Seminário Internacional Atenção Primária à Saúde: Acesso Universal e Proteção Social

1. Seminário Internacional Atenção Primária à Saúde: Acesso Universal e Proteção Social ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE Sónia Dias Instituto de Higiene e MedicinaTropical, Universidade Nova de Lisboa 24 e 25 de Abril de 2012 Brasília

2. SUMÁRIO • Os determinantes sociais da saúde • Contexto português: indicadores socioeconómicos e de saúde • O sistema de saúde português e a reforma dos Cuidados de Saúde Primários (= Atenção Primária à Saúde) • Intervenções para a melhoria do estado de saúde da população portuguesa (atuação nos determinantes socias) • Limites e desafios à atuação dos Cuidados de Saúde Primários

3. Enquadramento conceptual da Comissão para os Determinantes Sociais da Saúde Determinantes sociais da saúde • De entre os determinantes que influenciam a saúde das populações salientam-se o contexto político e cultural, a posição social, a educação, o trabalho, o rendimento, os comportamentos e os fatores biológicos Fonte: CDSS

4. O que já se sabe? • As iniquidades em saúde estão fortemente associadas às desigualdades sociais entre populações, «provocadas pela distribuição desigual de poder, rendimentos, bens, serviços e a consequente injustiça nas circunstâncias visíveis e imediatas da população – o seu acesso a cuidados de saúde, escolas e educação, as suas condições laborais e recreativas, os seus lares, comunidades, vilas e cidades – e as suas hipóteses de usufruir de uma vida próspera». • (CDSS, 2010; p.1) • Portugal registou uma evolução notória das condições socioeconómicas, no entanto apresenta elevados níveis de desigualdades em educação, emprego e rendimento, quando comparado com outros países europeus e entre regiões e subgrupos da população.

5. PORTUGAL: Indicadores socioeconómicos Nível de ensino completo em Portugal (1991, 2001, 2011) População (15-64 anos de idade) com baixa escolaridade (2010) Fonte: INE e Eurostat

6. PORTUGAL: Indicadores socioeconómicos Desigualdade de distribuição de rendimentos (Índice de Gini) 35,4% 30,4% Fonte: Eurostat

7. PORTUGAL: Indicadores socioeconómicos Taxa de Risco de Pobreza por sexo e grupo etário (2009) Taxa de Risco de Pobreza (2010) ‰ ‰ 25,3‰ 23,5‰ EU - 17 Fonte: Eurostat

8. PORTUGAL: Indicadores de saúde Esperança média de vida, UE dos 15 (1960-2007) Fonte: WHO e OCDE

9. PORTUGAL: Indicadores de saúde Taxa bruta de mortalidade e taxa de mortalidade infantil (1960-2010) Taxa de mortalidade infantil, UE dos 15 (1970 e 2007) Fonte: INE; WHO e OCDE

10. O que já se sabe? As iniquidades em saúde estão fortemente associadas às desigualdades sociais entre populações. A evolução em saúde das populações tem sido desigual, com consideráveis e crescentes desigualdades em saúde, comparando com outros países europeus e entre regiões e subgrupos da população (pobres, sem-abrigo, desempregados, imigrantes, crianças, idosos, …).

11. Esperança de vida à nascença (2006) PORTUGAL: Desigualdades em saúde Taxa de mortalidade infantil (2009) Fonte: INE

12. PORTUGAL: Desigualdades em saúde → Dados relativos à distribuição socioeconómica das doenças crónicas na população em 1998/99 e 2005/06 revelam que a doença se concentra nos grupos de rendimento inferior em ambos os períodos. Distribuição de doenças crónicas em função do rendimento da população portuguesa Fonte: Furtado & Pereira (2010). Equidade e Acesso aos Cuidados de Saúde. Lisboa: ENSP/UNL. Com base em dados INS.

13. O que já se sabe? A intervenção sobre os determinantes socias da saúde é crucial para reduzir o gradiente social e combater as iniquidades em saúde Os sistemas de saúde podem constituir um importante contributo. Esta intervenção implica ações multidisciplinares e intersectoriais, de outras instituições e da comunidade, a nível regional e local. As desigualdades em saúde afetam o desenvolvimento socioeconómico: a saúde está associada à riqueza de cada país, sendo também geradora de desenvolvimento.

