1 / 42

Sangrado activo Urgencias quirúrgicas Control de la reversión del fármaco

5. ¿Ayudan las pruebas de coagulación en el manejo de los nuevos anticoagulantes orales? ¿Cómo deben manejarse en cirugía programada, urgente o en el sangrado posquirúrgico? Algoritmos prácticos. J.C. Reverter. Monitorización / medición de los nuevos anticoagulantes. Sangrado activo

sibley
Download Presentation

Sangrado activo Urgencias quirúrgicas Control de la reversión del fármaco

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 5. ¿Ayudan las pruebas de coagulación en el manejo de los nuevos anticoagulantes orales? ¿Cómo deben manejarse en cirugía programada, urgente o en el sangrado posquirúrgico? Algoritmos prácticos. J.C. Reverter

  2. Monitorización / medición de los nuevos anticoagulantes • Sangrado activo • Urgencias quirúrgicas • Control de la reversión del fármaco • Diagnóstico de la sobredosificación del fármaco • Insuficiencia renal / Insuficiencia hepática • Pesos extremos • Ancianos • Cambio a antivitaminas K • Fracaso terapéutico (trombosis) • Valoración de la adherencia al tratamiento • Interacciones graves con otros fármacos • Establecimiento del nivel óptimo terapéutico individual

  3. Dabigatran. Tiempo de protrombina Diferentes tromboplastinas Lindahl TL. Thromb Haemost 2011; 105: 371

  4. Dabigatran. aPTT Diferentes reactivos Lindahl TL. Thromb Haemost 2011; 105: 371

  5. Dabigatran. Tiempo de trombina van Ryn J. Thromb Haemost 2010;103:1116

  6. Dabigatran. Hemoclot van Ryn J. Thromb Haemost 2010;103:1116

  7. Tiempo de ecarina

  8. Dabigatran. Tiempo de ecarina van Ryn J. Thromb Haemost 2010;103:1116

  9. Dabigatran. Generación de trombina Douxfils J. Thromb Haemost 2012 107: 985

  10. Rivaroxaban. Tiempo de protrombina

  11. Commercial PT/INR assays may not be appropriate for assessing factor Xa inhibitors • Commercial PT/INR assays are highly variable and inconsistent and thus may not be appropriate for assessing factor Xa inhibitors • PT sensitivity of a given factor Xa inhibitor varies among reagents and conversion to INR increases variability 5 4 r2=0.3558 3 1,136 samples from 348 patients with acute symptomatic DVT in a Phase II apixaban clinical trial. INR 2 1 0 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 Apixaban plasma concentration (ng/mL) Barrett YC. Thromb Haemost 2010; 104: 1263

  12. Anti-factor Xa activity exhibits a close direct linear relationship with apixaban plasma concentrations • Anti-factor Xa chromogenic assays may be suitable for assaying apixaban in plasma if necessary 900 r2=0.8794 800 700 600 500 Anti-Xa (apixaban unit) (ng/ml) 400 300 200 100 0 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 Apixaban plasma concentration (ng/ml) Barrett YC. Thromb Haemost 2010; 104: 1263

  13. Apixaban. Anti-Xa Becker RC. J Thromb Thrombolysis 2011; 32: 183

  14. Edoxaban. Tiempo de protrombina Diferentes tromboplastinas Samama MM. Thromb Res 2012; 129: e77

  15. Calibración del ISI para Rivaroxaban PT ratio INRvka INRrivaroxaban CV % 5.5 / 18.1 10.4 / 39.0 2.1 / 1.9 Baja / alta concentración de rivaroxaban Tripodi A. J Thromb Haemost 2011; 9: 226

  16. Edoxaban. aPTT Diferentes reactivos Samama MM. Thromb Res 2012; 129: e77

  17. Rivaroxaban. HepTest Samama MM. Thromb Res 2012; 129: e101

  18. PiCT (prothrombinase-induced clotting time)

  19. Rivaroxaban. PiCT (prothrombinase-induced clotting time) Samama MM. Thromb Res 2012; 129: e101

  20. Edoxaban. Thrombin generation test Samama MM. Thromb Res 2012; 129: e77

  21. Apixaban. Tiempo de sangrado. Wong PC. J Thromb Haemost 2008; 6: 1736

  22. Pruebas de laboratorio y NACOs. Monitorización urgente Por ahora solamente es útil para evidenciar presencia o no del fármaco. El dabigatrán puede detectarse con el Tiempo de Trombina. El APTT podría ser útil pero tiene peor correlación. Los anti-Xa pueden detectarse con el Tiempo de Protrombina. Los monitores portátiles – POC no son recomendables para su medición.

