颅脑损伤 病人的护理

1. 颅脑损伤 病人的护理

2. 概 述 • 颅脑损伤约占全身损伤的15.2%，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致死、致残率为首位。 • 颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在，也可合并存在。 • （单纯颅伤、单纯脑伤、颅脑损伤）

3. 头皮损伤 • 【头皮解剖概要】 • 分为五层 • 各层的特点

4. 【分类】 • 头皮血肿：可分为：皮下血肿、帽状腱帽下血肿、骨膜下血肿 • 头皮裂伤 • 头皮撕脱伤

5. 头皮血肿临床特点

7. 头皮血肿处理 • 较小者，先冷敷后热敷，1~2周自行吸收； • 较大者，4~6周吸收；必要时在严格无菌的条件下穿刺抽出积血，加压包扎，如无效应手术止血，应用抗生素防治抗感染。

8. 头皮裂伤 • 有哆开伤口，出血多，不易自止，可引起休克和合并骨折。 • 处理：现场清除异物，加压包扎；尽快（伤后24h内）清创缝合；同时防治感染，预防破伤风发生。 头皮撕脱伤 • 剧烈疼痛、大量出血而致休克。也可合并颈椎骨折或脱位。 • 处理：迅速加压包扎，镇静止痛，防治休克；尽快送至有条件的医院进一步处理；同时防治感染，预防破伤风发生。

9. 脑损伤 概述 • 脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。 • 根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。 • 根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤。

10. 原发性脑损伤（primary brain injury） • 原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。 • 主要有： • 脑震荡 • 脑挫裂伤 • 弥散性轴索损伤 • 原发性脑干损伤

11. 继发性脑损伤（secondary brain injury） • 继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变。 • 主要有： • 脑水肿 • 颅内血肿

12. 闭合性脑损伤 • 原因：多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。 • 方式： • 直接暴力：①加速性损伤；②减速性损伤；③挤压性损伤；④旋转性损伤。 • 间接暴力：①传递性损伤：如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；②挥（甩）鞭式损伤；③胸部挤压伤并发的脑损伤。 • 机制： • 由于颅骨变形、骨折造成脑损伤；由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。

13. 开放性脑损伤 • 分火器伤与非火器伤两类。 • 火器伤道形状分类 • 1. 切线伤 • 2. 盲管伤 • 3. 颅内反跳伤 • 4. 颅外反跳伤 • 5. 贯通伤

14. 脑震荡 • 脑震荡为头部外伤后立即出现的一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但显微镜下可见脑组织结构紊乱。 • 病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，一般不超过30分钟，同时伴自主神经功能紊乱表现； • 清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘；常有头痛、头晕、恶心呕吐、失眠、情绪不稳定、记忆力减退等症状。 • 神经系统正常。CT检查无阳性发现。 • 无需特殊处理，卧床休息1～2周，适当对症治疗（如镇静、镇痛等），严密观察病情变化24～72h，警惕颅内血肿的形成，必要时强化心理治疗。

15. 脑挫裂伤 • 是指头部外伤导致的脑组织实质性损伤。包括脑挫伤和脑裂伤，常同时存在，合称为脑挫裂伤。 • 1. 临床表现 • （1）意识障碍：伤后立即昏迷，超过30分钟； • （2）局灶症状和体征； • （3）头痛、呕吐；脑膜刺激征。 • （4）颅内压增高和脑疝； • （5）出现血性脑脊液；CT和MRI检查可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度、有无脑室受压及中线移位。

16. 脑震荡和脑挫裂伤

17. 2. 脑挫裂伤治疗原则 • 非手术治疗为主。 • 一般治疗：静卧休息，取头高15°～30°卧位；保持呼吸道通畅，必要时气管切开；营养支持；抗感染；对症处理；严密观察意识、瞳孔、生命体征、定位体征等。 • 防治脑水肿：冬眠低温；脱水；激素；过度换气；吸氧；限制入水量。 • 促进脑功能恢复：促苏醒药、神经营养药。 • 手术治疗：脑减压术、颅内血肿或局部病灶清除术。

18. 颅内血肿 • 颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现、及时处理，可引起脑疝而危及生命。 • 据血肿来源及部位分：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。 • 据颅高压及早期脑疝所需时间分：急性（伤后3d内）、亚急性（伤后3d～3w）、慢性（伤后3w以上）