14. Avaliação de Desempenho do sistema de saúde português • Aspetosmenos positivos: • Grandes desigualdades no estado de saúde da população • Menor satisfação dos portugueses com a disponibilidade e qualidade dos cuidados de saúde, em comparação comoutros países da União Europeia dos 15 • Principais recomendações: • Políticas de saúde orientadas para ganhos em saúde e politicas para reduziras desigualdades em todos os sectores, • Maior envolvimento dos utentes e do público em geral na tomada de decisão do sistema de saúde • Priorizaros gastos em saúde nos cuidados de saúde primários e de saúde pública e melhorar a eficiência da prestação dos serviços. (WHO, 2010)

15. Sistema de Saúde português • Sistema Nacional de Saúde • Cuidados de saúde primários e hospitalares universais e abrangentes • Financiado por impostos • Subsistemas de saúde • Destinados a determinados grupos profissionais • Abrangem cerca de 25% da população • Financiados pública e privadamente • 1 • Seguros privados de saúde • Esquemas privados de seguro voluntário • Abrangem entre cerca de 10% e 20% da população

16. Sistema de Saúde português Plano Nacional de Saúde 2004-2010 Orientação estratégica, política, técnica e financeira do Serviço Nacional de Saúde • Avaliação do PNS 2004-2010 • Principais recomendações • Maior investimento: • nos determinantes sociais da saúde • no envolvimento e a colaboração intersectorial • no acesso mais equitativo aos serviços «[É importante reconhecer que tanto o nível global de saúde como a equidade em saúde resultam da interação de outros sistemas sociais e determinantes de saúde que se encontram fora do sistema de saúde, tais como aqueles relacionados com as condições de vida e de trabalho]» (p.21) (WHO, 2010)

17. Sistema de Saúde português Ponto de partida: Reflexão sobre os ganhos e insuficiências decorrentes da elaboração e implementação do plano anterior. Visão: Maximizar os ganhos em saúde através da integração de esforços sustentados de todos os sectores, com foco em • 4 Eixos estratégicos: • Cidadania em Saúde • Equidade e Acesso adequado aos Cuidados de Saúde • Qualidade em Saúde • Políticas Saudáveis • Princípios • Envolvimento e participação dos atores(com empoderamento) • Redução das desigualdades em saúde e a promoção da equidade e justiça social • Integração e continuidade dos cuidados • Sustentabilidade

18. Estratégia de Consulta, Envolvimento e Comunicaçãona construção do PNS • Envolvimento dos atores com influência na saúde e de toda a sociedade civil no desenvolvimento do PNS • Instrumentos: reuniões com instituições e com grupos de peritos e site com contributos online

19. 3º Fórum Nacional de Saúde (2010) • Lançamento e discussão pública do PNS com uma audiência abrangente

20. Sistema de Saúde português Avaliação do impacto do PNS na saúde que possibilite obter um perfil das desigualdades em saúde com base nos determinantes sociais. Reconhecimento da importância dos Cuidados de Saúde Primários (CSP)

21. Reforma dos Cuidados de Saúde Primários Políticas de saúde que reforçam os CSP têm maior potencial para reduzir as iniquidades em saúde. Como os sistemas de saúde são desviados dos valores dos CSP Fonte: WHO

22. Reforma dos Cuidados de Saúde Primários (CPS) Valores sociais que orientam os CSP e os correspondentes grupos de reformas Fonte: WHO

23. Reforma dos Cuidados de Saúde Primários • Os cuidados de saúde primários, enquanto cuidados mais holísticos de proximidade, continuidadee transversais mostram: • melhor desempenho, • equidade, • acessibilidade, • relação custo-benefício • e satisfação do cidadão Reforma dos Cuidados de Saúde Primários

