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灾难之后. 兵库县心理咨询师 督导师 高桥 哲. １ 灾难之后. 再大灾之后，在直面死亡的威胁与打击之后，一般我们会处于以下的心理应激状态。 １ 由灾难直接引起的心理应激反应 （ 心理创伤反应 ） Ａ 直接的灾难体验， 由于感到恐惧和打击而产生的应激反应 Ｂ 非直接的灾难体验， 由于想象而产生的恐惧和应激反应 ２ 由于事件和事故，失去了重要的亲人或物品，家园，回忆，从而引起的心理应激反应 （ 丧失反应 ）
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灾难之后 兵库县心理咨询师 督导师 高桥 哲
１ 灾难之后 再大灾之后，在直面死亡的威胁与打击之后，一般我们会处于以下的心理应激状态。 １ 由灾难直接引起的心理应激反应（心理创伤反应） Ａ 直接的灾难体验，由于感到恐惧和打击而产生的应激反应 Ｂ 非直接的灾难体验，由于想象而产生的恐惧和应激反应 ２ 由于事件和事故，失去了重要的亲人或物品，家园，回忆，从而引起的心理应激反应（丧失反应） ３ 事件或事故后的日常生活的变化、生活上的不便、对将来的不安等，由这些持续性的刺激而造成的心理应激反应（日常生活上的心理应激反应）
２ 三种心理应激 发生灾难 心理外伤后的心理应激 ・・・・・・・・・・・・由于丧失引起的心理应激 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・日常生活上的心理应激 失去重要的人或物 日常生活的变化
３ 心理创伤反应 有以下的体验吗？ ・ 突然想起不想回忆起的内容 ・ 在恶梦中惊醒 ・ 对有过不良体验的感觉过于敏感 ・ 觉得和时间，事故，灾难相关的新闻非常恐怖。 ・ 担心同样的事情会再度发生 ・ 不想回忆起当时的情况 ・ 只是发呆什么也不想干 ・ 在不知不觉中开始躲避与事件相关的事情
４ 什么是心理创伤反应？ 心理创伤反应→ＰＴＳＤ的中心反应 ①与灾难，事件，事故相关的记忆的冻结或侵入 → 再体验 恐怖的记忆在心中得不到整理，越过自身的控制，侵入主观意识当中。（场面再现回忆、梦境、儿童的无意识模仿游戏） ② 身体上和感觉上的过敏 → 过清醒状态 对于恐怖相关的刺激过度敏感，过度反应 ③ 意识和思考的迟钝，有意识或无意识的回避 → 麻痹、解离、回避 什么也感受不到，发呆（麻痹） 没有现实感、记忆变得模糊（解离） 有意识或无意识的回避与事件相关的内容（回避） 早期的无意识的麻痹或解离等反应随时间的经过，成为固定的回避行动。（ＡＳＤ→麻痹，解离、ＰＴＳＤ→回避）
５ 心理创伤反应的特征 Ａ 心理创伤反应是由实际的体验而引起的反应。 Ｂ 心理创伤反应包括身体反应，而且是无意识的。 Ｃ 什么情况下什么事情会引起心理创伤反应，因人而异，因状态而异。而且由同样的事情引起的心理创伤反应程度也因人而异。
６ 心理创伤反应 麻痹解离 日常 生活 再体验 灾难 事件 事故 对记忆的麻痹，解离 记忆的冻结→ 选择性溶解 恐怖、打击 过清醒→回避
