных РЛ, состоящих на учете пять и более лет к общему числу состоящих на учете

36. В период с апреля 2007 года по август 2008 года включительно на лечении в ТАО РКОД находилось 181 пациент, в том числе:

38. Распределение по стадиям Следует отметить, что большая часть пациентов поступала в отделение с распространенным опухолевым процессом с III-IV стадией - всего 73 человека (60.8%).

39. Распределение по полу Среди пациентов было 110 мужчин (91.6%) и 10 женщин (8.4%)

40. Распределение по возрасту Распределение заболевших раком легкого по возрасту среди мужчин Средний возраст заболевших мужчин составил 58.6±4.5 лет, при этом самому молодому пациенту было 22 года, самому возрастному – 79 лет. Наибольшее число заболевших зарегистрировано в возрастном промежутке 51-60 лет, то есть еще трудоспособное население предпенсионного возраста

41. Распределение по возрасту Распределение заболевших раком легкого по возрасту среди женщин Средний возраст заболевших женщин – 65.3±3.8 лет, что почти на целое десятилетие больше чем у мужчин, при этом наибольшее число заболевших зарегистрировано в возрасте старше 71 года. А если учесть гистологическую структуру опухолей у женщин (исключительно аденокарцинома и бронхо-альвеолярный рак) и форму опухоли – исключительно периферический рак, а также отсутствие курения в анамнезе, то можно сделать вывод, что у мужчин развитие рака легкого связано в 90% с курением, а у женщин с – накоплением мутаций клеток эпителия бронхов и легких с возрастом.

42. Гистологическая структура

43. Форма опухоли, ее локализация

44. Чаще встречаются периферические опухоли – 75 (62.5%), центральные раки – 45 (37,5%). При этом отмечено, что периферические опухоли чаще встречаются справа, а центральные опухоли чаще встречаются слева. Верхняя доля или верхне-долевой бронх поражается чаще, чем нижняя доля или нижне-долевой бронх. • В восьми случаях отмечены синхронные и метахронные опухоли – синхронный рак легкого и нижней губы – 1 случай, гортани – 3 случая, мочевого пузыря – 1 случай, желудка – 1 случай, обоих легких – 1 случай, метахронный рак правого и затем, через 12 лет, левого легкого – 1 случай.

45. Характер оперативных вмешательств • Из 120 пациентов с раком легкого в плановом порядке оперирован 81 человек (67.5%). • Два пациента оперированы дважды в плановом порядке (в плане лечения осложнений либо продолженного роста опухоли, т. н. реоперации). • Таким образом, выполнено 83 операции.

46. Характер оперативных вмешательств • Пульмонэктомия справа – 13 операций, в том числе 2 комбинированных с левым предсердием. • Пульмонэктомия слева – 18 операций, в том числе 9 комбинированных - в трех случаях с грудной стенкой, в одном - с левым предсердием, в 5-ти случаях с резекцией левого возвратного нерва, вовлеченного в опухолевый процесс, в одном случае экстраплевральная пульмонэктомия. • Верхняя лобэктомия справа - 5 операций • Средняя лобэктомия справа - 1 операция • Нижняя лобэктомия справа - 6 операций • Билобэктомия верхняя – 2 операции • Билобэктомия нижняя - 2операции • Верхняя лобэктомия слева - 6 операций • Нижняя лобэктомия слева - 2 операции • Эксплоративных торакотомий - 21 операция • Биопсия периферических лимфоузлов – 5 операций • Реоперации: верхняя лобэктомия, декортикация – 1 операция реампутация культи левого главного бронха (рост по линии резекции) – 1 операция

47. Таким образом, доля радикальных операций составила 68.7% (55), лобэктомий – 24, пульмонэктомий – 31, диагностических и эксплоративных операций составило 28.9 %, в том числе 25.3% эксплоративных торакотомий, т.е. каждая четвертая операция, и 2.4 % реопераций.

48. Послеоперационные осложнения: • Несостоятельность культи бронха с эмпиемой плевры: 5 случаев (в том числе 1 левого главного бронха и 4 правого главного бронха), что составляет 16% числа пульмонэктомий, 6% общего числа операций по поводу рака легкого. При этом 3 из 5 случаев несостоятельности культи главного бронха приходятся на случаи, когда плевризация культи бронха не проводилась. • Эмпиема плевры без несостоятельности культи бронха: 1 случай • Остаточная плевральная полость: 3 случая, в том числе 1 без эмпиемы, 2 с эмпиемой. • Нагноение послеоперационной раны: 1 случай • Кровотечение: 4 случая (из них 1 случай геморрагический шок после интраоперационного разрыва аорты, в одном случае послеоперационный разрыв места деления легочного ствола, в одном – фибринолитическое кровотечение, в одном из сосудов легочной ткани оставшейся доли легкого) • Свернувшийся гемоторакс: 1 случай • Таким образом, всего 15 послеоперационных осложнений на 83 операции, что составляет 18 % Умерло в послеоперационном периоде 7 человек, что составило летальность 8.6%, в том числе 3 – несостоятельность культи бронха, 2 – кровотечение из магистральных сосудов, 1 – перфоративная язва желудка, 1 – прогрессирующая сердечно-легочная недостаточность.

49. Экстренные операции: • Реампутация культи левого главного бронха– 1 • Реторакотомия, гемостаз– 3 • Релапаротомия с ушиванием перфоративной язвы – 2 (у одного больного)

50. Количество и объем операций, выполненных в других лечебных учреждениях УР