Malattia arteriosa periferica Prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari.

1. Malattia arteriosa perifericaPrevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari. Angelo Santoliquido

4. L’ATEROSCLEROSIÈ UNA MALATTIA SISTEMICA le manifestazioni dell’aterosclerosi si ritrovano comunemente in più di un letto vascolare arterioso di ciascun paziente (dati dallo studio CAPRIE; N=19.185)adattato da: Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19 (suppl): P1268. Un paziente colpito da una delle manifestazioni dell’aterotrombosi è a rischio di eventi ischemici futuri, invalidanti o che mettono a rischio la sua vita, causati dalla stessa patologia di base. Lo studio CAPRIE ha arruolato 19.185 pazienti con arteriopatia obliterante periferica (PAD), recente infarto miocardico o recente ictus ischemico con circa la stessa distribuzione. Molti di questi pazienti però, secondo le loro caratteristiche al tempo basale, avevano avuto un precedente evento ischemico. Al momento dell’ingresso in studio, in circa il 26% dei pazienti si osservava la malattia vascolare ischemica in almeno due distretti, dimostrando così la natura sistemica dell’aterotrombosi. Per esempio, l’11,8% dei pazienti aveva sia la malattia coronarica sia la PAD, il 7,4% aveva una malattia coranarica insieme ad un coinvolgimento cerebrovascolare, il 3,8% aveva sia la coronaropatia che la PAD e nel 3,3% dei pazienti tutti e tre I distretti vascolari arteriosi, caratteristici dell’aterotrombosi, risultavano colpiti. La frequenza di queste sovrapposizioni è in realtà maggiore se pensiamo che nel periodo di follow-up (1,9 anni) i pazienti dello studio CAPRIE hanno avuto circa 2000 eventi ischemici maggiori e molti altri anno sviluppato eventi che non sono entrati nell’endpoint primario come TIA ed angina. Un paziente colpito da una delle manifestazioni dell’aterotrombosi è a rischio di eventi ischemici futuri, invalidanti o che mettono a rischio la sua vita, causati dalla stessa patologia di base. Lo studio CAPRIE ha arruolato 19.185 pazienti con arteriopatia obliterante periferica (PAD), recente infarto miocardico o recente ictus ischemico con circa la stessa distribuzione. Molti di questi pazienti però, secondo le loro caratteristiche al tempo basale, avevano avuto un precedente evento ischemico. Al momento dell’ingresso in studio, in circa il 26% dei pazienti si osservava la malattia vascolare ischemica in almeno due distretti, dimostrando così la natura sistemica dell’aterotrombosi. Per esempio, l’11,8% dei pazienti aveva sia la malattia coronarica sia la PAD, il 7,4% aveva una malattia coranarica insieme ad un coinvolgimento cerebrovascolare, il 3,8% aveva sia la coronaropatia che la PAD e nel 3,3% dei pazienti tutti e tre I distretti vascolari arteriosi, caratteristici dell’aterotrombosi, risultavano colpiti. La frequenza di queste sovrapposizioni è in realtà maggiore se pensiamo che nel periodo di follow-up (1,9 anni) i pazienti dello studio CAPRIE hanno avuto circa 2000 eventi ischemici maggiori e molti altri anno sviluppato eventi che non sono entrati nell’endpoint primario come TIA ed angina.

5. Risk of a Second Vascular Event This chart is based on epidemiological data and is not intended to provide a direct basis for comparison of risks between event categories. Data for the associated risk increase in events were taken from different sources, but show that risk of a second vascular event can increase by up to 9 times. The increase in risk of events was based on a 10-year follow-up except for risk of stroke following stroke, which measures subsequent risk per year.1–4This chart is based on epidemiological data and is not intended to provide a direct basis for comparison of risks between event categories. Data for the associated risk increase in events were taken from different sources, but show that risk of a second vascular event can increase by up to 9 times. The increase in risk of events was based on a 10-year follow-up except for risk of stroke following stroke, which measures subsequent risk per year.1–4

20. Clopidogrel versus ASA CAPRIE: efficacia a lungo termine For the primary endpoint in the CAPRIE trial, clopidogrel was found to be more effective than ASA, with a relative risk reduction of 8.7% in the combined risk of myocardial infarction (MI), ischemic stroke or vascular death (p = 0.043).1 This was observed over and above the effect of ASA reported as a 25% odds reduction for a similar outcome cluster (all-cause stroke, MI, vascular death).2 The curves diverge early and continue to diverge throughout the full treatment period of 3 years.1 For the primary endpoint in the CAPRIE trial, clopidogrel was found to be more effective than ASA, with a relative risk reduction of 8.7% in the combined risk of myocardial infarction (MI), ischemic stroke or vascular death (p = 0.043).1 This was observed over and above the effect of ASA reported as a 25% odds reduction for a similar outcome cluster (all-cause stroke, MI, vascular death).2 The curves diverge early and continue to diverge throughout the full treatment period of 3 years.1