７ 儿童的心理创伤反应 儿童的心理创伤反应，以再体验，过度觉醒，麻痹，解离，回避等为背景，在现象上多出现以下症状。 Ａ 在幼儿期和少年期前期 → 退行 ・ 过度依赖母亲，甚至寸步不离 ・ 以往可以自己做的事，也不能独立进行 Ｂ 从少年期中期到青春期 → 行动化 ・ 情绪高扬，无法自控 ・ 心烦意乱，常迁怒他人 青春期以后，和成人一样、抑郁、身体化的状态出现。
８ 海马和扁桃体 记忆 ： 相关的神经细胞群活化的过程 海马 ： 短暂保存神经细胞中的短期信息。 扁桃体 ： 感情反应的中枢。追随记忆而活动。
９ 感觉信息到达扁桃体的两条通路 Ａ 视觉→视床→前头页（判断） →扁桃体 Ｂ 视觉→视床→扁桃体
１０ 关于心理创伤记忆 Ａ 心理创伤记忆和一般的往事记忆不同 ・ 由扁桃体配给的过多的感情信息 ・ 记忆总是处于燃点的临界值。 Ｂ 心理创伤记忆形成时的问题 ・ 未经过大脑前叶的判断 ＣＢＴ(exposure)的有效性 relaxation的有效性
１１ 丧失性心理应激反应 有过以下体验吗？ ・ 觉得十分沮丧,对为什么自己会发生这样的事觉得不解 ・ 对周围的事物觉得莫名的愤怒 ・ 觉得难过，无法停止流泪 ・ 觉得自己做什么都没有用 ・ 觉得自己是孤军奋战，十分无助
１２ 丧失反应的发生过程 悲伤阶段 抑郁的阶段 希望的阶段 丧失性反应由以下的发生过程产生。在各自不同的平台、 出现抑郁，愤怒，身体化等问题。 外伤体验→打击→无感觉状态→悲哀 ①否认： 这不可能发生 ↓ ② 愤怒 ： 为什么这种事会发生在我身上 对他人的愤怒 → 攻击 对自己的愤怒 → 自责 ↓ ③绝望 ： 失去希望 → 抑郁、身体化 ↓ 丧的处理 ： 对于失去的东西进行的心中的处理过程 ↓ ④ 接受 ： 接受心中最终的认识
１３ 丧的处理 丧的处理＝ｍｏｕｒｎｉｎｇ ｗｏｒｋ 丧失了内心当中非常重要的对象以后，为了填补那部分空白所要进行的心理活动。 虽然基本上是个人内心当中的处理过程，但是 ・ 追悼仪式 ・ 寄托对故人的哀思的照片集和文集 ・ 其他的表示思念的行为（在桌上摆一束花等等） 这些外在的行为意识也是十分重要的
１４ 持续性的心理应激反应 是否有过以下体验 ・ 总是觉得身体那里不舒服 ・ 没有气力，对生活中的事打不起精神 ・ 觉得自己是没有用的人 ・ 总是觉得烦心，很想对周围的人或物发泄 ・ 热衷于一些本来无所谓的事情 ・ 饮酒的量和次数增加，为了减压而大量进食，或进行不必要的购物活动。
１５心理应激的积累和症状 内心 症状 心理应激的侵入 心里应激的临界线 心理应激的排除与表现 （广义的表现） ↑ ↓ 心理应激
１６ 持续性心理应激反应的结果 适当的心理应激反应→ 适当的语言，适当的行为 不适当的心理应激表现 → 攻击性向身体、自己、他人扩散 身体化： 头痛、腹痛、变得容易感冒，以及其他表现在 身体上的症状→ 心身官能症 指向自身的攻击性 行动化 ： 自责，自伤，自杀→ 抑郁 指向外在存在的攻击性 ： 攻击性的直接发泄或依存 → 问题行动和依存症状
１７ 理所当然的反应 无法预测的大灾难（事件、事故） 内心变化（内心创伤） PTSR : post traumatic stress reaction 内心变化（创伤）面对特殊状况所产生的理所当然的反应，无论是谁都会出现。（不产生才是不正常的） ＰＴＳＤ ：post traumatic stress disorder ＰＴＳＤ本来应该已经平息的心理创伤反应，持续存在的特殊状态
