مروري بر نظام مراقبت بيماري سرخک در ايران

1. مروري بر نظام مراقبت بيماري سرخک در ايران دكتر رامبد سلطانشاهي كارشناس مسئول برنامه حذف سرخك مركز مديريت بيماريهاي واگير

2. بيماري سرخك ، يك بيماري كشنده قديمي

3. ---Measles is one of the leading causes of death among young children even though a safe and cost-effective vaccine is available. ----In 2008, there were 164 000 measles deaths globally – nearly 450 deaths every day or 18 deaths every hour. ----More than 95% of measles deaths occur in low-income countries with weak health infrastructures.

4. عامل و راه انتقال بيماری سرخك • راه انتقال: انتقال بيمارى بصورت اوليه از فرد به فرد از طريق ذرات آئروسل و يا بوسيلة تماس مستقيم باترشحات بينى و گلوى فرد بيمار صورت مى پذيرد. از 2-4 روز قبل ازشروع بثورات (راش جلدى) تا4-9 روز بعد از آن آلوده كننده مى باشند. • عامل بيمارى: بيمارى سرخك يك بيمارى حاد است كه بوسيله ويروسى از گونه موربيلى ويروس (از خانواده پاراميكسو ويروس) ايجاد مى شود، و انسان تنها مخزن آن مى باشد.

5. بيماری سرخك • راه انتقال • علايم باليني • تشخيص هاي افتراقي • عوارض • درمان ومدیریت بیماری

6. علايم باليني : • بعد از دورة كمون: • 10 تا 12 روز • علائم مقدماتى: • شامل تب، خستگى، سرفه، آب ريزش از بينى و التهاب ملتحمه • راش جلدى: • 2 تا 4 روز بعد

7. عوارض و درمان • درمان: • در حال حاضر درمان خاصى جهت بيمارى سرخك وجود ندارد. • تجويز ويتامينA به كودكانى كه بيمارى سرخك دارند در كاهش شدت بيمارى و ميزان كشندگى بيمارى موثر بوده است. • عوارض: • اوتيت مديا • پنومونى • اسهال • تشنج ناشى از تب • كورى • انسفاليت

8. پيشگيری • واكسيناسيون در دو نوبت در بالای 12 ماهگی

9. تاريخچه واكسن سرخك در جهان و ايران

13. هدف گذاری حذف سرخک بر حسب مناطق WHO Americas, Europe, E. Mediterranean, W. Pacific, Africa have elimination goals 2015 2015 2012 2000 2020 SE Asian mortality Reduction goal

14. Measles related targets in the EMR Measles elimination from all countries by 2015 (resolution EM/RC44/R.6, 1997, revised by resolution EM/RC58/R.5, 2011 Measles Mortality reduction target: 90% mortality reduction by 2010 compared to 2000 levels

16. استراتژی های حذف سرخک در منطقه EMRO • دستیابی به مصونیت بسیار بالا در جامعه: • واکسیناسیون همگانی با پوشش بالای 95% در هر شهرستان برای یکنواخت شدن میزان مصونیت • پوشش بالای واکسیناسیون روتین با هر 2 نوبت واکسن حاوی سرخک بالای 95% در هر شهرستان • برقراری نظام مراقبت استاندارد • مدیریت صحیح و درمان موارد بیماری

17. پوشش نوبت اول واکسن سرخک در کشورهای منطقه بر حسب شهرستان، سال 2010 Target 95% in all districts Coverage% Source: JRF 2010

18. تعريف حذف سرخك • نبود موارد سرخك بومى در يك دوره زمانى 12 ماه يا بيشتر با وجود سيستم مراقبتى مناسب

19. برنامه حذف سرخك در ايران • در راستاي برنامه استراتژيك بيماريهاي قابل پيشگيري با واكسن • پوشش بالای واکسیناسیون • نظام مراقبت قوی (گزارش دهی کامل)

20. شاخص ها و اهداف پايش پيشرفت برنامه حذف سرخك • شاخص پوشش واكسيناسيون • شاخص هاي نظام مراقبت • شاخص اندازة طغيان • شاخص بروز

21. MCV1 Coverage in country, 2010

22. در نظام مراقبت فعلی تعريف مورد مشكوك سرخك :هر گونه تب و راش ماکولوپاپولر

24. تعاريف مورد استفاده در نظام مراقبت سرخك • تعريف مورد بالينى سرخك: • فردى كه توسط پزشك ، مشكوك به سرخك تشخيص داده شود. يا • • هر فرد داراى تب و راش ماكولوپاپولر (غير وزيكولر) همراه با يكى يا چند از علايم زير: سرفه يا آبريزش از بينى و چشم (كوريزا) يا التهاب ملتحمه(كونژكتيويت)