22. Efficacia di Clopidogrel:IM fatale e non fatale I risultati dello studio CAPRIE sono stati analizzati anche per determinare l'effetto del clopidogrel sull'incidenza di IM fatali e non fatali Per l'intera popolazione dello studio, la riduzione del rischio relativo per IM fatale e non fatale è stata del 19.2% rispetto a ASA (p = 0,008), del 5,2% per ictus ischemico (NS), del 7,6 % per morte vascolare (NS) e dell'8,7% per l'endpoint composito (p=0,043).I risultati dello studio CAPRIE sono stati analizzati anche per determinare l'effetto del clopidogrel sull'incidenza di IM fatali e non fatali Per l'intera popolazione dello studio, la riduzione del rischio relativo per IM fatale e non fatale è stata del 19.2% rispetto a ASA (p = 0,008), del 5,2% per ictus ischemico (NS), del 7,6 % per morte vascolare (NS) e dell'8,7% per l'endpoint composito (p=0,043).

23. CAPRIE: maggiore beneficiodi clopidogrel nei pazienti diabetici Nel CAPRIE, 3.837 presentavano un concomitante diabete. Questi pazienti sono a rischio elevato di infarto miocardico, ictus ischemico, morte vascolare o ospedalizzazione per eventi ischemici/emorragici (17,7% nei diabetici vs. 12,7% nei non diabetici nel gruppo ASA; 15,6% nei diabetici vs. 11,8% nei non diabetici nel gruppo clopidogrel). Il tasso annuale di eventi per 1.000 pazienti era più basso nel gruppo clopidogrel vs. il gruppo ASA: di 38 nei pazienti in trattamento insulinico al basale, di 21 nei diabetici non in trattamento insulinico, rispetto agli 11 nella popolazione CAPRIE complessiva. Il vantaggio di clopidogrel rispetto ad ASA era quindi maggiore nei soggetti a più alto rischio, con diabete insulino-dipendente.Nel CAPRIE, 3.837 presentavano un concomitante diabete. Questi pazienti sono a rischio elevato di infarto miocardico, ictus ischemico, morte vascolare o ospedalizzazione per eventi ischemici/emorragici (17,7% nei diabetici vs. 12,7% nei non diabetici nel gruppo ASA; 15,6% nei diabetici vs. 11,8% nei non diabetici nel gruppo clopidogrel). Il tasso annuale di eventi per 1.000 pazienti era più basso nel gruppo clopidogrel vs. il gruppo ASA: di 38 nei pazienti in trattamento insulinico al basale, di 21 nei diabetici non in trattamento insulinico, rispetto agli 11 nella popolazione CAPRIE complessiva. Il vantaggio di clopidogrel rispetto ad ASA era quindi maggiore nei soggetti a più alto rischio, con diabete insulino-dipendente.

24. CAPRIE: maggiore beneficio di clopidogrelnei pazienti a più alto rischio vascolare Nel CAPRIE, 8.854 avevano in anamnesi un evento ischemico e, di questi, 4.496 avevano precedenti di un evento ischemico maggiore (infarto miocardico o ictus). Il tasso annuale di eventi per 1.000 pazienti era ridotto nel gruppo clopidogrel rispetto ad ASA, di 34 nei soggetti con anamnesi di un evento acuto maggiore, e di 28 in quelli con anamnesi di qualsiasi evento ischemico, rispetto a 11 nella popolazione generale. Il vantaggio di clopidogrel era maggiore nel gruppo a più alto rischio vascolare.Nel CAPRIE, 8.854 avevano in anamnesi un evento ischemico e, di questi, 4.496 avevano precedenti di un evento ischemico maggiore (infarto miocardico o ictus). Il tasso annuale di eventi per 1.000 pazienti era ridotto nel gruppo clopidogrel rispetto ad ASA, di 34 nei soggetti con anamnesi di un evento acuto maggiore, e di 28 in quelli con anamnesi di qualsiasi evento ischemico, rispetto a 11 nella popolazione generale. Il vantaggio di clopidogrel era maggiore nel gruppo a più alto rischio vascolare.