１８ ＰＴＳＤ和ＰＴＳＲ、ＡＳＤ ＰＴＳＲ ： 心理外伤后应激反应（ｐｏｓｔ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｓｔｒｅｓｓ ｒｅａｃｔｉｏｎ） ＰＴＳＤ ： 心理外伤后应激障碍（ｐｏｓｔ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｓｔｒｅｓｓ ｄｉｓｏｒｄｅｒ） Ａｃｕｔｅ ｓｔｒｅｓｓ ｄｉｓｏｒｄｅｒ ： （ASD）急性心理应激障碍、早期出现的需要治疗的状态 1-2个月 事件→ＰＴＳＲ→症状的平息 事故 （ＡＳＤ）症状的持续＝ＰＴＳＤ 灾难 无论谁都会出现有必要进行治疗 →心理护理是必要的
１９心理护理的时间过程① 1-2个月 灾难的发生 心理变化（ＰＴＳＲ） 症状的平息 心理创伤反应如果症状持续 ・・丧失反应ＰＴＳＤ（心理外伤后心理应激障碍） ・・・・持续性心理应激反应 心理护理有必要进行专业人员的治疗 （心理咨询、药物治疗） 严重的心理创伤 （ＡＳＤ：急性心理应激障碍）
２０ 心理护理的时间经过② 1-2个月6个月1年 灾难的发生持续性心理应激的积累 心理变化症状的平息 心理创伤反应如果症状持续 丧失反应 ＰＴＳＤ（心理外伤后应激障碍） 持续性心理应激反应 心理护理需要进行心理治疗 （心理疗法、药物疗法） 严重的心理外伤
２１ 学校内心理援助者的目的和作用 灾难Ｒｅｄ ｚｏｎｅ ： 由于ＰＴＳＤ或抑郁、身体 化而造成的日常生活困难 的儿童，需要进行医疗性 的救助。 Ｙｅｌｌｏｗ ｚｏｎｅ ： 对于无法通过自我护 理平复创伤的儿童， 需要进行心理咨询帮助。 Ｇｒｅｅｎ ｚｏｎｅ ： 通过教师的心理教育，能 够通过自我心理护理平复 创伤的儿童。 Ｒｅｄ←医疗 受灾的儿童 Ｙｅｌｌｏｗ←心理咨询师 教师 Ｇｒｅｅｎ 教师对儿童进行心理教育，帮助其进行自我心理保健，防止Green群向Yellow群发展。心理咨询师对儿童所处的状态进行判断，并进行适当的援助，通过心理咨询和放松治疗，防止Yellow向Red发展。
２２ 向ＰＴＳＤ的发展 ＰＴＳＲ ： 针对特殊事态出现的理所当然地反应 ＰＴＳＤ ： 一般情况下不会出现的特殊的反应 以下情况下容易出现ＰＴＳＤ １ 周围人的不理解 → 对于理所应当的反应表示不理解 ２ 事前，当事人就已经处于高度的心理压力之下 → 对抗心理创伤的主体能力过低 ３ 类似体验的重复出现 → 在心理创伤还没平复的时候再度体验创伤 （即使已经平复，对于重复的体验会较为敏感）
２３ 对心理创伤反应的援助 对心理创伤反应进行援助的基本法则是，要保证患者的安全感、安心感。 安全感的保证心理创伤反应的平复 受伤的体验＝心理创伤，不会一下子就消失。 这里指的是如何使患者恢复承受创伤的能力。 如果不能充分保证安全感（如周围人的不理解） 症状会持续＝ＰＴＳＤ
２４ 亲身体验的恐怖与想象出来的恐怖 Ａ 亲身体验的恐怖感（受灾者） → 容易造成心理创伤 ・ 主要是无意识的，身体上的反应 ・ 症状较重 ・ 在早期，和引导发泄相比，放松治疗更为有效 Ｂ 想象出来的恐怖感（受灾地周围） ・ 和Ａ相比是有意识的 ・ 和Ａ相比症状较轻 ・ 引导发泄较为有效 ・但是，如果过去有过类似的恐怖经验，过去的恐怖感会被唤醒，出现和A相似的表现。