25. مورد تاييد شده بالينى سرخك: • موردى كه با تعريف مورد بالينى تطبيق دارد ولى نمونه كافى خون نداشته است. • • مورد تاييد شدة آزمايشگاهى (قطعى): • مورد مشكوك به سرخك كه بوسيلة آزمايشگاه نيز تاييد شده است. • • مورد تاييد شدة اپيدميولوژيك: • مورد مشكوك به سرخك با نمونه خون نامناسب كه ارتباط اپيدميولوژيك با مورد تاييد شده آزمايشگاهى داشته است.

26. مورد مردود (رد شده): • 1)بيمار مشكوك به سرخك كه دقيق بررسى شده و نمونه خون در زمان مناسب داشته و جواب منفى آزمايشگاهى دارد. • 2)موارد مشكوك بيمارى كه نمونه نداشته يا جواب آزمايشات داراى ابهام(نامعلوم) مى باشد اما تشخيص ديگرى براى آنها تاييد مى گردد، ممكن است مردود اعلام شوند. 3)همچنين مواردى كه داراى ارتباط اپيدميولوژيك تاييد شده به ساير بيماريهاى واگيردار هستند بايستى از نظر سرخك مردود اعلام شوند.

27. طبقه بندي موارد قطعي سرخك بر اساس منبع عفونت: • 1. مورد سرخك بومي • 2. مورد سرخك وارده: مورد تاييد شده اى است كه براساس مدارك اپيدميولوژيك و يا شواهد ويرولوژيك در خارج از كشور در طى 21-7روز قبل از شروع راش در معرض تماس بوده است. • 3. مورد سرخك مرتبط به سرخك وارده: مورد تاييد شده اى است كه براساس مدارك اپيدميولوژيك و يا شواهد ويرولوژيك بطور منطقه اى در قسمتى از زنجيرة انتقال يك مورد وارده، در معرض تماس قرار گرفته است.

28. 4- مورد سرخك ناشي از واكسن ( سرخك واكسينال) : در دو حالت نتايج مثبت • در اولين حالت بيماران(تا 5% افرادواكسينه شده) افرادى هستند كه اخيرا با واكسن حاوى سرخك يا سرخجه واكسينه شده اند . • در حالت دوم ويژگى كميت هاى بكار گرفته شده در آزمايشگاه 100 درصد نمى باشد.(از قبيل بيمارى دانگ يا اريتم عفونى)

29. سرخك واكسينال • 1- بيمار بثورات دارد (همراه يا بدون تب) ولي سرفه يا ديگر علائم تنفسي مرتبط را ندارد. • 2- بثورات طي 7 تا 14 روز بعد از واكسيناسيون با واكسن حاوي سرخك شروع شده است. • سرخك مثبت است IgM3- نمونه خون فرد بيمار كه از نظر6 روز طی 8 تا 56 روز بعد ازواكسيناسيون جمع آوري شده است. • 4- در بررسي محيط، مورد اوليه يا موارد ثانويه شناسايي نگردد. • 5- بررسي محيط و آزمايشگاه جهت شناسايي ساير علت ها موفق نباشد .

31. تعريف طغيان سرخك وقوع 2 مورد تایید شده سرخک در یک محدوده جغرافیایی که از نظر اپیدمیولوژيك طی 7 تا 21 روز با هم در ارتباط بود ه اند.

33. طغيانهاي سرخك كشوردر سال2009

35. طغيانهاي سرخك كشوردرسال2012(6ماه)

40. بررسي و كنترل طغيان سرخك • تاييد تشخيص • شناسايي و بررسي موارد احتمال بعدي • شناسايي منبع طغيان • تعيين عوامل خطر • اپيدميولوژي تحليلي

41. تاييد تشخيص تاييد تشخيص بالینی توسط تيم بررسى طغيان ضرورى است تمامى مواردبررسى شوند و مشخص گردد آيا با تعريف بالينى مطابقت داشته است؟ ارزيابى از گسترش طغيان مشكوك بعمل آمده و جمعيت در معرض خطر مشخص گردند. • بايد ليست خطى جهت كليه موارد مشكوك تكميل شده و توجه ويژه اى جهت تكميل اطلاعات دموگرافيك (جمعيتى) شامل سن و سابقه واكسيناسيون افراد بعمل آيد.

