והיה אם הלך מנוע ....

1. והיה אם הלך מנוע .... תאונת מטוס "אצטק" 4X-CCN בתאריך 4.9.92 בקרבת שדה דב מאת אורי דיין - חוקר

2. תיאור האירוע • המטוס המריא משדה דב לאילת עם טייס ושלושה נוסעים. • לפני שהגיע לירושלים, דיווח הטייס על תקלה במנוע שמאל, ועל כוונתו לשוב לנחיתה בשדה דב. החזרה לנחיתה בוצעה בסיוע פיקוח בן-גוריון. • בקשר הראשון שיצר עם המגדל בשדה דב, הודיע הטייס שהוא מגיע מצומת גהה, עם מנוע מונץ. • הטייס ביצע הקפה שמאלית למסלול 21. בהיות המטוס בצלע הסופית, בגובה כ-100 רגל, גלגל המטוס לפתע בחריפות שמאלה, כשחרטומו כלפי מטה. • המטוס פגע בקרקע והתרסק. הטייס והנוסעים נספו.

3. השתלשלות האירועים • בהיות המטוס -10 מייל צפונית מערבית לנתב"ג, הורה לו פקח הTMA לטפס ולשמור גובה 7000, בנתיב לכיוון נקודת הדיווח "אסתר". • תוך כדי הטיסה ל"אסתר", הבחין הטייס בכשל מנוע שמאל והודיע לפקח ב"בן-גוריון" בזו הלשון: "אני מדווח על תקלה. סגרתי מנוע שמאל ואני חוזר לנחיתה בתל אביב" מה נלמד מהדיווח?

4. השתלשלות האירועים - המשך • הטייס הונחה על-ידי המגדל ב"בן-גוריון" לטוס בכיוון 310 ולהנמיך לגובה 5000. לאחר מכן דיווח המגדל לשדה דב, והודיע, שהמטוס חוזר איליו עם מנוע ימין בלבד ושצפויה נחיתה בעוד כשמונה דקות וחצי. • הפקח הצבאי בשדה דב הציע להנחית את המטוס בנתב"ג – בקשתו לא נענתה. מדוע ?!!

5. השתלשלות האירועים - המשך • הטייס חלף מעל נתב"ג והונחה לשמור כיוון 320 ולהנמיך ל 1500 עד שיזהה את צומת גהה. • בהמשך דיווח הטייס למגדל: "בא מצומת גהה עם מנוע שמאל מונץ – מבקש נחיתה בעדיפות". • לטייס ניתן מסלול 21, תוך הדגשה שהוא מס' 1 בנחיתה. • לשאלת הפקח מה מקור התקלה, השיב הטייס: "מנוע שמאל מונץ, עפה חופה (מעטה המנוע) והייתה נזילת שמן לא חזקה – אז סגרתי מנוע"

6. השתלשלות האירועים - המשך • בכניסה ל"פיינל" הוריד גלגלים וביקש מהמגדל לוודא שהם בחוץוהוסיף: לקראת ה"פיינל" אני אתחיל להוריד מדפים". שאלה: למה התכוון הטייס באומרו אתחיל ....,האם התכוון להורדה בשלבים ? הערה: באתר התאונה נמצא, שהמדפים הורדו מטה במלוא מהלכם. שבוע לפני התאונה, תרגל הטייס חרומים ובכל הפעמים ניגש לנחיתה עם 10 מעלות מדפים

7. השתלשלות האירועים - המשך • בעוד המגדל מאשר למטוס "ארקיע" להיכנס ל"עם הרוח" -1200, קרא פקח ההקפה למטוס עם התקלה – תשובה לא נתקבלה • עדות הפקח: "בשלבי הטיסה האחרונים, המטוס היה נמוך מדי ואטי מדי בהשוואה לאחרים" • הגובה שבו נצפה המטוס מגלגל ומוריד אף (כ-100 רגל), לא אפשר היחלצות • למעט פצוע אחד שהועבר לבית חולים (שם נפטר), קבע רופא חילוץ מחיל האוויר את מותם של שלושה באתר התאונה

8. מידע על הטייס • נושא רישיון מסחרי, צבר 704 שעות טיסה, מהן 100 שעות על מטוסים דו-מנועיים, כדלקמן: אצטק (מטוס התאונה) 37 שעות צסנה 337 44 שעות מטוסים אחרים 19 שעות שבוע לפני התאונה ביצע רענון על "אטצק" שכלל, תרגול אש במנוע וכן אובדן מנוע

9. החקירה הטכנית

10. החקירה הטכנית • כחודש לפני התאונה, עקב צריכת שמן גבוהה, במנוע שמאל, הוחלט לבצע TOP OVERHAUL • 15 שעות לאחר הביצוע, (עשרה ימים לתאונה), נרשמה תקלה בזו הלשון: "השתחררות אגזוז במנוע שמאל". התקלה נפתרה בדרך של השלמת אומים חסרים והידוק האומים הרופפים. מדוע השתחררו האומים ? על כך נעמוד בהמשך .....