２５ 3种安全感 3种安全感 ① 第一种安全是指，“不要紧，不会再次经历这种危险”。灾害发生后，除了尽快设置避难所等行政措施以外，来自救援者的鼓励和帮助也十分重要。 ② 第二种安全是指，我会一直陪在你身边。对儿童来说父母和教师的存在是十分重要的。 ③ 第三种安全感是指，你的这种悲伤情绪是无论谁都会出现的正常反应。对于心理创伤者来说，周围的理解是尤为重要的。
２６ 对丧失反应的援助 对丧失反应进行援助的基本方针是陪伴。 正确理解从否定到接受的过程，在任何阶段都以不变的态度陪伴在患者的身旁。 ・ 控制自己的感情（不要融入个人感情，倾听患者痛苦的体验） ・ 提示具体的方案条款（不是要改变所有的事，而是对能改变的事进行提示） ・ 对于「丧的处理」的帮助（即使看起来没有太大的意义） ・ 不只是失去的人，事物，住所，还包括失去的信赖感，亲密感，安心感等。
２７ 对持续性心理应激反应的援助 １ 除去现实存在的应激源（心理应激的原因） 在对应激源操作困难的时候，尝试可以减少现实生活压力的援助 ２ 引导患者以适当的语言和行动发泄自己的压力，对患者的不幸表示同感和接受 创造容易发泄的环境，不要勉强进行引导。并不是说发泄出来，压力就消失了。 ３ 放松治疗 促进身心的放松，使患者能够从容的对应心理应激
２８ 放松治疗和心理应激管理 心理应激是指，内心和身体处于持续紧张的状态（心理应激反应）。所以，除保障安全感、陪伴、倾听等以外，还有一种直接缓解身心紧张的对应方法＝放松治疗。 Ａ 加深对心理应激的理解（心理教育） 了解灾难发生的原理（防灾教育） 关于引起事件和事故的责任人的认识 关于引起心理应激的心理构造的理解 ＝心理应激的管理 Ｂ 缓解紧张的放松治疗 呼吸法、渐进式弛缓法、动作法 自律训练法 使患者能够自行对应自己的心理应激
〈实习〉放松治疗 １ 呼吸法 ２ 渐进式弛缓法 ３ 简易自律训练法
２９ 心理护理－ＰＴＳＤ的治疗 当心理应激以ＰＴＳＤ的形式长期存在的情况下，需要接受适当的治疗 以以下的过程顺次平行实施。 对重症患者需要进行药物治疗 ① 保证安全感 ↓ ↓ ② 对体验进行整理（心理咨询） ↓ ↓ ↓ ↓ ③ 重建社会关系
３０ ＰＴＳＤ的实际治疗 有各种各样的技法可以使用，以下是其中重要的共同点，这和平时进行的心理咨询稍有不同 １ 不回避直接面对 ２ 关注患者健康 ３ 不过度重视中立性 现在以认知心理疗法方面的研究为主流。 １ 心理咨询 ２ 认知行动疗法 ３ ＥＭＤＲ ４ 力动学心理疗法 ５ 游戏疗法、艺术疗法 ６ 药物疗法
３１ 自然灾害和事件、事故的不同 有恐惧感和精神打击引起的心理应激（心理创伤反应）当中 Ａ 亲身经历的恐惧感 Ｂ 想象出来的恐惧感 根据以上两种反应的强度的不同，对应方式也不同 灾难 ： Ａ的强度较大（身体方面，无意识的反应为中心） → 和发泄相比，培养承受体验的能力更为重要 事件、事故 ： Ｂ的强度较大（和Ａ相比有意识程度较高） → 发泄出来会感觉轻松 直接受害人体验的恐惧感和灾难相同，是Ａ型的恐惧感 过去有过类似体验的人会出现Ａ型的恐惧感
３２ 理论上的创伤性心理应激的分布 事件、事故灾难 其他心理应激 亲身经历的创 伤性心理应激 想象出来的创 伤性心理应激
