Кафедра факультетской хирургии № 2 лечебного факультета

1. «Комбинированное применение малоинвазивных методик и мини-доступа в этапном лечении панкреонекроза». Кафедра факультетской хирургии № 2 лечебного факультета Первого Московского Государственного Медицинского Университета на базе ГКБ № 61

2. Цель: определить эффективность и возможность применения малоинвазивных хирургических пособий на различных этапах лечения тяжелого острого панкреатита (панкреонекроза).

3. Задачи • Определить возможности малоинвазивных методик в диагностике панкреонекроза на ранних стадиях. • Определить эффективность малоинвазивных пособий при санации ферментативного перитонита. • Определить возможности пункции и дренирования перипанкреатических и забрюшинных жидкостных скоплений под УЗ-контролем в фазе стерильного и инфицированного панкреонекроза. • Определить показания к некросеквестрэктомии из мини-доступа и возможности мини-доступа при различной распространенности некроза. • Определить возможности малоинвазивных методик при формировании панкреатогенных абсцессов и инфицированных псевдокист поджелудочной железы.

4. Распространенный некроз забрюшинной клетчатки Высокая частота и короткие сроки инфицирования Высокая частота SIRS и СПОН Тяжелый панкреонекроз

5. Формы острого панкреатита (Атланта, 1992 г.) • Интерстициальный панкреатит • Некротизирующий панкреатит • Стерильный панкреонекроз • Инфицированный панкреонекроз • Панкреатогенный абсцесс • Инфицированная псевдокиста

6. Частота форм панкреонекроза у 74 больных.

7. Распределение больных по полу и возрасту, n = 74

8. Распределение больных ОП по этиологическому фактору, n = 74

9. Диагностика острого панкреатита • Клиническая картина • Лабораторные исследования • УЗИ • Эзофогогастродуоденоскопия • Рентгенологическое исследование • ЭРХПГ • Видеолапароскопия • Пункционная аспирация под УЗ-наведением

10. Синдром системного воспалительного ответа(SIRS) • Температура тела более 38 или менее 36 º С • Тахикардия более 90 уд. в минуту • Тахипное более 20 дыхательных движений в минуту или рСО2 менее 32 мм рт.ст. (менее 4.3 кПа) • Лейкоцитоз более 12000/мм³ или менее 4000/мм³ или более 10 % незрелых форм

11. Simplified Acute Physiology Score (SAPS) • Легкая степень 0 – 6 баллов 20 (27 %) больных • Среднетяжелая степень 7 – 11 баллов 31 (42 %) больных • Тяжелая степень 12 и более баллов 23 (31 %) больных

12. Верификация панкреонекроза • Клиническое течение панкреонекроза (тяжелое состояние больного, признаки SIRS и ПОН) • Данные УЗИ (жидкостные скопления в парапанкреатической области и свободной брюшной полости; гипоэхогенные очаги в ПЖ и ЗК). • Данных видеолапароскопии (геморрагический выпот, стеатонекроз, геморрагическое пропитывание ЗК). • Интраоперационные данные. • С-реактивный белок.

13. Критерии тяжести панкреонекроза • Суммарный балл по шкале SAPS 12 и более – 23 (31 %) больных • Признаки SIRS – 41 (55,4 %) больной • Признаки ПОН – 21 (28,4 %) больной • Распространенный панкреонекроз – 26 (35,1 %) больных

14. Частота ПОН в зависимости от степени асептичности некроза, n=21

15. Степень распространенности некроза забрюшинной клетчатки, n=20 • D1 – 1 больной • D1-D2 –2 больных • S1 –11 больных • S1-S2 –5 больных • D1-D2 S1-S2 – 1 больной

16. Хирургические вмешательства в «острой» фазе панкреонекроза • Срединная лапаротомия – 13 больных (ранний летальный исход – 4 больных) • Видеолапароскопия – 12 больных (ранний летальный исход – 1 больной) • Чрескожное дренирование брюшной полости под УЗ-наведением – 4 больных

17. Обезболивание Волемическая коррекция Антиферментная терапия Блокаторы секреции органов ЖКТ Антибактериальная терапия Мониторинг жизненно важных органов Экстракорпоральная детоксикация ИВЛ Стандарт консервативного лечения

18. тяжелый острый панкреатит = панкреонекроз Диагностика некроза и его распространенности затруднительна Интенсивное лечение Абортивное течение Персистирующее течение Двухфазное течение

19. Хирургические вмешательства у больных с абортивным течением, n=36 • ЭПСТ + транспапиллярная литоэкстракция – 7 больных • Санация и дренирование брюшной полости – 15 больных • Из срединного доступа – 5 больных • Лапароскопически – 6 больных • Чрескожное дренирование под УЗ-наведением – 4 больных • Пункции ОЖС под УЗ-наведением – 3 больных

20. Лечение больных персистирующим панкреонекрозом, n=5 • Консервативное лечение – 2 больных (летальный исход – 2) • Оперативное лечение • Срединная лапаротомия – 2 больных (летальный исход – 1) • Мини-доступ – 1 больной (летальный исход – 1)

21. Хирургические вмешательства у больных двухфазным течением панкреонекроза, n=28 • Пункции ОЖС – 8 больных • Пункции ИЖС – 1 больных • Дренирование ИЖС – 7 больных • Пункции + дренирование + оперативное вмешательство – 20 больных • Некросеквестрэктомия из срединного доступа + закрытое дренирование – 9 больных (летальный исход – 1) • Некросеквестрэктомия из мини-доступа с программированными санациями – 11 больных (летальный исход – 1)

22. Летальность при панкреонекрозе, n=74 • Общая – 14,8 % • Распространенный панкреонекроз – 38,5 % • Стерильный панкреонекроз – 6,4 % • Инфицированный панкреонекроз – 30 % • Послеоперационная при инфицированном панкреонекрозе – 24 % • Послеоперационная летальность с МИВ – 10 %