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Endovascular treatment of acute ischemic stroke

McGill Neurology Academic half-day Wednesday, May 8 th , 2013 Alexandre Y. Poppe MD CM, FRCPC Stroke neurologist Notre-Dame Hospital, CHUM alexandre.yves.poppe@umontreal.ca. Endovascular treatment of acute ischemic stroke. Disclosures. CHUM PI for IMS-3 Honoraria

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Endovascular treatment of acute ischemic stroke

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Presentation Transcript

  1. McGill Neurology Academic half-day Wednesday, May 8th, 2013 Alexandre Y. Poppe MD CM, FRCPC Stroke neurologist Notre-Dame Hospital, CHUM alexandre.yves.poppe@umontreal.ca Endovasculartreatment of acute ischemic stroke

  2. Disclosures • CHUM PI for IMS-3 • Honoraria • Conferences: Boehringer-Ingelheim, Sanofi-BMS • Advisory boards: Octapharma, Pfizer-BMS

  3. Plan • Evidence for endovascular stroke therapy • Before 2013 • In 2013 • CHUM experience • The future

  4. Time is Brain! During an acute ischemic stroke 1.9 million neurons, 14 billion synapses, 12 km of myelinatedfibres Are lost PER MINUTE Stroke. 2006 Jan;37(1):263-6

  5. La pénombre ischémique Occlusion artérielle Baisse de CBF “Coeur” de l’infarcissement: CBF trop bas pour maintenir l’intégrité membranaire des cellules (échec des pompes ioniques) <10ml/100g/min Mort cellulaire en qq minutes Pénombre ischémique: CBF trop bas pour soutenir activite électrique, mais intégrité membranaire intacte 10-20ml/100g/min Tissu pouvant être “sauvé”

  6. Basic principle of acute ischemic stroke therapy: rapid and complete recanalisationof the arterial occlusive lesion!

  7. Courtesy A. Demchuk

  8. Neurology. 2009 September 29; 73(13): 1066–1072

  9. Traitement standard: Thrombolyse IV

  10. AVC aigu: Thrombolyse 0-6 hrs Lancet 2012 Jun 23;379(9834):2352-63

  11. IST-3 • RCT ouvert 156 hôpitaux dans 12 pays européens • 3035 patients traités avec placebo vs tPA-IV • 1515 tPA, 1520 placebo

  12. IST-3 • OTTT médian: 4.2 heures • Issue favorable: 37% vs 35% (p=0.181) • HIC à 7 jours: 3% vs 1% (p<0.0001) • Mortalite à 6 mois: 27% vs 27% (p=0.672)

  13. Negative study, but supports IV tPA use • In patients >80 years-old • Within < 3 heures

  14. NINDS, ATLANTIS, ECASS (1, 2, et 3) et EPITHET (n=3670) “Outcome” favorable (mRS 0-1) tPA IV: Méta-analyse 2010 Lees KR et al. Lancet. 2010;375(9727):1695.

  15. YD Meretoja et al. Neurology 2012; 79: 306-313

  16. YD Neurol.; 79: 306-313

  17. Courtesy A. Demchuk

  18. tPA IV Avantages • Disponibilité • Acces rapide • Facilité d’administration • Bénéfice clinique documenté dans plusieurs études et registres Inconvénients • Faible taux de recanalisation (TIMI 2-3)1 • CI 10% • ACM M1 25% • M2-M3 40% • Hémorragie intracérébrale • Hémorragie systémique 1 Wolpert AJNR 1993, Yamaguchi Cerebrovasc Dis 1993, Mori, Neurology 1992

  19. Endovascular therapy

  20. Endovascular therapy(tPA +/- mechanical thrombectomy) Avantages • Meilleurstaux de recanalisation: • 40-85% • Plus longue fenêtre de Tx ? • Visualisation en temps réel de la recanalisation Inconvénients • Delai entre AVC et angio • Centres spécialisés seulement • Complications (dissection, perforation etc.) • Embolies distales • Anesthésie/intubation?

  21. PROACT II RCT de patients avec occlusion ACM traités en <6 heures NIHSS médian = 17 Pro-urokinase IA + héparine IV (n=121) vs héparine IV (n=59) Recanalisation (par angio): 66 vs 18% (p<0.001) mRS 0-2 a 90 jours: 40% vs 25% (p=0.04) HIC symptomatique: 10% vs 2% (p=0.06) Intra-arterial thrombolysis Furlan A et al. JAMA. 1999;282(21):2003.

