Ossiküloplasti

1. Ossiküloplasti Prof.Dr.İrfan DEVRANOĞLU Dr.Engin ACIOĞLU

2. Neden Timpanoplasti ?Neden Ossiküloplasti ? • Timpanik Membran • Manibrium M.= Amplifikasyon • Ossiküler • MM/İUK=1,3/1 • Hidrolik • 20/1

3. Neden Timpanoplasti ?Neden Ossiküloplasti ? • Ossiküloplasti; Orta kulak kemikçik zincirinin, akustik transfer mekanizmasının belirli kurallar çerçevesinde restorasyon işlemidir.

4. Neden Timpanoplasti ?Neden Ossiküloplasti ? Total perforasyon ve kemikçik zinciri kopukluğu halinde ise işitme kaybının seviyesi 50 dB’i bulmaktadır. Austin’e göre: Perforasyon ve kemikçik zincir kopukluğunda Austin’e göre işitme kaybı analizi: • Kaldıraç etkisi eksikliği : 7,5 dB • Hidrolik etki eksikliği      : 26,5 dB • Faz koruma etkisinin ortadan kalkması   : • Toplam Kayıp            : 16,2 dB 5,0 dB 50,0 dB 38,5 dB

5. Neden Timpanoplasti ?Neden Ossiküloplasti ? İntakt TM ve kemikçik zinciri kopukluğu halinde Austin’e göre: • Kemikçik zincirinde kopukluk                        : 38 dB • Kulak zarının ses iletimine gösterdiği direnç   :16 dB • Toplam kayıp                                               :54 dB

6. Neden Timpanoplasti ?Neden Ossiküloplasti ? • Eğer TM sağlam olgularda • Bu durum: Konjenital oval pencere yokluğu Obliteran otoskleroz Timpanskleroz vakalarında görülebilir. • Her iki pencerenin birlikte oblitere olması kaybı daha da arttırmaktadır. Bu iletim tipi işitme kaybında oluşabilecek en fazla kayıptır. Kemikçik zincir kopukluğu Oval pencere blokajı 60 dB

7. Tarihçe • 1640 Banzer domuz mesanesi • 1853’de Toynbee kauçuk disk • 1863’de Yearsley pamuk topları • 1877’de Blake kağıt yamalar • 1878’de ilk kez Berthold miringoplastiyi tanımlamıştır. • 1956’da Dr. Wullstein ve Dr. Fritz Zöllner ilk kez modern timpanoplastiyi tanımlamıştır.(Cilt) • 1961’de Storrs timpanoplastide temporal faysa greftini kullanmıştır • House (1961), Glasscock ve Shea (1967) bugünkü tekniklere benzer, timpanoplastide lateral greft tekniğini tanımlamışlardır.

8. Ossiküloplasti • İlk ossiküloplasti uygulaması 1951 Wullstein • Vinil akrilik protez (allogreft) fakat !!! • Otogreft inkus kullanımı ve bunu sunduğu sınıflama ile birlikte standardize etmesi • Wullstein Sınıflandırması  • Tip 1 : Sadece timpan zar defekti, kemikçik zincir normal; miringoplasti yapılır. • Tip 2 : Bir kemikçik eksik ya da kopuk/ayrık, tamir yapılabilir (örn. Bone cement) ya da yeniden pozisyonlandırma (inkus interpozisyonu) • Tip 3 : Sadece intakt ve mobil stapes mevcut • Tip 4: Kemikçik zinciri yok, sadece mobil footplate mevcut; fasya ile yuvarlak pencere korunur. • Tip 5: Sadece fikse footplate mevcut, fenestrasyon.

9. OssiküloplastiOtogreft • Kartilaj: unstabil, rezorbsiyon sık, uzun dönem başarı düşük • Kemik: stabil, rezorbsiyon oranı çok düşük, başarı şansı yüksek • Dezavantajları: • Uzamış operasyon süresi • Kronik otitli veya revizyon vakalarda bulunmayışı • Termal hasara bağlı kanlanma bozukluğu • Yeni kemik oluşumu veya remodeling • Kolesteatoma riski

10. OssiküloplastiHomogreft • 1967 Wehrs, Homogreft inkus kullanmış ve uygun otogreft inkusun bulunmadığı durumlarda yararlı olduğu görülmüştür. • 1980’ler AIDS,Prion enfeksiyonları ve homogreft