25. CAPRIE: maggiore beneficio di clopidogrel nei pazienti dislipidemici L’ipercolesterolemia è un fattore di rischio maggiore per eventi aterotrombotici. I pazienti con aterotrombosi sintomatica e ipercolesterolemia rappresentano una coorte ad alto rischio, e gli agenti ipolipemizzanti (in particolare le statine) sono di comprovato beneficio. Nel CAPRIE, erano presenti 1.080 pazienti ipercolesterolemici in terapia ipolipemizzante randomizzati a clopidogrel, e 1.014 randomizzati ad ASA. nei pazienti in trattamento con qualsiasi ipolipemizzante, il tasso di eventi per l’endpoint composito* era del 14,6% con ASA e dell’11,9% con clopidogrel. nei pazienti in trattamento con statine, il tasso di eventi corrispondente era del 15,1% con ASA e del 12,2% con clopidogrel. Questi dati indicano che il beneficio di clopidogrel rispetto ad ASA è coerente con le analisi generali, e che questo beneficio è complementare ed additivo a quello dato dagli ipolipemizzanti. Quindi il beneficio di clopidogrel è maggiore, con 27 eventi addizionali prevenuti per 1.000 pazienti-anno, nei pazienti in trattamento con qualunque ipolipemizzante, e 29 eventi prevenuti in quelli in terapia con statine. * infarto miocardico, ictus ischemico, morte vascolare o riospedalizzazione per ischemia o emorragia. L’ipercolesterolemia è un fattore di rischio maggiore per eventi aterotrombotici. I pazienti con aterotrombosi sintomatica e ipercolesterolemia rappresentano una coorte ad alto rischio, e gli agenti ipolipemizzanti (in particolare le statine) sono di comprovato beneficio. Nel CAPRIE, erano presenti 1.080 pazienti ipercolesterolemici in terapia ipolipemizzante randomizzati a clopidogrel, e 1.014 randomizzati ad ASA. nei pazienti in trattamento con qualsiasi ipolipemizzante, il tasso di eventi per l’endpoint composito* era del 14,6% con ASA e dell’11,9% con clopidogrel. nei pazienti in trattamento con statine, il tasso di eventi corrispondente era del 15,1% con ASA e del 12,2% con clopidogrel. Questi dati indicano che il beneficio di clopidogrel rispetto ad ASA è coerente con le analisi generali, e che questo beneficio è complementare ed additivo a quello dato dagli ipolipemizzanti. Quindi il beneficio di clopidogrel è maggiore, con 27 eventi addizionali prevenuti per 1.000 pazienti-anno, nei pazienti in trattamento con qualunque ipolipemizzante, e 29 eventi prevenuti in quelli in terapia con statine. * infarto miocardico, ictus ischemico, morte vascolare o riospedalizzazione per ischemia o emorragia.

32. Studio MATCH (ASA + Clopidogrel vs Clopidogrel) : risultati Diapositiva 29 La frequenza di eventi osservata nel corso dello studio MATCH è stata coerente con quella attesa basata sulle frequenze rilevate nello studio CASPRIE e riportate in protocollo. I risultati dello studio MATCH mostrano che l’aggiunta di ASA a clopidogrel e alle altre terapie standard non permette di ottenere una riduzione statisticamente significativa degli eventi aterotrombotici in pazienti cerebrovascolari ad alto rischio1: Riduzione non significativa del 6.4% del rischio relativo di Infarto Miocardico, Ictus Ischemico, Morte per cause vascolari e riospedalizzazione per eventi ischemici acuti (p=0,244). Bibliografia: Diener HC, et al. Lancet 2004. 364: 331–337.Diapositiva 29 La frequenza di eventi osservata nel corso dello studio MATCH è stata coerente con quella attesa basata sulle frequenze rilevate nello studio CASPRIE e riportate in protocollo. I risultati dello studio MATCH mostrano che l’aggiunta di ASA a clopidogrel e alle altre terapie standard non permette di ottenere una riduzione statisticamente significativa degli eventi aterotrombotici in pazienti cerebrovascolari ad alto rischio1: Riduzione non significativa del 6.4% del rischio relativo di Infarto Miocardico, Ictus Ischemico, Morte per cause vascolari e riospedalizzazione per eventi ischemici acuti (p=0,244). Bibliografia: Diener HC, et al. Lancet 2004. 364: 331–337.

34. PREVENZIONE SECONDARIA- IPERCOLESTEROLEMIA METODI: Dieta Farmaci: statine EFFETTI (terapia con statine): Aumento autonomia di marcia Aumento ABI Miglioramento qualità della vita Miglioramento outcome perioperatori Riduzione del rischio cardiovascolare (riduzione stress ossidativo, infiammazione, stabilizzazione placca)

44. RIDUZIONE DEL RISCHIO: fumo METODI: Educazione sanitaria Programmi formali di cessazione Terapia sostitutiva con nicotina Farmaci: bupoprione Integratori: iperico e biancospino Agopuntura EFFETTI: Aumento autonomia di marcia (?) Rallentata evoluzione o regressione AOCAI Miglior esito degli interventi di rivascolarizzazione Riduzione del rischio di morte (studi osservazionali)

48. RIDUZIONE DEL RISCHIO: diabete METODI: Dieta Insulina, tiogliglidazoni ipoglicemizzanti orali, incretine, etc. EFFETTI: Favorevoli, ben documentati, sulla progressione della microangiopatia Potenziale miglioramento dei outcome cardiovascolari e dell’arto (diabete tipo 1 e 2)

50. RIDUZIONE DEL RISCHIO: esercizio fisico METODI: Educazione sanitaria Programmi domiciliari Esercizio fisico programmato e controllato EFFETTI: Marcato aumento autonomia di marcia (+70-150%) Miglioramento degli outcome locale e sistemico

58. TERAPIA DELLA ISCHEMIA CRITICA CRONICA