CEREBROSPINAL FLUID EXAMINATION

2. CEREBROSPINAL FLUID EXAMINATION Dr.A.Meymandi

3. مایع مغزی نخاعی (CSF ) CSF در سال 1764 اولین بار توسطCotango شناخته شد. عملکرد این مایع که در اطراف مغز و نخاع جریان دارد، تأمین مواد غذایی، دفع مواد زائد و حفاظت از سیستم اعصاب مرکزی است. مایع مغزی نخاعی از شبکۀ کوروئید تولیدشده و مقدار تام آن در بالغینml 170-140 و درنوزادان10-60ml است. CSF یک نمونۀ اورژانس بوده و باید هرچه سریع تر آزمایش و نتایج آن گزارش شود.

4. كلياتمايع مغزي نخاعي (‍CSF) • روزانه حدود 500 سي سي توليد مي شود. • حجم كلي در بزرگسالان 150-90 سي سي است. • حجم كلي در نوزادان 60-10 سي سي است. • حدود 70 درصد آن از منشأ اولترا فيلتراسيون و ترشح شبكه کوروئيد است. • مابقي از پوشش اپانديمي بطن ها و فضاي ساب آراكنوئيد است. • جذب CSF بوسيله پرزهاي آراكنوئيد است.

5. وظايف ‍CSF • حمايت فيزيكي مغز • محافظت در برابر تغييرات ناگهاني فشار • عملكرد دفعي (مغز فاقد سيستم لنفاوي است). • تغذيه و حفظ هومئوستاز يوني CNS • انتقال مواد مترشحه از هيپوتالاموس (به ساير نقاط CNS)

8. Medicine School of Shandong University

9. Medicine School of Shandong University

10. علل خونريزي ساب آراكنوئيد: شايعترين علت بطور كلیضربه سر ميباشد. شايعترين علت خونريزي ساب اراكنوئيد خودبخودي پارگي انوريسم و مالفورماسيون شرياني وريدي است. .

11. اتيولوژي خونريزي تحت عنكبوتيه : آنژيوپاتي ها:انوريسم - مالفورماسيون شرياني وريدي - هيپرتانسيون -.آمبولي – آميلوئيد ... ترومبوز وريدي: در اثر حاملگي يا تروما و... بيماريهاي خوني:لوسمي – هوچكين و... بيمارياي آلرژيك: سندرم هنوخ و.. عفونتها:مننژيت – آنسفاليتهاو... مسموميتها:كوكائين- اپينفرين-آمفتامين... نئوپلاسمها:گليوم- مننژيوم-همانژيوبلاستوم.... تروما: ضربه سر-برق گرفتگي-رادياسيون... متفرقه

12. روشهای آزمایشگاهی تشخیص عوامل باکتریال ایجاد کننده مننژیت مننژيت • مننژیت (Meningitis) یا شامه‌آماس عفونت و التهاب پرده مننژ و مایع مغزی – نخاعی می‌باشد که دور مغز و نخاع را احاطه کرده‌اند. • بهترین نمونه برای پی بردن به این عفونت CSF یا مایع مغزی-نخاعی است.

13. Collection of CSF sample → Lumbar puncture (LP) • CSF Fluid usually collected from arachnoid space. A sterile needle is inserted between 3th and 4th lumbar vertebrae and the CSFis allowed to drip into a dry sterile container.

14. Medicine School of Shandong University

15. Medicine School of Shandong University

17. انديكاسيونها و آزمايش هاي توصيه شده • عفونت هاي مننژ (مهمترين دليل) • خونريزي زير عنكبوتيه • بدخيمي هاي CNS • بيماري هاي ميلين زدا

18. Classification of Meningitis 1. acute pyogenic (bacterial) meningitis. 2. acute aseptic (viral) meningitis. 3. acute focal suppurative infection (brain abscess,subdural and extradural empyema). 4. chronic bacterial infection (M.tuberculosis).

19. Bacterial Meningitis Facts • There are 1.2 million cases annually worldwide, approximately 135,000 deaths. • Bacterial meningitis is 1 of the top 10 infectious causes of death worldwide, according to the CDC. • Half of survivors suffer neurological damage, and/or other permanent side effects.

20. Symptoms of meningitis Adults and children Babies Neonates and the elderly often present atypically

21. جهت انجام آزمایش مایع مغزی نخاعی و خون مراحل زیر مورد توجه قرارمی گیرد: 1. ثبت اطلاعات 2. نمونه گیری 3. مراحل انجام آزمایش روی مایع مغزی نخاعی

23. نمونه گیری • جمع آوری نمونه های بالینی در جد اسازی و تعیین هویت عوامل میکروبی مولد مننژیت بسیار حائز اهمیت است . • توصیه می شود تاحد امکان قبل ازدرمان آنتی بیوتیکی از بیمار نمونه گیری شده تا از نابودی میکروارگانیزم جلوگیری شود. • البته باید توجه داشت هرگز به منظور جمع آوری نمونه درمان بیمار به تأخیر نیفتد . • مایع مغزی نخاعی و خون باید هرچه سریع تر به آزمایشگاه منتقل شده و تحت آزمایش قرارگیرند.

