1 / 53

Encephalitis

Encephalitis . Sariddet Charoenchai MD. . Encephalitis. An inflammation of the brain parenchyma, presents as diffuse and/or focal neuropsychological dysfunction Most commonly a viral infection with parenchymal damage varying from mild to profound. Encephalitis, Emedicine.com . Encephalitis.

shlomo
Download Presentation

Encephalitis

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Encephalitis Sariddet Charoenchai MD.

  2. Encephalitis • An inflammation of the brain parenchyma, presents as diffuse and/or focal neuropsychological dysfunction • Most commonly a viral infection with parenchymal damage varying from mild to profound Encephalitis, Emedicine.com

  3. Encephalitis • Primary encephalitis • Post - infectious or Para - infectious encephalitis A text book of Infectious disease I, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย

  4. Causes in Thailand • Virus • Arbovirus : JEV & Dengue virus • Herpes virus (simplex , zoster) • Enteroviruses including coxsackie virus, poliovirus, and echovirus • Other causes include varicella (chickenpox), measles, mumps, rubella, adenovirus, rabies A text book of Infectious disease I, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย

  5. Japanese Encephalitis • Most important cause of arboviral encephalitis worldwide, with over 45,000 cases reported annually • Transmitted by culex mosquito, which breeds in rice fields • Mosquitoes become infected by feeding on domestic pigs and wild birds infected with Japanese encephalitis virus • Infected mosquitoes transmit virus to humans and animals during the feeding process

  6. History of Japanese Encephalitis • 1800s – recognized in Japan • 1924 – Japan epidemic. 6125 cases, 3797 deaths • 1935 – virus isolated in brain of Japanese patient who died of encephalitis • 1938 – virus isolated from Culex mosquitoes in Japan • 1948 – Japan outbreak • 1949 – Korea outbreak • 1966 – China outbreak • Today – extremely prevalent in South East Asia 30,000-50,000 cases reported each year

  7. Distribution of Japanese Encephalitis in Asia, 1970-1998

  8. Encephalitis morbidity and mortality, Thailand 1976-2005

  9. Japanese B Encephalitis morbidity and mortality, Thailand 1976-2005

  10. Encephalitis and Japanese Encephalitis situation by Province 2006 Encephalitis Japanese Encephalitis

  11. อัตราป่วยของโรค Encephalitis unspecified(ต่อ แสนประชากร) จำแนกตามกลุ่มอายุ ปี พ.ศ. 2545 - 2549 ต่อ แสนประชากร

  12. อัตราป่วยของโรค Japanese Encephalitis B (ต่อ แสนประชากร) จำแนกตามกลุ่มอายุ ปี พ.ศ. 2545 - 2549 ต่อ แสนประชากร

  13. Causes in Thailand • Bacteria • H. influenza • S. pneumoniae • N. meningitidis • M. tuberculosis • Mycoplasma pneumoniae • Others • Rickettsia, Spirochete & Malaria A text book of Infectious disease I, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย

  14. Post immunization • Measles • 1: 2,000,000 dose ,6-15 day after injection • Mump : Some species of virus • Report • Influenza • Japanese B encephalitis • Pertussis Whole cell • Rabies A text book of Infectious disease I, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย

  15. Clinical manifestation • Initial Signs • Fever • Headache • Malaise • Anorexia • Nausea and Vomiting • Abdominal pain Encephalitis, Emedicine.com

  16. Clinical manifestation • Developing Signs • Altered LOC – mild lethargy to deep coma • AMS – confused, delirious, disoriented • Mental aberrations : • hallucinations • personality change • behavioral disorders ; occasionally frank psychosis • Focal or general seizures in >50% severe cases. • Severe focused neurologic deficits Encephalitis, Emedicine.com

  17. Clinical manifestation • Neurologic Signs • Most Common • Aphasia • Ataxia • Hemiparesis with hyperactive tendon reflexes • Involuntary movements • Cranial nerve deficits (ocular palsies, facial weakness) Encephalitis, Emedicine.com

  18. Diagnosis • Patient History • Physical exam • Work up

  19. Patient History • Prodromal illness, recent vaccination, development of few days → Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM) • Biphasic onset : systemic illness then CNS disease → Enterovirus encephalitis • Abrupt onset, rapid progression over few days → HSV encephalitis

  20. Patient History • Recent travel and the geographical : • Africa → Cerebral malaria • Asia → Japanese encephalitis • High risk regions of Europe and USA → Lyme disease • Recent animal bites → Tick borne encephalitis or Rabies • Occupation • Forest worker, exposed to tick bites • Medical personnel, possible exposure to infectious diseases

