冠脉搭桥 患者 围手术期 管理

1. 冠脉搭桥患者围手术期管理 解放军总医院心血管病中心 张丽 2014.4.12

2. 冠心病 CAD是冠脉血管内皮发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病 无症状心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病型(心衰) 猝死型

3. 冠心病的发病机制

4. 冠心病的发病机制

5. 冠心病的发病机制

6. 冠心病的治疗方式 药物治疗 介入治疗 搭桥手术

7. 安 全 药物治疗 药物通过使心肌氧供和氧需达到新的平衡从而缓解症状 适用于冠脉狭窄程度轻，无症状或症状轻的患者

8. 有 效 球囊扩张 支架植入 介入治疗 通过球囊扩张和支架置入，使血管管腔恢复，血流重新通畅。 适用于单支或多支局限性狭窄等病变

9. 有 效 搭桥手术 即：冠状动脉旁路移植术 适用于冠状动脉阻塞严重、弥漫钙化且多支多处病变、支 架术有较高风险或影响预后时

10. 冠状动脉旁路移植术（冠脉搭桥术）Coronary Artery Bypass Grafting，CABG • 冠状动脉旁路移植术自1964年问世以来，已成为心肌再血管化的经典治疗手段之一。 • 目前，全球每年约进行200万例CABG手术，手术成功率达98%以上，围术期病死率2%。

11. 冠状动脉旁路移植术 Coronary Artery Bypass Grafting，CABG 在一根静脉上开几个侧孔分别与几支冠状动脉侧侧吻合，这就是所谓的序贯搭桥或蛇形桥。 冠状动脉旁路移植术就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间重新建立一条血管通道，使血液绕过狭窄部位到达远端，从而改善心肌缺血、缺氧状态。

12. 什么人需要做CABG？ • 1、左主干病变 按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。由于左主干一旦发生阻塞或再狭窄，可能致命。为了缩小风险，最好选择搭桥 • 2、三支病变 病变血管较多，如果选择PCI治疗，要放很多支架，这会使再狭窄、血栓的几率大大增高，病人经济负担也较重

13. 3、急性心肌梗死后内科介入治疗失败者，同时伴心室破裂、室间隔穿孔等3、急性心肌梗死后内科介入治疗失败者，同时伴心室破裂、室间隔穿孔等 • 4、伴有糖尿病的病人普通支架对糖尿病病人的再狭窄率较高，而药物支架没有显示出比搭桥有更好的疗效 • 5、伴有心功能不全 这类病人需要相对性的血运重建以促进缺血心肌的恢复，PCI很难做到 • 6、冠心病导致的致命性室性心律失常如由左主干或冠状动脉三支病变所致

14. 7、内科介入治疗失败病例，不能耐受抗血小板药物者7、内科介入治疗失败病例，不能耐受抗血小板药物者 • 8、既往曾经接受过冠状动脉搭桥术，出现症状，非外科治疗无效病例

15. 首选CABG治疗 左主干冠状动脉病变 三支病变（LAD、RCA、LCX） 不适合通过介入治疗的弥漫性疾病

16. AMI后CABG时机选择 传统观点认为AMI后早期行CABG可能增加心肌损伤；AMI所致全身炎症反应与体外循环的炎性反应叠加可能增加术后并发症；应以保守治疗作为首选，AMI 4~6周后行CABG较为安全 被多数认可的理论是在心梗早期，如果24h内手术将会明显增加手术风险；超过7d后，手术风险降至接近常规手术。 在临床上较常用的方法为在病人稳定的前提下：下壁或 NSTEMI2W后手术，前壁或广泛前壁MI4W后手术。如病人有梗塞后心绞痛或其它需要急诊手术或提前手术的情况，则根据病人个体具体而定。

17. 多支血管病变是选择PCI或是CABG？ 多支血管病变PCI与CABG对比研究荟萃分析

18. SYNTAX研究： 根据SYNTAX评分对比PCI或CABG治疗 左主干或多支血管病变随访结果 http://www.syntaxscore.com

19. CABG禁忌症 冠状动脉弥漫性病变，且以远端冠状动脉损伤为主 陈旧性大面积心肌梗塞，同位素及超声心动图检查 无存活心肌，手术对改善心功能帮助不大 心脏扩大显著、心胸比>0.75、射血分数<20%、 左室舒张末径>70mm 重度肺动脉高压、右心功能衰竭 严重肝、肾功能不全