11. OssiküloplastiAllogreft-1 • Başarısızlıklara rağmen allogreft kullanımı ilgi çekmiştir. Shea ve Trace (1956) polietilen 90 yapısında madde kullanmış ve başarı oranı Wullstein gibi olmuş • 1976 Plastipore + Kartilaj kullanımı başarı oranını arttırmıştır. (Neden plastipore ile TM arasına kartilaj şart??) • Plastipore geniş serilerde %3-5 başarısız (5-10 yıl takip sonrası)

12. OssiküloplastiAllogreft-2 • Doku uyumunu arttırmak için biyoseramik materyaller geliştirilmiştir: Ca Fosfat • Hidroksiapatit (HA): Biyoseramik • Grote et al. uzun dönem sonuçlarda mükemmel fayda • Goldenberg et al. 157 hasta üzerinde • HA ile % 2,6 başarısızlık • Plastipore ile % 6,5 başarısızlık • Dezavantaj: En önemlisi per-op grefti şekillendirmek zor (Kırılgan ve hassas materyal)

13. OssiküloplastiAllogreft-3 • Bu sebeple • HA, silastic, polietilen kombinasyonları kullanılmaya başlandı • Flex H/A: 50/50 HA- medikal silastik karışımı • HA baş kısmı ve Flex H/A gövde ile implant biyolojik olarak uyumlu ve per-op kolaylıkla şekil verilebilen bir hal almıştır. Duruma göre TORP operasyon sırasında kolaylıkla PORP haline getirilebilmektedir. • HAPEX: HA + polietilen • TİTANYUM:

14. OssiküloplastiAllogreft-4

15. OssiküloplastiPreoperatif Değerlendirme-1 • Geniş uzun dönem serilerin azlığı • Değişik tekniklerin kullanımı • Değişik özellikte protezlerin kullanımı • Mevcut patolojinin hastadan hastaya değişiklik göstermesi uygulanacak ossiküloplastinin prognozu hakkında net bir sonucun belirlenmesini zorlaştırmaktadır.

16. OssiküloplastiPreoperatif Değerlendirme-2 • Bu sebeple Wullstein’nın (1956) ilk sınıflamasından beri bir çok hekim hastaların prognozunu etkileyebilecek faktörler üzerine çalışmalar yapmışlardır. • 1985 Austin, Wullstein sınıflamasını modifiye etmiştir. Austin Sınıflandırılması Malleus (+), stapes suprastrüktürü (+), inkus (-)   ---  İyi prognoz Malleus (+), stapes suprastrüktürü (-),  inkus (-)   ---  İyi prognoz Malleus (-),  stapes suprastrüktürü (+), inkus (-)   ---  Kötü prognoz Malleus (-),  stapes suprastrüktürü (-),  inkus (-), mobil footplate (+)   --- Kötü prognoz

17. OssiküloplastiPreoperatif Değerlendirme-3 • 1994 Kartush et al.

18. OssiküloplastiPreoperatif Değerlendirme-4 • 1992 Black et al. 535 hasta • Surgical • Prosthetic • İnfection • Tissue • Eustachian tüp disfonksiyonu • 1998 Albu et al. Review 500 hasta • Bu faktörlerin etkilediği benzer hasta gruplarını tespit etmiştir.

19. OssiküloplastiPreoperatif Değerlendirme-5 • 2001 Dornhoffer J. ve Gardner E. 200 hasta üzerinde (aynı cerrah) tüm parametreler karşılaştırıldı; - Yaş - Tanı - Perforasyon - Belucci klasifikasyon skoru - Austin klasifikasyonu - Orta kulak mukozası - Preop odiogram - ‘Canal Wall’ durumu - Revizyon ?? - Cerrahi prosedür -Ossiküler durum - Uygulanan Protez tipi (PORP veya TORP) - Cerrahi sırasında akıntı veya fibrozis var mı?