  22. 3 appareils approuvés par le FDA MERCI Penumbra Solitaire Registres, séries mono-centriques, contrôles historiques Mechanicalthrombectomy

  23. MERCI Mechanicalthrombectomy

  24. MERCI Study • N=151 • Contre-indication au tPA-IV <3hrs ou Tx 3-8 hrs • Occlusion CI, ACM, AB, AV • NIHSS médian = 19 • Comparaison avec groupe témoin de PROACT-II • Recanalisation 46% vs 18% • sICH 8% vs 2% • Mortalité 44% vs 27% • mRS 0-2 à 90jrs 27.7% vs 25% • Recanalisation associée avec meilleur outcome • mRS 0-2: 46% vs 10% Smith WS et al. Stroke. 2005;36(7):1432.

  25. Multi MERCI trial • N=164 • NIHSS médian = 19 • Tx IA ad 8 hrs avec CI au tPA-IV ou après «echec» de tPA-IV • Recanalisation 57.3% • mRS 0-2 à 90jrs 36% • sICH 9.8% • Mortalité 34% Smith WS et al. Stroke. 2008 Apr;39(4):1205-12.

  26. Multi MERCI trial Smith WS et al. Stroke. 2008 Apr;39(4):1205-12.

  27. PENUMBRA Mechanicalthrombectomy

  28. Penumbra pivotal stroke trial • N=125 • Tx IA ad 8 hrs avec CI au tPA-IV ou après «echec» de tPA-IV • Recanalisation 81.6% • mRS 0-2 à 90jrs 25% • sICH 11.2% • Mortalité 32.8% Stroke. 2009 Aug;40(8):2761-8.

  29. SOLITAIRE TREVO Mechanicalthrombectomy“Stentrievers”

  30. Lancet. 2012 Oct 6;380(9849):1241-9.

  31. Lancet 2012 Oct 6;380(9849):1231-40

  32. Combined therapy or “bridging”

  33. IV-IA “bridging”: l’evidence Emergency Management of Stroke (EMS) • tPA IV/IA (n=17) versus placebo IV/tPA IA (n=18) • Meilleure recanalisation (TIMI 2-3) pour IV/IA (81% versus 50%) • Pour occlusions M1-M2: 100% recanalisation Lewandowksi CA et al. Stroke. 1999 Dec;30(12):2598-605.

  34. IMS I Jan-Oct 2001 IV-IA < 3 heures avec NIHSSS ≥ 10 (median 18) “Open-label” sans groupe contrôle n=80 Pour NIHSS ≥ 20 mRS 0-2 a 3 mois: IMS I 42% NINDS tPA 21% Comparaison avec cohort NINDS IV-IA “bridging”: l’évidence Stroke. 2004;35(4):904.

  35. IV-IA “bridging”: l’évidence IMS II • Prolongation de IMS I avec ajout du système EKOS MicroLysus • n=73 • NIHSSS médian = 19 • IMS II versus NINDS tPA • mRS 0-2 a 3 mois: 48% versus 36% Stroke. 2007;38(7):2127.

  36. Combined IV-IA therapy: the evidence RECANALISE • Registreprospectif “before and after” • tPA IV versus tPA IV + endovasculaire Mazighi M et al. Lancet Neurol. 2009 Sep;8(9):802-9.

  37. Étude retrospective comparant 2 groupes: tPA IV-IA (n=42) vs tPA IV sans amélioration à 1 heure (n=84) Equilibrés pour occlusion, NIHSS et temps de Tx avec tPA-IV NIHSS médian = 20 Occlusion documentée par TCD IV-IA “bridging”: l’évidence Rubiera M et al. Stroke. 2011;42:993-997.

  38. Should we call our INRs?

  39. Thrombolyse au CHUM Données colligées par R. Cournoyer

  40. YD Thrombolyse au CHUM 105 Combiné IV seul IA seul Années 2001 à 2012 Données colligées par Y. Deschaintre et R. Cournoyer

  41. CHUM experience • N=39 (nov 2009 – janv 2011) • NIHSS moyen = 18.7 • MERCI: 4 (+ Penumbra ou ballon) (10%) • Penumbra: 33 (85%) • Solitaire: 1 (2%) • Recanalisation 66% • mRS 0-2 à 90jrs 33% • Mortalité 10% CourtesyDr. F. Bing, unpublished data

  42. NEJM February 7th 2013

  43. Phase 3 RCT, open-label withblindedoutcome • N=656 (IV only=222, IV-IA=434) • Txwithin 3 hours • IA Txwithin 5 hours and not beyond 7 hours • MERCI, Ekos, Penumbra, Solitaire N Engl J Med 2013;368:893-903

  44. mRS 0-2: 40.8% vs 38.7% (95% CI -6.1-9.1%) N Engl J Med 2013;368:893-903

  45. IMS-3

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