42. تاييد تشخيص آزمایشگاهی • نمونه خون جهت جداسازى ويروس و شناسايى ژنوتيپ آن بايد از تمامی موارد مشكوك اوليه در منطقة جغرافيايى آلوده شده براى تاييد آزمايشگاهى طغيان تهيه گردد. • در زمان مطرح شدن طغيان بايد نمونه هاى سرولوژى، ادرار و حلق تهيه گردد.

43. اطلاع رسانی • در هنگامى كه طغيان تاييد مى گردد (يا قبل از آن در زمانى كه شواهد دلالت بر آن دارد) سيستم بهداشتى بايد فوراً به ساير مراكز، مطب ها، پزشكان كه در نزديك منطقة طغيان قرار دارند اطلاع رسانى كند. • عمليات مراقبت فعال و يافتن موارد در منطقه و مناطق مجاور بايد تشديد گردد.

44. همزمان پاسخ مناسب به طغیان: • درمان فورى موارد، • جداسازى موارد تماس و • واكسيناسيون مناطق نزديك و مجاور كه بيمارى هنوز به آنجا نرسيده است. • موارد تماس كه 2 دوز واكسن حاوى سرخك را دريافت نكرده اند بعنوان موارد تماس مشكوك تلقى مى گردندوفوراً واكسينه شوند.

45. جداسازى بیماران • در خصوص جداسازى موارد و پيشگيرى از رفتن آنها به مدارس، محل كار يا اماكن تجمعى از قبيل مساجد، باشگاههاى ورزشى، مهدكودك ها تصميم گيرى و اقدام نمايند. • تماس با بيمار بايد محدود به اعضاى خانواده كه فوراً واكسينه شده اند و يا سابقه ابتلاى قبلى به سرخك دارند، گردد • و بطورويژه از تماس با نوزادان يا كودكانى كه در خانه بوده و واكسينه نشده اند، جلوگيرى بعمل آيد.

46. بررسی مكانهای تردد بیمار • بدليل توانايى انتقال بيمارى سرخك از طريق ذرات آئروسل و همچنين بقاى ويروس در هوا پس از حضور فرد بيمار در اتاق، امكان انتقال بيمارى به ساير افرادى كه در تماس مستقيم با بيمار نيستند، وجود دارد • (از قبيل انتقال در اتاق انتظار بيمارستان يا مطب ، مكانهاى عمومى،سيستم حمل و نقل عمومى) • بنابراين بررسى تمام موارد تماس و مكانهايى كه تردد در آنها بوسيله بيمار در طى 7-21روز قبل از شروع راش انجام شده است جهت شناسايى افرادى كه بيمارى به آنها منتقل شده ضرورى مى باشد.

47. انجام ايمنسازى • انجام ايمنسازى در پاسخ به طغيان ممكن است فقط در جوامع بسته از قبيل مدارس،اردوگاه مهاجرين، پادگانها صورت گيرد. اولويت در طى طغيان ها شامل فراهم نمودن امكانات درمان مناسب، انجام اقدامات كنترلى و كاهش مرگ و بيماريزايى مى باشد.

48. اپيدميولوژي تحليلي • اطلاعات جمع آورى شده بايد تجزيه و تحليل شده و بسرعت جهت تعيين گسترش طغيان و گروه جمعيتى در معرض خطر بكار گرفته شوند. (نقشه نقطه اى و منحنى اپيدمى)

49. اتمام طغیان • هنگامى در سطح شهرستان طغيان به انتها رسيده است كه هيچ مورد مشكوك جديدى از بيمارى بمدت بيش از 3 هفته ديده نشود و همه مناطق مجاور نيز مورد جديدى را در طى مدت مشابه گزارش نكنند.

50. خلاصه ونتيجه گيري • پوشش واكسيناسيون بر عليه بيماري در سطح كليه شهرستانها مي بايست بالاتر از 95% باشد . • مناطق با پوشش پایین در سطح هر شهرستان بخصوص در حاشيه شهرهاي بزرگ بايد شناسايي و پوشش انها به بالاي 95% رسانده شود . • جابجایي جمعيتها در داخل هر شهرستان و يا بين شهرستانهاي مجاور مي بايست بدقت تحت نظر گرفته شده در صورت نياز واكسيناسيون گروههاي هدف انجام شود . • ميزان نمونه گيري در سطح هر شهرستان مي بايست به حداقل 2 مورد به ازاي يكصدهزار نفر جمعيت ارتقا يابد .