19. 颅内血肿 脑受压 脑移位 脑疝颅内压增高 局部循环障碍 脑脊液循环障碍 脑血液循环障碍 脑水肿 脑缺氧 脑干受压 脑干缺血 脑干功能衰竭 颅内血肿病理生理过程

20. 颅内血肿分类

21. 硬脑膜外血肿（EDH） • 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 • 临床表现： • 受伤当时有短暂的意识障碍，随即清醒或好转，继之因颅内出血而急性颅内压增高并进行性加重，出现再次昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”，3～12小时。 • 幕上血肿＞20ml、幕下＞10ml→ICH→脑疝。 • CT检查有双凸镜或弓形密度增高影。 • 处理原则：确诊后紧急手术，清除血肿，彻底止血。术后按脑挫裂伤的治疗措施继续治疗。

22. 硬脑膜外血肿出血来源 • 脑膜中动脉主干及其附近 • 脑膜中动脉前支 • 脑膜中动脉后支 • 上矢状窦 • 横窦 • 脑膜中静脉 • 板障静脉 • 脑膜前动脉

23. 硬脑膜外血肿（大体）

24. 硬膜外血肿的CT表现

25. 硬脑膜下血肿（SDH） • 血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、亚急性、慢性。 • 急性硬膜下血肿 • 血肿多位于额颞部，多继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑实质血管。 • 意识障碍严重，原发性昏迷时间短，中间清醒期不明显，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重，并出现ICH和脑疝表现。 • CT见新月形或半月形阴影。 • 一经确诊尽早手术（钻孔引流术）。

26. 急性硬脑膜下血肿CT表现

27. 硬脑膜下血肿（大体）

28. 硬脑膜外血肿与硬脑膜下血肿的鉴别

29. 双侧硬脑膜下慢性血肿（大体）

30. 慢性硬膜下血肿CT表现

31. 脑内血肿（IDH） • 分浅部和深部血肿二种 • 临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状 • 经“CT”确诊后，行手术清除术。

32. 脑内血肿的CT表现

33. 护理评估 • 1. 健康史 了解病人受伤的过程，受伤当时的表现及持续时间，现场急救情况；以往健康状况。 • 2. 身体状况 病人目前的症状、体征，结合CT、X线或MRI检查结果，判断受伤的类型及严重程度。 • （1）意识状况 • （2）生命体征 • （3）瞳孔改变 • （4）神经系统定位体征 • （5）其他：头痛、呕吐；头皮和五官等 • 3. 心理社会反应

34. 护理问题 • 1. 意识模糊/混乱 与脑损伤、颅内压增高有关 • 2. 清理呼吸道无效 与脑损伤后意识不清或气道内分泌物增多有关 • 3. 营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。 • 4. 有感染的危险 与脑脊液漏、开放性颅脑损伤有关 • 5. 有受伤的危险与脑损伤后意识不清、癫痫发作和肢体功能障碍有关。 • 6. PC：颅内出血、颅内压增高、脑疝、压疮、肌萎缩、颅内低压综合征及癫痫发作等。

35. 脑损伤护理措施 • （一）现场急救 • 首先抢救危及生命的伤情 • 保持呼吸道通畅，注意保暖（禁用吗啡止痛） • 防治休克 • 妥善处理伤口 • 及早预防感染和破伤风 • 做好护理记录 • （二）病情观察 • 见ICH

36. （三）一般护理 1. 体位 床头抬高15°～30° 2. 营养支持 禁食，肠外营养。 3. 降温 4. 躁动的护理 5. 保持呼吸道通畅 （四）减轻脑水肿，降低颅内压 见ICH

37. （五）预防感染及其他并发症 1. 预防颅内感染、肺部感染、泌尿系感染 2. 预防压疮、应激性溃疡、癫痫、脑性肺水肿、暴露性角膜炎、关节挛缩、肌萎缩等。 （六）手术前后的护理 做好紧急手术前准备及手术后护理

38. （七）健康指导 • 1. 告知病人保持乐观情绪、良好习惯对康复的重要性。 • 2. 帮助病人与家属拟定合理的功能锻炼计划，教给语言障碍语言训练及非语言沟通的方法。 • 4. 对有癫痫发作者，定期服用抗癫痫药物，不要单独外出、登高等。 • 5. 告知病人和家属随访的重要性。

39. 纸上得来终觉浅， 绝知此事须躬行。 谢谢大家！ 预祝大家取得优异成绩！