20. CABG手术危险因素 • 年龄>70岁 • 体重>90kg • 女性（特别是身高<160cm） • 陈旧心梗或反复心梗 • 射血分数<20% • 心脏扩大（左室舒张末径>70mm） • 手术时间长（包括体外循环和升主动脉阻断时间） • 肺动脉高压 • 术前血流动力学不稳定 • 急诊手术或再手术 • 大量输血 • 血管病变广泛 • 远端血管条件差 • 术前呼吸及肾功能受损 • 合并高血压或糖尿病 • CCS分级为III级以上的 • 外科医师及有关人员经验不够 均可能使手术死亡率增高 决定于术者技术水平、围手术期处理是否合适以及手术适应症的掌握是否妥当。

21. 手术成功率国内外达98%以上 • 安全性：50年经验，成熟 2%死亡率为技术是否合格的界限

22. 搭桥手术是怎样完成的 非停跳 病变大多局限于前降支、对角支或右冠状动脉，也可以为多支病变，远期并发症多，再血管化风险高 停跳 “无血、安静”连接体外循环，适用于血管条件较差、病变广泛弥漫的患者，体外循环存在并发症风险

23. 术前准备 常规检查血糖、肝肾功能、凝血五项、UCG、肺功能、外周路径血管超声、ABPM、颈动脉和脑血管超声检查、头颅CT、头颅MRI 大隐静脉将用做旁路，要避免损伤和炎性反应。选用上肢静脉作静脉注射，禁忌下肢静脉注射或滴注 备皮范围除胸部外，还应包括下肢自膝关节上三分之一至踝部。手术当日晨禁食

24. 手术方式 静脉桥的5年通畅率80%，10年通畅率为60—70%；大隐静脉搭桥：容易再梗阻，10年的通畅率仅40%以下,手术损伤小,操作简单。 动脉桥的10年通畅率在90%。但人体的动脉材料有限，有些动脉管腔太细或本身也有病变或狭窄，所以，不是所有患者都适合采用动脉桥。 目前尚没有人工替代材料 （1）升主动脉-冠状动脉-大隐静脉旁路移植术 （2）胸廓内动脉-冠状动脉旁路移植术

25. 桥血管的选择 （一）大隐静脉桥 大隐静脉桥手术损伤小，简单，但远期效果比动脉搭桥差。≥80岁可选用大隐静脉桥，55岁以下可选用动脉桥，55-80岁多采用一根乳内动脉加上大隐静脉。 （二）动脉桥 动脉搭桥损伤大，技术要求高，手术更难，但远期效果较大隐静脉好，适用于年轻病人。

26. CABG并发症 与CABG相关 • 灌注后综合症 是与体外循环相关的一过性神经认知障碍 • 胸骨不愈合 • AMI、晚期心绞痛或心梗 • 恶性心律失常 • 肾衰、中风 由于栓塞或者低灌注 • 血管麻痹综合征 由于体外循环或低灌注 • 气胸 • 血胸 • 心包填塞 • 胸腔积液

27. CABG并发症 与心脏手术相关 心律失常 与普通手术相关 切口感染、深静脉血栓

28. CABG患者术后管理

29. 维持循环稳定 合理使用IABP。 用于术后低心排综合征，LVEF＜40%的病人 。 血管活性药物的使用。常规用多巴胺、多巴酚丁胺等增加心肌收缩力，提高心排量。 防止冠状动脉痉挛，术后视血压情况早期使用硝酸甘油，维持MAP75mmHg以上 限盐利尿（液体负平衡 ）+ 洋地黄强心 控制心律失常 维持电解质平衡