24. Organograma do SNS antes da Reforma Reforma dos Cuidados de Saúde Primários Ministério da Saúde Administrações Regionais da Saúde Administrações Regionais da Saúde Centros Regionais de Saúde Pública Centros Regionais de Alcoologia Instituto de Genética Médica Centros de Histocompatibilidade Instituto de Oftalmologia Centros e GruposHospitalares • Verticalização do sector • Limitação à natureza multidisciplinar e integradora dos cuidados de saúde Centros de Saúde Instituto Português de Oncologia Construído com base em informação do Ministério da Saúde

25. Reforma dos Cuidados de Saúde Primários Modernização e reconfiguração dos Centros de Saúde • Princípios básicos: • orientação para a comunidade • flexibilidade organizativa e de gestão • desburocratização • trabalho em equipa • autonomia e responsabilização

26. Reforma dos Cuidados de Saúde Primários Atual organograma do SNS Ministério da Saúde Administrações Regionais da Saúde Unidade de Saúde Pública • Conselhos: • Executivo • Clínico • Comunidade Centros e GruposHospitalares Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados Agrupamentos Centros de Saúde Serviços de Apoio Centros de Saúde Centros de Saúde Unidades Funcionais Instituto Português de Oncologia Construído com base em informação do Ministério da Saúde Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados Unidade de Saúde Familiar Unidades de Cuidados daComunidade

27. Reforma dos Cuidados de Saúde Primários CSP como um núcleo de coordenação: Redes na comunidade e parceiros exteriores Hospital - Maternidade - Urgência - Cirurgia • Cuidados especializados • (Clínica da diabetes, Centro de controlo da TB, Unidade de saúde mental comunitária) CSP:cuidados de continuidade, compreensivos, orientados para a pessoa Outros serviços Serviços de Diagnóstico Serviços Sociais e Comunidade ONGs Serviços especializados de prevenção Sistemas de saúde pluralísticos num contexto globalizado Participação institucionalizada da sociedade civil Fonte: WHO

28. Reforma dos Cuidados de Saúde Primários «A reforma dos cuidados de saúde primários continua a ser um “acontecimento excecional”, … conjugando princípios de descentralização, auto-organização e responsabilização face aos resultados alcançados. Tem desempenhado um papel fundamental no aumento da acessibilidade aos cuidados de saúde pelos cidadãos, na melhoria da qualidade e do desempenho e na sustentabilidade financeira do SNS» (Observatório Português dos Sistemas de Saúde, 2011; p.11)

29. Como otimizar o potencial dos cuidados de saúde primários na resposta aos desafios colocados pelos determinantes sociais da saúde?

30. Legislação e estratégias intersectoriais dirigidas a grupos vulneráveis

31. Contexto de Envelhecimento da População Índice de Envelhecimento, UE-17 (2009) Fonte: INE; Eurostat

32. Contexto de Envelhecimento da População Estrutura da população residente em Portugal por grupos etários (1981, 1991, 2001, 2011) Fonte: INE; Eurostat

33. Contexto de Envelhecimento da População • Programa Nacional para a Saúde das PessoasIdosas • Estratégias de intervenção: • Promoção de um envelhecimentoativo • Maior adequação dos cuidados de saúdeàs necessidadesespecíficas das pessoas idosas; • Desenvolvimento intersectorial de ambientes capacitadores da autonomia e independência das pessoas idosas • Rede de Cuidados Continuados de Saúde

35. Contexto de Migração Internacional Brasil 27% População estrangeira em Portugal 8,6% Ucrânia 11% Outros 21% 7,2% População estrangeira por nacionalidade Cabo Verde 10% São Tomé e Príncipe 2% 6,2% Roménia 8% 5,3% Angola 5% 4,4% Moldávia 4% Reino Unido 4% Guiné Bissau 4% China 4% Fonte: SEF (2011) Adaptado de United Nations (2009)

36. Contexto de Migração Internacional A mobilidade das populações tem implicações na saúde das comunidades. O acesso e utilização dos serviços de saúde tem um efeito positivo no estado de saúde e qualidade de vida, contribuindo para uma vida potencialmente mais produtiva e satisfatória. WHO (2010). Health of Migrants: The Way Forward - Report of a Global Consultation, Madrid, Spain, 3-5 March 2010. Geneva: WHO.