24. CSF روش جمع آوری • جمع آوری نمونۀ CSF روشی تهاجمی است و باید به دست افراد کارآزموده و در شرایط آسپتیک انجام شود . • درصورت احتمال وجود مننژیت در بیمار، CSF بهترین نمونۀ بالینی برای جداسازی و تعیین هویت عامل بیماری زا است . • جمع آوریCSF توسط پزشک به روش LP و کاملاً آسپتیک (عاری از هرگونه آلودگی میکروبی) و فقط برای تشخیص انجام می شود.

25. لازم است نمونه ها هرکدام به حداقل حجم تقریبی ml3-1 در سه لولۀ استریل درپیچ دارجمع آوری شود و برای انجام آزمایش های مربوط به آزمایشگاه ارسال شوند شامل: • لولۀ شمارۀ 1: مخصوص آزمایش های بیوشیمیایی • لولۀ شمارۀ 2: مخصوص آزمایش های میکروب شناسی • لولۀ شمارۀ 3: جهت بررسی سلولی

26. درصورتی که CSFارسالی به مقدار کمتر از 1 سی سی و فقط در یک لوله باشد، جهت جلوگیری از آلودگی نمونه، ابتدا آزمایش میکروب شناسی به عمل آید. سپس بقیۀ نمونه جهت آزمایشهای بیوشیمیایی و بررسی سلولی ارسال گردد. • لازم به ذکر است که حداکثر زمان گردش کاری یاد شده، نباید بیش از یک ساعت(در حرارت اتاق) باشد.

27. نکات ضروری 1. CSF در هر زمان به عنوان یک آزمایش اورژانس انجام آزمایش تلقی می شود. 2. از قراردادن نمونه در یخچال، حرارت زیاد و نور شدید اجتناب شود. 3. از به کار بردن پنبه، جهت بستن سر لوله ها اکیداً خودداری شود. 4. برای انتقال لوله ها از جالوله ای مناسب استفاده شود.

28. 5. درصورتی که امکان آزمایش فوری نمونه در آزمایشگاه میکروب شناسی وجود نداشته باشد، از محیط ترانس ایزولیت استفاده شود T-I)). 6. لازم است نمونه توسط پزشک یا پرستار به آزمایشگاه منتقل شود.

29. متغيرهاي پره آناليتيكال در جمع آوري نمونه • فشار باز شدن CSF (مربوط به كلينیسین مي باشد) • در حالت طبيعي 180-90 ميلي متر آب در بزرگسالان در حالت خوابيده • در افراد چاق به حدود 250 ميلي متر آب هم مي رسد. • 100-10 ميلي متر آب در شير خواران و خردسالان • فشار بيشتر از 250 ميلي متر آب مطرح كننده هيپرتانسيون داخل جمجمه به علل مختلف است.

30. متغيرهاي پره آناليتيكال در جمع آوري نمونه • به طور طبيعي تا 20 سي سي مايع مي توان گرفت. • ذكر تاريخچه باليني بر روي برگه درخواست الزامي است. • ذكر محل نمونه گيري به دليل تغييرات سيتولوژي و بيوشيميايي الزامي است. • قند سرم 4-2 ساعت قبل از Lp گرفته شود. • نمونه در سه لوله استريل جمع آوري شود. • لوله اول براي مطالعات بيوشيميايي و ايمونولوژي • لوله دوم براي مطالعات ميكروبيولوژي • لوله سوم براي شمارش و افتراق سلولي و سيتولوژي

31. آزمايش وضعيت ظاهري • CSF طبيعي شفاف، بدون رنگ و داراي ويسكوزيته مشابه آب است. • 200 >WBC و 400 >RBC در ميكروليتر سبب كدورت يا ابري شدن CSF مي شود. • 6000 >RBC در ميكروليتر سبب خوني شدن CSF مي شود. • 150 > پروتئين ميلي گرم در دسي ليتر هم كدورت مي دهد. • باكتري، قارچ، آميب ها، مواد حاجب راديوگرافي، آسپیراسیون چربي اپيدورال هم كدورت مي دهند.