30. 呼吸道管理 吹瓶训练装置：一个500 ml 瓶，装满水，用一根长塑料管，一头插入瓶底部，另一头留在外面以备病人口吹。 吹瓶方法: 卧位或坐位， 吸氧(氧流量4～5升/ 分钟) ，口含塑料管头，深吸气后平稳呼气，吹出气泡，吹的时间尽量长，但以不感憋气为度，以免诱发心绞痛。患者手术前就应该进行训练，训练期间，应鼓励病人做腹式呼吸。 面罩给氧 超声雾化吸入后痰液稀释，协助其排痰 吹瓶训练：每日约3～4次，每次10～15分钟

31. 尽早恢复活动 下床活动　　术后24～48h后开始，72h后活动量可酌情加大。注意开始速度要慢，循序渐进原则。 活动上肢　　包括上肢伸屈运动、上举。但应避免做扩胸运动。 鼓励病人生活自理　　包括洗脸、刷牙、自己进餐和大小便等。

32. 抗栓治疗 CABG术后抗血小板治疗占有重要地位。在围术期阿司匹林可降低早期血栓形成的危险。 术后6h服用阿司匹林100mg不仅能较好地改善CABG术后移植物的通畅率，还能降低CABG的病死率及术后并发症。 但不支持为预防桥血管病变在CABG后常规使用双联抗血小板治疗。

33. ß-阻滞剂 若无禁忌, ß-阻滞剂应尽早使用 治疗目标：静息HR50-60 bpm 美国一项回顾性研究表明，AMI患者行CABG 治疗，服用ß-阻滞剂治疗1 年后病死率较未服用者明显减低； Maruyama 等研究表明，CABG 患者术后服用ß-阻滞剂能改善左室重构，改善心功能； 接受冠脉重建的患者，需长期ß-阻滞剂治疗，以进一步降低病死率（Ia）。

34. 他汀 ACC/AHA CABG指南指出 所有接受CABG治疗的患者均应服用他汀类药物，除非有禁忌证 大型循证医学POST-CABG 研究中，冠脉搭桥术后用冠脉造影显示，患者用洛伐他汀治疗能显著延缓静脉桥的粥样硬化。强化降脂组有更低的再次血管成形率。他汀还可降低CABG术后心房顫动及脑卒中的发生率。 Ouattara等研究表明,围手术期给予他汀治疗可减少CABG 术后不良心脏事件发生，且呈剂量相关性。 Kulik等研究显示，CABG 手术患者出院后早期（1 个月内）给予他汀治疗能独立降低全因病死率及主要不良心脏事件的发生。

35. 调脂目标 对于冠心病患者二级预防，目前国际上尚在探索最佳水平的目标值。但PROVE-IT研究提示对于有高危因素的CABG 术后患者降低LDL-C 至1.82 mmol/L能获得更大益处。 TC 小于4.68 mmol/L LDL-C 小于2.60 mmol/L TG 小于1.70 mmol/L HDL-C 大于1 mmol/L

36. 硝酸酯、CCB 专家建议 CABG 患者服用长效硝酸酯类药物，保持血管桥远端冠脉通畅。但目前缺乏CABG术后服用硝酸酯类药物的随机对照试验。 CABG术用桡动脉做血管桥的患者应常规使用CCB预防动脉桥的痉挛，临床常用的药物有合心爽，如合并高血压可使用氨氯地平或硝苯地平等，术后至少使用半年。

37. 老年CABG患者 康复周期? 生存率?

38. 1. 远期生存率 研究显示，CABG术后1个月存活率为94%-99%，1年95-98%，5年80-94%，10年64-82%，15年以上60%-66%。 2. 症状缓解 CABG后，患者心绞痛症状立即缓解，手术后3个月和4年是心绞痛可能复发的两个时期。远期心绞痛缓解率为90%。 3.心功能改善 60%的老年患者术后半年心功能恢复正常。一年后，除年老、体弱者外，大部分患者均可恢复工作能力。

39. CABG术后二级预防 干预疾病的危险因素 改变生活方式 戒烟、控制体重、适度体力运动 控制或治疗危险因素 高血压、糖尿病、血脂紊乱 建议动脉粥样硬化血管疾病或心肌梗死患者给予 调脂、抗血小板、β阻滞剂和ACEI。

40. 谢 谢！