20. OssiküloplastiPreoperatif Değerlendirme-6 • Çalışma sonunda istatiksel olarak post-op gap’in düzelmesinde etkili faktörler; • Uygulanan cerrahi prosedür revizyon ?? • Malleus (+/-) • Drenaj (+/-) (en az) • . Fibrozis (+/-) En önemli faktör The Ossiculoplasty Outcome Parameter Staging Index (OOPS)

21. OOPS Önceki çalışmalara göre en önemli farklar 1- Stapesin önemi 2- Air-bone gap’in durumu 3- Kalın veya granüler mukoza 4- Kolesteatom, kronik otit, atelektazi, perforasyon gibi parametreler (Austin-Kartush sisteminde de yok) Tüm 200 hastada bu indeks gap’in postop düzelme seviyesi ile doğru orantılı çıkmış.

22. OssiküloplastiAnatomik Landmark-1 • En kritik bölge manibrium malleus ve proksimal segmenti • Tensor timpani ve ant. malleoler ligament rekonstrüksiyon ve protezin stabilizasyonu için destek sağlıyor • Malleus genellikle stapes başının 2 mm lateral ve 3-4 mm anterior kısmında bulunur. Bu stabil pozisyon protezin per-op rekonstrüksiyonunu gerektirmez. • Tüm Cerrahi girişimlerde mutlaka malleus hareketi kontrol edilmelidir.

23. OssiküloplastiAnatomik Landmark-2 • Stapesin Durumu • Taban fiksasyonu • Özellikler fibrotik kulaklarda stapes-promonturyum rotasyonu.(PORP-TORP) • Stapes yokluğu

24. Ossiküloplasti Xomed Flex/HA protezler (TORP,PORP); Yoğun HA içerikli, çentikli (malleus) yuvarlak baş kısmı, Titanyum metal ara bağlantı ve Flex/HA veya teflon içerikli gövde

25. Ossiküloplasti Cerrahi Teknik Malleus - Malleus + Stapes intakt Footplate mobil Stapes Erode Footplate mobil Stapes Erode veya intakt Footplate fikse İnkus Erode İnkus intakt İnkus Erode İnkus intakt İnkus Erode PORP İnkus Rep. Bone C. TORP, İnkus Rep. (??) Stapedotomi TORP, İnkus Rep. (??) İdeal Şartlar Stapedektomisiz Teflon piston, BC Stapedotomi Teflon piston

26. OssiküloplastiHA Bone Cement * Goebel JA, Jacob A. Use of Mimix hydroxyapatite bone cement for difficult ossicular reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 May;132:727-34.

27. Ossiküloplasti Cerrahi Teknik Malleus - Malleus + • Nadir Durumlar • Malleus Ankilozu • Anterior Malleus • Kötü Prognostik Faktör • Sıklıkla Revizyon veya kolesteatoma cerrahisinde görülmektedir. • Protezin stabilizasyonunda problem • Fish’in neo-malleus uygulaması ?? • Stapes sağlam ise stabilizasyon burdan sağlanmaya çalışılır (TORP) • Stapes tabanı fikse ise stapedotomi??

28. Teşekkür Ederim

29. KAYNAKLAR • 1)Austin DF. Ossicular reconstruction. Arch Otolaryngol 1971;94: 525-535. • 2) Austin DF. Reporting results in tympanoplasty. Am J Otol 1985;6:85-88. • 3) Bellucci RJ. Dual classification of tympanoplasty. Laryngoscope 1973;83:1754-1758. • 4) House WF, Patterson ME, Linthicum FH. Incus homografts in chronic ear surgery. Arch Otolaryngol 1966;84:148-153. • 5) Wehrs RE. Homograft ossicles in middle ear surgery. Am J Otol 1985;6:33-34. • 6) Wullstein H. Theory and practice of tympanoplasty. Laryngoscope 1956;66:1076-1095. heehy JL and Shelton C. "Tympanoplasty: To stage or not to stage." Oto –HNS. Vol 104. No 3, pages 399-407. • 7) Silverstein H, McDaniel AB, Lichtenstein R. A comparison of TORP, PORP, and incus homograft for ossicular reconstruction in chronic ear surgery. Laryngoscope 1986;96:159-165. • 8) Goebel JA, Jacob A. Use of Mimix hydroxyapatite bone cement for difficult ossicular reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 May;132:727-34. • 9) Vincent R., Gratacap B. Techniques of ossiculoplasty with middle ear prothesis. CME BULLETIN,Otolaryngology Head and Neck Surgery 2001;5(3):87-90