37. Contexto de Migração Internacional • A migração internacional coloca assim novos desafios ao nível da saúde e da dinâmica do Serviço Nacional de Saúde. Migração e Saúde como um ponto da agenda da Presidência Portuguesa do Conselho da União Europeia, decorrida em 2007. Investigação em Migração e Saúde em Portugal – dificuldades na prestação de cuidados de saúde a populações culturalmente diversas.

38. Utilizou o SNS pelo menos uma vez 22,8%

39. Serviços que utilizou na primeira vez que precisou de cuidados

40. Contexto de Migração Internacional Plano para a Integração dos Imigrantes Medidas na área da Saúde: • Promover um maior acesso e utilização aos cuidados de saúde • Formação aos profissionais de saúde para a interculturalidade, • Promoção de mediadores socioculturais Medidas relacionadas com a saúde em outros sectores (como o trabalho, habitação e educação).

41. LIMITES E DESAFIOS À ATUAÇÃO DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

42. LIMITES E DESAFIOS À ATUAÇÃO DOS CSP Cobertura universal e igualitária de cuidados de saúde como um valor maior. Desafios atuais: Generalização do acesso das populações a cuidados de saúde de qualidade Diminuição das iniquidades em saúde Garantia da eficiência e do controlo da despesa

44. LIMITES E DESAFIOS À ATUAÇÃO DOS CSP • Necessidade de maior centralidade dos serviços nos cidadãos • Garantir que as suas perspetivas influenciam a forma como os serviços operam • Cidadãos devem ser parceiros na gestão da sua própria doença e da saúde da sua comunidade) • Maior investimento na dimensão humana da prestação de cuidados • Maior capacidade de resposta às necessidades específicas das comunidades e indivíduos

45. Necessidade de maior centralidade dos serviços nos cidadãos Exemplo dos doentes crónicos: → Número destes doentes tem vindo a aumentar e sendo muitos portadores de uma multiplicidade de doenças →Plataforma de gestão integrada da doença

46. As mulheres imigrantes descrevem que enfrentam barreiras de ordem estrutural, administrativa, social, económica e cultural no acesso aos serviços de saúde: • Falta de serviços de saúde orientados para as populações imigrantes: • Dificuldades em aceder aos serviços de saúde em situação irregular • Formação insuficiente dos profissionais de saúde para lidar com a diversidade cultural: • Pouca sensibilidade à condição de imigrante • Serviços devem funcionar como intermediários, fazendo a ponte com os sectores social, político, económico e ambiental e cooperar com organizações e serviços comunitários

47. LIMITES E DESAFIOS À ATUAÇÃO DOS CSP • Desafio atual do sector da saúde: Crise económico-financeira • Repercussõesna saúde física e mental das populações • taxas mais elevadas de doença e morte devido ao aumento da pobreza, diminuição de coesão social, menor acesso às necessidades básicas e um acesso mais limitado aos cuidados de saúde • Obstáculos na resposta do Estado e das instituições aos problemas do acesso, da prestação e do financiamento em saúde

49. LIMITES E DESAFIOS À ATUAÇÃO DOS CSP PROMOÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS SAUDÁVEIS • Estratégia essencial para efetivar a obtenção de ganhos em saúde e reduzir as disparidades - Otimização da relação entre benefícios e recursosdisponíveis • Definição de prioridades e parâmetros para a ação na resposta a necessidades de saúde, distribuição de recursos e potencialização de impactos positivos • → que contribuam para garantir bens, serviços e ambientes saudáveis e que favoreçam a opção por parte dos responsáveis políticos por estratégias saudáveis

50. LIMITES E DESAFIOS À ATUAÇÃO DOS CSP PROMOÇÃO DE POLÍTICAS PÚBLICAS SAUDÁVEIS • Alinhamento com as metas propostas pelos Cuidados Saúde Primários • Ação multissectorial, coordenada e orientada para a equidade em saúde e políticas sociais • → noção de saúde enquanto prioridade política para todos os sectores • →consciencialização das consequências na saúde das populações • Construção e implementação de políticas saudáveis num processo participado