３３ 实际当中的灾难后危机管理 １ 发生之后一周 → 给予安心感，平静内心的波动 ２ 1周到1、2个月 → 心理护理＝防止从ＰＴＳＲ发展到ＰＴＳＤ ３ 1、2个月到半年 → 对创伤体验进行体验＝通过绘画和语言进行回顾 ４ 从半年到一年 → 重建社会关系 根据余震等接下来的灾害的程度而不同
３４ 在学校进行的心理援助的时间轴 发生1周1个月2个月半年1年 ・ＰＴＳＤ的诊断 ・职员的紧急研修 ・个别心理咨询 ・指导者的说明 ・心理应激状态鉴定 ・团体协作 ・放松治疗 ・监护人说明会 ・适当的发泄 ・创伤体验的整理、记忆的语言化 ・早会 ・重建社会关系
３５ 心理护理－初期援助技法Ⅰ（发生后） １ 说明会 ： 对学生和监护人，就可能发生的情况进行说明 ａ 职员紧急研修（学生心理咨询师等校内专家主办） → 获得关于心理创伤和心理护理的基本知识 ｂ 学校管理层主办的说明会（校长、主任等） → 向儿童、学生及监护人传递正确的信息，平复 内心的波动 ｃ 专家主办的监护人说明会（心理督导师等上级专家） → ① 对发生的事情进行解释、对「为什么这样的 事情，会发生在我们身上」这样的问题进行谨慎 的回答。 ② 传授心理创伤和心理护理的基本知识，灾害影响范围较广的情况下，需要借助传媒的力量进行宣传
３６ 心理护理－初期援助技法Ⅱ（1周） ２ 心理应激状态鉴定 ： 筛选初期阶段需要个别关注（治疗）的儿童和学生 ・ 根据事件、事故、灾难的规模，以学校、学年、班级为单位进行实施。 ・ 因为应激反应是无意识的、身体上的，表面上很健康的儿童也需要进行鉴定。 ・ 对于点数较高的儿童学生，由学校心理咨询师等专家进行心理咨询。（重症患者要进行医学治疗） ・ 进行整体心理护理之前需要进行鉴定 ・ 实施鉴定时，必须进行关于灾害的心理教育。
资料心理和身体状况的问卷调查（台风23号） 关于心理和身体状态的问卷调查 年级班姓名性别年月日 以下问题是经历了重大打击后，无论是谁都会产生的反应。这份问卷调查由学校心理咨询师， 保健室的老师，班主任统计，结果将应用于你的心理和身体保健。请在你认为符合你情况的项目上画○。 Ⅰ你因为台风23号而受到损失了吗？ 1、没有2、有一点3、有较大损失4、损失惨重 Ⅱ受灾的时候 1、没觉得害怕2、有一点害怕3、觉得害怕4非常害怕 Ⅲ在台风23号过后的1周里，你的心理和身体健康状态有什么变化吗?在符合你情况的项目上画○。 1、因为担心而不能平静。非常严重一定程度上稍微有一点没有 2、变得心神不宁，烦躁不安，暴躁易怒非常严重一定程度上稍微有一点没有 3、失眠，在睡眠中突然醒来非常严重一定程度上稍微有一点没有 4、因为很小的声音而吓一跳非常严重一定程度上稍微有一点没有 5、不能集中精力非常严重一定程度上稍微有一点没有 6、做关于台风的梦，做恶梦非常严重一定程度上稍微有一点没有 7、常常突然想起台风的事非常严重一定程度上稍微有一点没有 8、担心还会出现同样的事非常严重一定程度上稍微有一点没有 9、不好的回忆挥散不去非常严重一定程度上稍微有一点没有 10、常常思考不想去思考的问题非常严重一定程度上稍微有一点没有 11、不能思考关于台风的事情非常严重一定程度上稍微有一点没有 12、不能想起关于台风的事情非常严重一定程度上稍微有一点没有 13、不想谈起关于台风的事情非常严重一定程度上稍微有一点没有 