  21. Patient History • Season • Japanese encephalitis : rainy season • Arbovirus infections are : summer and fall • Predisposing factors : • Immunosuppression caused by disease and/or drug treatment • Organ transplant → Opportunistic infections • HIV → CNS infections • HSV-2 encephalitis and CMV infection • Drug ingestion and/or abuse • Trauma

  22. Physical exam • Focal neurological deficit → HSV encephalitis • Hallucination or aphasia → HSV encephalitis • Local paresthesia → Rabies encephalitis • Brain stem signs, Unilateral peripheral motor weakness or Cerebellar sign →Meliodosis • Eschar → Scrub typhus • Parotitis → Mumps • Systemic sign eg. Rash → Mycoplasma & Enterovirus A text book of Infectious disease I, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย

  23. Work up • CBC : usually within the reference range • Electrolytes : usually within reference range • Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) • Serum glucose : Use this level as a baseline for determining normal CSF glucose values Encephalitis, Emedicine.com

  24. Work up • BUN/creatinine and liver function tests (LFTs) : Assess organ function and the need to adjust the antibiotic dose • Platelet test and a coagulation profile : indicated in patients with chronic alcohol use, liver disease, or if DIC is suspected • Urinary electrolyte test : Perform this assessment if SIADH is suspected • Urine and/or serum toxicology screening Encephalitis, Emedicine.com

  25. Work up • Lumbar puncture • CSF examination (Polymorphonuclear cells may predominate early in the illness but are replaced by mononuclear cells within hours) • Viral culture • Viral PCR may identify the virus • Serology tests antibodies to an specific virus → JEV, Dengue, Mycoplasma (4 fold rising ) A text book of Infectious disease I, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย

  26. CSF profile Update on infectious disease 2548, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย

  27. CSF profile • Viral meningitis ในกรณี meningoencephalitis pressure จะสูง • Bacterial meningitis profile ที่เปลี่ยนแปลงก่อน คือ Sugar ถ้าพบว่ามี sugar ต่ำตัวเดียวให้รักษาแบบ Bacterial meningitis ไปก่อน ซึ่งจะพบว่า ถ้าเจาะหลัง 24 -48 ต่อมา จะเป็น profile ดังกล่าว แม้จะให้ยาถูกต้องแล้วก็ตาม แต่ถ้าปกติแสดงว่าไม่เป็น bacterial meningitis ปัญหาที่พบบ่อยในเด็ก แนวทางการดูแลรักษา, จุฬาฯ

  28. CSF profile • Some bacteria (eg, Mycoplasma, Listeria, Leptospira, Borrelia burgdorferi [Lyme disease]) cause alterations in spinal fluid that resemble the viral profile • An aseptic profile is also typical of partially treated bacterial infections (>33%, especially those in children, are treated with antimicrobials) and of the 2 most common causes of encephalitis—the arboviruses and the potentially curable HSV Encephalitis, Emedicine.com

  29. Traumatic LP • There are several techniques for interpreting • Comparing the peripheral WBC and red blood cell (RBC) count to that of the CSF • Allows one white blood cell for every 700 RBCs • Blood in the CSF increases the protein and it is estimated that 1000 RBCs may raise the CSF protein by 1 mg/dL Pediatrics, Meningitis and Encephalitis, Emedicine.com

  30. Traumatic LP • In any situation when a traumatic LP occurs and the interpretation is difficult, it is better to treat and wait for the results of the CSF culture • When in doubt, treat and attempt the LP later Pediatrics, Meningitis and Encephalitis, Emedicine.com

  31. EEG • Certain EEG wave patterns can suggest encephalitis due to herpes • Unilateral or Bilateral periodic focal spike with slow activity background A text book of Infectious disease I, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย

  32. Imaging

  33. Differential diagnosis • Metabolic causes • Drug & Toxicology • Mass lesion • Epilepsy • Subarachnoid hemorrhage • Acute confusional migraine • Autoimmune : SLE • CNS Vasculitis A text book of Infectious disease I, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย

  34. Differential diagnosis Encephalopathy Encephalitis Fever Uncommon Common Headache Uncommon Common AMS Steady deterioration May fluctuate Focal Neurologic Signs Uncommon Common Types of seizures Generalized Both Blood: Leukocytosis Uncommon Common CSF: Pleocytosis Uncommon Common EEG: Diffuse slowing Common +Focal MRI Often normal Focal Abn.