11. החקירה הטכנית • חלפו 7 שעות מאז הידוק הברגים ועד לתאונה • באתר התאונה נמצא שצילינדר מס' 5 חסר במנוע שמאל. בבדיקה של שאר הצילינדרים נמצא, שכל אומי החיבור שלהם לגוף המנוע – רופפים מה גרם להתרופפות

12. מדוע עף הצילינדר

13. החקירה הטכנית • אומי ההידוק נלחצים כנגד פרסות, הנצבעות בצבע יסוד (אבץ כרומטי), בעובי מכסימלי מותר של חצי אלפית האינטש, שהנו השינוי הגיאומטרי (מתיחה) שנוצר בבורג לאחר הידוקו בפיתול שנקבע • כל כמות חריגה של צבע יסוד בפרסה, תגרום, על-פי ספר השיפוץ "לאובדן מומנט ההידוק של האומים ו/או לאובדן צילינדר" מבצע העבודה: "ביצעתי בעבר לפחות 10 T/O ואיני מכיר כל מגבלה הקשורה לצבע היסוד"

14. פרסות ההידוק

15. מתוך ספר האחזקה CAUTION

16. החקירה הטכנית • לאחר התאונה נבדק עובי שכבת צבע היסוד בכל פרסות הצילינדרים ונמצאה חריגה הגדולה פי 8 עד 26 מדרישת היצרן • עובי השכבה היה גדול כל כך, עד שניתן היה להבחין בעין בהתקלפות השכבה • מתוך האמור לעיל עולה, שהצילינדרים הודקו במומנט ההידוק שקבע היצרן, אולם כנגד צבע ... • השתחררות אומי האגזוז לא הדליקה נורה אדומה!

17. סימני קילוף בציפוי הפרסה

18. סימני קילוף בציפוי הפרסה

19. תפקוד הטייס • לאחר הופעת התקלה, לא פירט את מהותה, "אני מודיע על תקלה ...." ולא הכריז חירום כמתבקש! זה קורה שוב ושוב, מדוע ועד מתי?! • אובדן מנוע במטוס דו-מנועי זה חירום אמיתי, מן הטעם הזה, היה על הטייס לדרוש נחיתה בנתב"ג למרות שהרכב שלו חנה בשדה דוב ...

20. תפקוד הטייס • ביקש לבוא בהקפה שמאלית. נכון היה לבוא בהקפה ימנית (בכיוון המנוע החי), בהצטרפות רגילה ומסודרת ובכך יכול היה לאמוד את גובהו ומרחקו ביחס למסלול, כפי שהכיר וביצע בעבר • הוריד מלוא מדפים ב"פיינל", בניגוד למה שנלמד, כנראה בשל העובדה שבוצעה הורדה בחירום • תכנן ושפט (כנראה) לגעת בתחילת מסלול (לא הולך סביב !!) ועקב הורדת המדפים הכול השתבש • לא הצליח להשתלט על המטוס לאחר הוספת הכוח

21. מה למדנו ?

22. אבץ כרומטי - טראומטי

23. מה למדנו ? • הוראות האחזקה של היצרן, נכתבו בדם טייסים. ואם ציין היצרן אזהרה!!, מסתתר מאחוריה מאורע בטיחותי כל שהוא. הכלל אומר: "גם פין פציל יכול מטוס להציל" (נכון יותר – להפיל)

24. מה למדנו ? • מקום חניית המכונית, משפיע מאוד על מקום נחיתת המטוס. לפעמים אין מי שינהג במכונית בחזרה... • אין להסס מלהכריז חירום ולדרוש נחיתה בשדה מסוים – קרוב. אם תידרש תיתן על כך דין מאוחר יותר, אולי תצטדק, אבל לא יעשו לך צידוק-דין .... • בעת שאתה נקלע לחירום, הפעל את המטוס כפי שלמדת ! אל תמציא קיצורי דרך – הם מקצרים את החיים • איזהו חכם ! – הלמד מניסיונם של אחרים