14、回避令自己想起台风的人或事物非常严重一定程度上稍微有一点没有 15、沉溺于游戏或网络非常严重一定程度上稍微有一点没有 16、从前喜欢的事物变得不再有趣非常严重一定程度上稍微有一点没有 17、不想和任何人说话非常严重一定程度上稍微有一点没有 18、因为害怕，无法独处非常严重一定程度上稍微有一点没有 19、出现头痛，腹痛等身体不舒服的状态非常严重一定程度上稍微有一点没有 20、不想去学校非常严重一定程度上稍微有一点没有 21、觉得自己再怎么努力也没用非常严重一定程度上稍微有一点没有 22、觉得自己很孤单非常严重一定程度上稍微有一点没有 23、觉得一切都是自己的错非常严重一定程度上稍微有一点没有 24、不能信任任何人非常严重一定程度上稍微有一点没有 25、不和大人在一起就不能安心非常严重一定程度上稍微有一点没有 26、觉得和他人的关系十分重要非常严重一定程度上稍微有一点没有 27、即使是十分艰难的情况，自己也能战胜非常严重一定程度上稍微有一点没有 请自由记述自己现在的心境：
３７ 心理护理－初期援助技法Ⅲ（1周-2个月）３７ 心理护理－初期援助技法Ⅲ（1周-2个月） ３ 放松治疗 ： 因为身心高度紧张，所以需要心理上和生理上的放松。 → 动作法，呼吸法，简易自律训练法等 ４ 团体活动 ： 通过团体中自然的语言表达进行适当的发泄。和放松治疗组合起来进行使用。 根据需要，援助者有可能被要求进行半强制的发泄。 ５ 利用表现方法进行发泄 ： 绘画、文章等。在早期，这些行为本身就可能加深创伤，需要谨慎注意。 ６ 个别心理咨询 ： 心理应激反应鉴定的高得点者等重患者（专家进行的干预治疗）
１９－４ 心理护理中・长期援助技法Ⅰ（2个月～半年）１９－４ 心理护理中・长期援助技法Ⅰ（2个月～半年） １ 心理体验的整理 回顾体验，对冻结，浮游的记忆进行整理，是改变记忆状态的过程。体验的语言化处理 → 针对学生整体进行干预时，以主题绘画，主题作文为中心 针对ＰＴＳＤ状态的儿童进行治疗时，通过个别心理咨询来进行以上的整理。 ２ 早会 在丧失反应为中心的情况下，坚持主办早会活动（丧的处理＝填补由丧失造成的空白）。
３８ 危机对应 所谓危机对应是指迅速而有效的实施以下2点 Ａ 危机管理（crisis management） ・ 对应现实中存在的各种各样的危机 危机对应进行合理的人员配置，任务分担， 媒体对应等 ・ 确定心理护理的程序 Ｂ 心理护理(mental care) ・ 对有问题的个人进行的治疗对应 ・ 降低全员整体的心理应激反应程度
３９ 在学校进行的心理护理 ・ 护理 教师 紧急研修 个别心理咨询 心理咨询师・援助者 护理 心理教育 心理应激反应鉴定 心理应激反应管理 放松治疗 个别心理咨询 护理 儿童・学生 相互护理 护理 护理 监护人 监护人说明会 个别心理咨询
４０ 兵库县的受灾后救援措施① ・ 因为派遣了学校心理咨询师，小学、中学、高中为中心的救援措施得到了发展（从当事人的视点出发） ・ 必须进行4下四项内容。 ・ 实施的规模由受灾的规模和受灾的状态而决定。 １ 由学校心理师主办的教师研修（受灾后尽可能早的时间） ・ 心理护理方法的确立 ・ 关于灾害造成的心理创伤及其心理护理进行说明 ・ 早期措施（包括放松治疗的实习） ・ 关于心理状态鉴定和心理教育进行说明