  35. Treatment • No satisfactory treatment exists for the relatively common acute arboviral encephalitides, which vary in epidemiology, mortality, and morbidity, if not clinical presentation Encephalitis, Emedicine.com

  36. Treatment • Clinically distinguishing these acute arboviral encephalitis from the 2 potentially treatable acute viral encephalitis is important • Herpes simplex encephalitis (HSE), which is a sporadic and lethal disease of neonates and the general population • Less common varicella-zoster encephalitis, which is deadly in immunocompromised patients Encephalitis, Emedicine.com

  37. Treatment • Specific treatment • HSV encephalitis : Neonate & infant Acyclovir 60 mg/kg/day IV div 8 hr 14 -21 days, Child & Adult 30 mg/kg/day 14 -21 days • Varicella zoster encephalitis : Acyclovir • CMV encephalitis : Gancyclovir or Foscanir • Others : depend on etiology A text book of Infectious disease I, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย

  38. Treatment • Supportive treatment • Reduce intracranial pressure : restrict fluid , hyperventilation( if on ventilator), low body temperature , steroid ? (Mycoplasma ) • Rest, nutrition, fluids (SIADH), antipyretic, Anticonvulsant • Acute psychosis : haloperidol A text book of Infectious disease I, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย

  39. Prognosis • Depends the virulence of the virus and on variables associated with the patient's health status, such as extremes of age, immune status, and preexisting neurologic conditions • Rabies, EEE, JE, and untreated HSE have high rates of mortality and severe morbidity, including mental retardation, hemiplegia, and seizures Encephalitis, Emedicine.com

  40. Prognosis • The mortality rate in treated HSE averages 20% and is correlated with mental status changes at time of first dose of acyclovir • Approximately 40% of survivors have minor-to-major learning disabilities, memory impairment, neuropsychiatric abnormalities, epilepsy, fine-motor-control deficits, and dysarthria Encephalitis, Emedicine.com

  41. Prevention  • Controlling mosquitoes : Dengue • Animal vaccination : Rabies virus • Human vaccination : JEV

  42. Medical/Legal Pitfalls • Failure to consider HSE in the diagnosis or to initiate administration of acyclovir in a timely fashion

  43. HSV encephalitis Current practice in common Infectious disease 2005

  44. อาการและอาการแสดงของ HSVE สามารถแยกจาก encephalitis ชนิดอื่นได้หรือไม่ ? • อาการและอาการแสดงมีหลากหลาย และคล้ายคลึงกับ viral encephalitis ชนิดอื่นๆ จนไม่สามารถนำอาการทางคลินิก มาแยกเชื้อได้ • ยกเว้นolfactory หรือ gustatory hallucination ซึ่งมักเกิดช่วงสั้นๆ ก่อนที่ผู้ป่วยจะมีความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงไป

  45. Typical CSF finding in HSVE ? • Profile : Viral encephalitis • Lymphocyte : 20 – 200/cm3 +/- PMN • Protein 50 -200 mg/dl • Normal CSF sugar (5% low) • In systematic review : RBC or Xanthochromia มีหรือไม่มีไม่ได้ช่วยในการวินิจฉัยแยกจาก encephalitis ชนิดอื่นเลย เนื่องจากมีโอกาสพบได้พอๆ กัน

  46. อาการสงสัย acute encephalitis แต่ CSF ปกติมี โอกาสเป็น HSVE ? • Viral encephalitis • Rabies & Dengue encephalitis : most no pleocytosis or few < 30/ cm3 • JE encephalitis : 30 – 360 Lymphocyte predominant, rarely > 1000 • โดยส่วนใหญ่ LP ซ้ำในวันหลังๆ จะปกติ

  47. อาการสงสัย acute encephalitis แต่ CSF ปกติมี โอกาสเป็น HSVE ? • HSV encephalitis • Biopsy 4/98 no pleocytosis • Most in immunocompromised & LP in first day of illness >>> PCR + • ดังนั้นถ้าอาการเหมือน HSVE แต่ไม่พบ cell ไม่ rule out เหมือนกับ PCR negative เช่นกัน

  48. อาการสงสัย acute encephalitis แต่ CT brain ปกติมี โอกาสเป็น HSVE ? • ถ้า CT brain หลังจากมีอาการแล้วหลายวัน > 5 วัน จะคัดค้านการวินิจฉัย HSVE • ถ้า CT brain วันแรกอาจไม่พบได้ ทำ MRI จะพบความผิดปกติได้เร็วกว่า และควรเป็น imaging of choice ในรายที่เป็นมาในวันแรกๆ

  49. Gold standard for diagnosis ? • CSF PCR for HSV

  50. ถ้าได้ IV acyclovir ก่อน LP PCR จะพบเชื้อได้หรือไม่ ? • รักษา 5-7 วันแล้ว ยังมีโอกาส PCR ขึ้นเชื้อได้ • บางรายได้ acyclovir 10 -12 วันไปแล้วก็ยัง PCR ขึ้นได้ แต่สัมพันธ์ กับความพิการทางสมองที่สูงขึ้น โดยเฉพาะถ้ารักษาครบ course แล้วยัง PCR ขึ้นแนะให้ acyclovir ต่อจน PCR negative หรือ อาการดีขึ้น

More Related