32. آزمايش وضعيت ظاهري تشكيل لخته • پونكسيون تروماتيك • مننژيت چركي و سلي • انسداد كامل نخاعي (Froin’s syndrome)

33. آزمايش وضعيت ظاهريCSF چسبنده • آدنوكارسينوم توليد كننده موسين • مننژيت كريپتوكوكي • آسيب ناشي از سوزن به آنولوس فيبروزيس

34. XANTHOCHROMIA • Normal CSF like water • Pink,Yellow,Orange,Yellow-Orange,Yellow –green-Brown • In less than 1 hour begin to lyse • Decrease in PMN about 68% within first 2 hours • Detergent,delaying,bilirhachia,protein >150,carotenoid,merthiolate,melanin, rifampin • Trumatic tap

35. آزمايش وضعيت ظاهري گزانتوكروميا • گزاتنوکرومی و بیماری ها یا اختلالات مرتبط با آن

36. آزمايش وضعيت ظاهري گزانتوكروميا • ليز گلبولهاي قرمز به علت مواد ضد عفوني كننده لوله آزمايش (merthioilate) • تأخير بيش از يكساعت در سانتريفيوژ كردن ‍CSF خوني • مصرف ريفامپين

37. افتراق پونكسيون تروماتيك از خونريزي واقعي • شفافيت تدريجي لوله ها • شواهد اريتروفاگوسيتوز و ماكروفاژهاي حاوي هموسيدرين • LDH • D-dimer • وجود ذرات لخته در CSF (به نفع پونكسيون تروماتيك)

39. آزمايش ميكروسكوپي شمارش سلولي • بر روي CSF رقيق نشده انجام مي شود. • تعداد طبيعي لكوسيتها در CSF طبيعي 5-0 سلول در ميكروليتر و در نوزادان 30-0 سلول در ميكروليتر • CSF طبيعي RBC ندارد. • تعداد RBC ها تخمين مناسبي از تعداد صحيح WBC يا مقدار پروتئين تام در حضور کمسیون تروماتيك است. • به ازاء هر 700 عدد RBC 1 عدد WBC • به ازاء هر 10000 عدد RBC 8 ميلي گرم در دسي ليتر پروتئين

40. آزمايش ميكروسكوپي شمارش افتراقي • روش توصيه شده سيتوسانتريفيوژ است. • با اين روش از 0/5 سي سي مايع 50-30 سلول به دست مي آيد. • در CSF طبيعي بالغين نسبت لنفوسيت به منوسيت 70 به 30 است (در نوزادان برعكس) • با تعداد طبيعي لكوسيتها، حدود 7 درصد نوتروفيل ديده مي شود. • در نوزادان پرخطر بدون مننژيت نوتروفيل ها تا بيشتر از 60 درصد گزارش شده است. • در صورت تأخير، در دو ساعت اول بعد از نمونه گيري تعداد PMN تا 68 درصد كاهش دارد.

41. آزمايش ميكروسكوپي شمارش افتراقي بندرت ديده مي شوند • سلولهاي آپانديمي • سلولهاي شبكه كوروئيد • سلولهاي مغز استخوان • سلولهاي غضروفي • سلولهاي سنگفرشي • سلولهاي گانگليوني • ساير عناصر بافت نرم • سلولهاي شبه بلاست در نوزادان نابالغ از منشأ ماتريكس ژرمينال در پونكسيون تروماتيك

42. آزمايش ميكروسكوپي علل افزايش نوتروفيل ها علل افزایش نوتروفیل ها در CSF

43. آزمايش ميكروسكوپي • در 25 درصد از موارد مننژيت ويروسي نوتروفيلي (بيش از 60 درصد) وجود دارد كه طي دو تا سه روز به لنفوسيتوزتبدیل مي شود.

44. Viral meningitis Lymphocytic pleocytosiswith normal sugar Slight increase in protein 20-80mg/dl In 10-30% of cases low sugar eg mump and Hsv -2 Echovirus Remember that Fungal , Listereal ,TB meningitis give lymphocytosis and low sugar Sometimes in bacterial meningitis for first 48 hours there is lymphocytosis

45. آزمايش ميكروسكوپي افزايش لنفوسيتها علل افرایش لنفوسیت ها در CSF

46. آزمايش ميكروسكوپي • لنفوسيتوز (< 50 درصد) در مننژيت باكتريال حاد زماني كه تعداد گلبولهاي سفيد كمتر از 1000 در ميكروليتر باشد ناشايع نيست.

47. آزمايش ميكروسكوپي پلاسموسيتوز علل پلاسماسیتوز در CSF

48. آزمايش ميكروسكوپي ائوزنيوفيلي علل افزایش ائوزینوفيل ها در CSF

49. آزمايش ميكروسكوپي • در واكنشهاي التهابي 4-1 درصد ائوزينوفيل ديده مي شود. • معيار پيشنهادي براي مننژيت ائوزينوفيليك 10 درصد است. که علل آن می تواند تهاجم انگلي، cossidioidesimitisباشد

50. آزمايش ميكروسكوپي افزايش منوسيتها • قسمتي از يك واكنش التهابي مختلط است. • فاقد ويژگي مي باشد.