  23. Rivaroxaban. Tiempo de protrombina Monitores portátiles Samama MM. Thromb Haemost 2010; 103: 815

  24. Rivaroxaban. Tiempo de protrombina Monitores portátiles Van Ryn J. Am J Med 2012

  25. Casutt M, Konrad C, Schuepfer G. Effect of rivaroxaban on blood coagulation using the viscoelastic coagulation test ROTEM™ Der Anaesthesist October 2012 ROTEM™ cannot be a suitable test method to exclude inhibition of blood coagulation by rivaroxaban.

  26. NACOs. Interferencia con otras pruebas Mani H. Influence of New Anticoagulants on Coagulation Tests. White Paper 2012. Siemens Healthcare Diagnostics Ltd.

  27. Dabigatran. Fibrinógeno Lindahl TL. Thromb Haemost 2011; 105: 371

  28. Monitorización NACOs A favor • Necesidad de monitorizar situaciones especiales. • Variabilidad interindividual. • Puede permitir extender su uso. • Monitorizar reversión (presente y futuro) En contra • Buenos resultados de los ensayos clínicos sin monitorización. • No hay un clara correlación entre clínica y niveles del fármaco. • No se conocen los niveles de seguridad inferior ni superior. • No está definido el tiempo desde la dosis para la determinación. • No hay antídotos específicos, por ahora. • Vida media corta (esperar).

  29. DABIGATRAN: ¿Control analítico?

  30. DABIGATRAN: ¿Control analítico?

  31. Dabigatrán. Polimorfismo de esterasa hepática CES1 CES1 rs2244613 minor allele occurred in 32.8% of patients in RE-LY Paré G. Circulation 2013; 127: 1404-1412.

  32. Pruebas de laboratorio y NACOs. Conclusiones Los mejores métodos para cuantificar dabigatrán son el Tiempo de Ecarina y el Tiempo de Trombina modificado (Hemoclot). Los mejores métodos para cuantificar anti-Xa es la actividad anti-Xa. Por ahora solamente es útil para evidenciar presencia o no del fármaco. En urgencias el dabigatrán puede detectarse con el Tiempo de Trombina. El APTT podría ser útil pero tiene peor correlación. Los anti-Xa pueden detectarse con el Tiempo de Protrombina. Los monitores portátiles – POC no son recomendables para su medición.

  33. Manejo del sangrado en los pacientes que toman NACOs. Conceptos. Evaluación de la gravedad del sangrado. Solicitar información sobre el tiempo de la última toma y la dosis. Análisis de Hemoglobina, TP, APTT, Fibrinógeno, plaquetas, función renal, función hepática. Monitorización NACO. Retirar el anticoagulante. Medidas de soporte vital. Medidas de hemostasia local Cirugía si es precisa. Posponer en lo posible, mínimo deseable 8-12 horas; a ser posible ajustar al periodo de seguridad Si no se puede posponer la cirugía al periodo de seguridad realizarla hemostasia local cuidadosa. Valorar diálisis en dabigatran. Limitar la administración de fármacos procoagulantes a la hemorragia incontrolable: dabigatran: aCCP (FEIBA), aFVIIr, CCP apixaban, rivaroxaban: CCP, aFVIIr

  34. Camm AJ. Eur Heart J 2012; 33: 2719. ESC Guidelines

  35. Alikhan R,. Emerg Med J 2013;

  36. Alikhan R,. Emerg Med J 2013;

  37. Lvy JH. Anesthesiology 2013;

  38. Crowther MA. Blood 2008 111: 4871

  39. Siegal DM. J Thromb Thrombolysis 2013; 35: 391-398

More Related